Paragastrische autonome blokkade om viscerale pijn na laparoscopische sleeve-gastrectomie te voorkomen (PG-ANB)

Inleiding Hoewel zelden besproken, is viscerale pijn (VP) de belangrijkste bron van pijn in de eerste 24 uur na laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG) en andere laparoscopische procedures (1). De somatische pijn veroorzaakt door chirurgisch trauma aan de buikwand na LSG wordt effectief behandeld met behulp van conventionele analgesie en transversus abdominis plane (TAP)-blokken (2-4). De viscerale, koliekachtige pijn die patiënten ervaren na LSG daarentegen, reageert niet goed op traditionele pijnbehandelingsregimes. Gedurende de afgelopen 15 jaar hebben we in onze instellingen veel pijnstillende strategieën gebruikt om deze belastende symptomen te beheersen in meer dan 2000 LSG-procedures. Ondanks deze inspanningen zijn er geen analgetische strategieën die bevredigend effectief zijn geweest (5,8,9).

Autonome zenuwblokkades zijn beschreven in de literatuur over pijnbestrijding. In het bijzonder zijn ganglia-blokkades in de coeliakie gemeld bij de behandeling van chronische pijn veroorzaakt door maligniteiten in de voordarm of pancreatitis (11,12). Bij deze patiënten is aangetoond dat neuraxiale blokkades veilige en effectieve methoden zijn voor chronische pijnbeheersing. Voor zover wij weten, is paragastrische autonome neurale blokkade (PG-ANB) echter niet uitgevoerd als onderdeel van perioperatieve multimodale pijnbeheersingsalgoritmen bij gastro-intestinale chirurgie. De twee voorgestelde belangrijkste werkingsmechanismen van deze autonome blokkade zijn een vermindering van de parasympathische invloed op de maag, die de verhoogde spiertonus omkeert en mechanosensitieve receptoren in de orgaanwand deactiveert, en blokkade van de afferente sympathische vezels die VP naar het ruggenmerg transporteren. koord (13).

In een pilot-observatiestudie met 35 patiënten zagen we verbetering in de ernst van VP in de epigastrische en retrosternale gebieden, evenals verbetering in de bijbehorende autonome symptomen na PG-ANB (14). Het effect was het meest uitgesproken tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode, maar hield aan tot ontslag. Pijnstillende vereisten en de aanwezigheid van misselijkheid en braken werden ook verminderd. De huidige studie werd uitgevoerd om deze voorlopige bevindingen verder te valideren door middel van een gerandomiseerde, dubbelblinde gecontroleerde studie.

Onderzoeksopzet Bij dit prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde klinische onderzoek waren patiënten betrokken die een laparoscopische sleeve-gastrectomie ondergingen in twee instellingen met een hoog volume. De patiënten werden gerandomiseerd naar laparoscopisch transversus abdominis vlak blok met of zonder PG-ANB.

Steekproefomvang Eerder gepubliceerde gegevens hebben aangetoond dat verschillen van 1 tot 2 punten op een 11-punts visuele analoge pijnschaal klinisch significant zijn (15-17). Op basis van deze eerdere onderzoeken kozen we een verschil van 1 punt als het minimale klinisch significante verschil voor de berekening van de steekproefomvang en gingen we uit van een standaarddeviatie van 2 punten. Met een p-waarde van 0,05 en een power van 0,80 schatten we dat er in totaal 128 patiënten in deze studie zouden moeten worden opgenomen. Om rekening te houden met mogelijk verlies voor follow-up, hebben we 150 patiënten in de studie opgenomen.

Randomisatie en blindering Randomisatie werd uitgevoerd met behulp van verzegelde enveloppen die waren voorbereid door de gegevensbeheerder en gestratificeerd per instelling in blokken van zes. De datamanager bewaarde de randomisatielijst met daarin de definitieve behandelopdrachten. Tijdens het onderzoek had alleen de databeheerder toegang tot de randomisatielijst. Deze verzegelde enveloppen werden in de patiëntendossiers geplaatst en konden pas worden geopend als de patiënt onder algehele narcose in de operatiekamer was. Op dat moment werd de chirurg op de hoogte van de uit te voeren procedure, maar nam hij niet deel aan het beoordelen van de patiënt of het verzamelen van gegevens. Zowel de patiënt als de onderzoeker die de patiënt beoordeelde, waren blind voor de toewijzingen van de behandelingsarm. De onderzoeker evalueerde de patiënten op vitale functies, pijnscores, autonome symptomen en pijnstillende vereisten en registreerde de informatie.

Gegevensverzameling De leeftijd, het geslacht, de body mass index, de huidige medicatie en de medische en chirurgische geschiedenis van de patiënten werden prospectief vastgelegd tijdens het preoperatieve kliniekbezoek tijdens de studie-inschrijving met geïnformeerde toestemming. Een analoog pijnschaalonderzoek werd uitgevoerd door een onderzoeker die blind was voor de patiëntengroepen 1 uur na de operatie (in de verkoeverkamer), 8 uur na de operatie en de volgende ochtend. De onderzoeker registreerde de behoefte aan analgetica; de aanwezigheid van misselijkheid, braken, kokhalzen, overmatige speekselvloed, hik; en vitale functies.

Statistische analyse Continue uitkomstvariabelen werden vergeleken met two-sample t-tests. Categorische en binaire uitkomstvariabelen werden vergeleken met behulp van chikwadraattoetsen. Door de patiënt gerapporteerde pijnscores werden verder vergeleken met behulp van lineaire regressie met de chirurg die opereerde en de locatie van de procedure als covariaten om het effect van de chirurg en de locatie op het primaire resultaat te beoordelen.

Postoperatief herstelprotocol Alle patiënten kregen protonpompremmers, conventionele anti-emetica en een geplande basislijn analgeticum zoals paracetamol (1 g intraveneus elke 6 uur) of dipyron (1 g intraveneus elke 6 uur). De eerstelijns reddingspijnstiller was een niet-steroïde anti-inflammatoir geneesmiddel zoals diclofenac (intraveneus elke 12 uur) samen met hyoscinebutylbromide (0,2 mg intraveneus elke 12 uur), en de tweedelijns reddingspijnstiller was tramadol (1 mg per ideaal lichaam). gewicht intraveneus om de 6 uur). Tramadol was het enige gebruikte opioïdderivaat. De middag na de operatie werd een ijslolly aangeboden en de volgende dag werd begonnen met heldere vloeistoffen. Patiënten werden de dag na de operatie om 12.00 uur uit het ziekenhuis ontslagen.