Blocage autonome paragastrique pour prévenir la douleur viscérale après une sleeve gastrectomie laparoscopique (PG-ANB)

Introduction Bien que rarement discutée, la douleur viscérale (PV) est la source la plus importante de douleur dans les 24 premières heures suivant la sleeve gastrectomie laparoscopique (LSG) et d'autres procédures laparoscopiques (1). La douleur somatique induite par un traumatisme chirurgical à la paroi abdominale après LSG est efficacement gérée en utilisant une analgésie conventionnelle et des blocs transversus abdominis plane (TAP) (2-4). En revanche, les douleurs viscérales et coliques ressenties par les patients après LSG ne répondent pas bien aux schémas thérapeutiques traditionnels de gestion de la douleur. Au cours des 15 dernières années dans nos établissements, nous avons utilisé de nombreuses stratégies analgésiques pour gérer ces symptômes pénibles dans plus de 2000 procédures LSG. Malgré ces efforts, aucune stratégie analgésique n'a été efficace de manière satisfaisante (5,8,9).

Les blocs nerveux autonomes ont été décrits dans la littérature sur la gestion de la douleur. Plus précisément, des blocs des ganglions coeliaques ont été rapportés dans la gestion de la douleur chronique causée par des tumeurs malignes de l'intestin antérieur ou une pancréatite (11,12). Chez ces patients, les blocs neuraxiaux se sont révélés être des méthodes sûres et efficaces de gestion de la douleur chronique. À notre connaissance, cependant, le blocage neural autonome paragastrique (PG-ANB) n'a pas été réalisé dans le cadre des algorithmes de gestion multimodale de la douleur périopératoire en chirurgie gastro-intestinale. Les deux principaux mécanismes d'action proposés de ce blocage autonome sont une réduction de l'influence parasympathique sur l'estomac, qui inverse son tonus musculaire accru et désactive les récepteurs mécanosensibles dans la paroi de l'organe, et le blocage des fibres sympathiques afférentes qui transportent la VP vers la colonne vertébrale. cordon (13).

Dans une étude observationnelle pilote impliquant 35 patients, nous avons observé une amélioration de la sévérité de la VP dans les régions épigastrique et rétrosternale ainsi qu'une amélioration des symptômes autonomes associés après PG-ANB (14). L'effet a été le plus prononcé pendant la période postopératoire immédiate, mais a persisté jusqu'à la sortie. Les besoins en analgésiques et la présence de nausées et de vomissements ont également été réduits. L'étude actuelle a été réalisée pour valider davantage ces résultats préliminaires par le biais d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle.

Conception de l'étude Cet essai clinique prospectif, à double insu et randomisé a impliqué des patients subissant une sleeve gastrectomie laparoscopique dans deux établissements à volume élevé. Les patients ont été randomisés pour recevoir un bloc plan laparoscopique transverse de l'abdomen avec ou sans PG-ANB.

Taille de l'échantillon Des données publiées antérieurement ont indiqué que des différences de 1 à 2 points sur une échelle visuelle analogique de la douleur en 11 points sont cliniquement significatives (15-17). Sur la base de ces études antérieures, nous avons choisi une différence de 1 point comme différence minimale cliniquement significative pour le calcul de la taille de l'échantillon et avons supposé un écart type de 2 points. Avec une valeur p de 0,05 et une puissance de 0,80, nous avons estimé qu'un total de 128 patients devraient être inclus dans cette étude. Pour tenir compte de toute perte de suivi potentielle, nous avons recruté 150 patients dans l'étude.

Randomisation et mise en aveugle La randomisation a été effectuée à l'aide d'enveloppes scellées préparées par le gestionnaire de données et stratifiées par établissement en blocs de six. Le gestionnaire de données a stocké la liste de randomisation contenant les affectations de traitement finales. Seul le gestionnaire de données avait accès à la liste de randomisation tout au long de l'étude. Ces enveloppes scellées étaient placées dans les dossiers des patients et ne pouvaient être ouvertes tant que le patient n'était pas dans la salle d'opération sous anesthésie générale. À ce moment-là, le chirurgien a pris connaissance de l'intervention à effectuer mais n'a pas participé à l'évaluation du patient ni à la collecte de données. Le patient et l'investigateur évaluant le patient ne connaissaient pas les affectations des bras de traitement. L'enquêteur a évalué les patients pour les signes vitaux, les scores de douleur, les symptômes autonomes et les besoins en analgésiques et a enregistré les informations.

Collecte des données L'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle, les médicaments actuels et les antécédents médicaux et chirurgicaux des patients ont été enregistrés de manière prospective lors de la visite préopératoire à la clinique lors de l'inscription à l'étude avec consentement éclairé. Une enquête sur l'échelle analogique de la douleur a été administrée par un chercheur en aveugle aux groupes de patients à 1 heure postopératoire (en salle de réveil), 8 heures postopératoires et le lendemain matin. L'investigateur a enregistré le besoin d'analgésiques ; la présence de nausées, vomissements, haut-le-cœur, salivation excessive, hoquet ; et signes vitaux.

Analyse statistique Les variables de résultats continus ont été comparées à des tests t à deux échantillons. Les variables de résultat catégorielles et binaires ont été comparées à l'aide de tests du chi carré. Les scores de douleur rapportés par les patients ont ensuite été comparés à l'aide d'une régression linéaire avec le chirurgien qui a opéré et l'emplacement de la procédure comme covariables pour évaluer l'effet du chirurgien et de l'emplacement sur le résultat principal.

Protocole de récupération postopératoire Tous les patients ont reçu des inhibiteurs de la pompe à protons, des antiémétiques conventionnels et un antalgique initial programmé tel que l'acétaminophène (1 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures) ou la dipyrone (1 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures). L'analgésique de secours de première intention était un anti-inflammatoire non stéroïdien tel que le diclofénac (en intraveineux toutes les 12 heures) associé au butylbromure d'hyoscine (0,2 mg en intraveineux toutes les 12 heures), et l'analgésique de secours de deuxième intention était le tramadol (1 mg par dose corporelle idéale poids par voie intraveineuse toutes les 6 heures). Le tramadol était le seul dérivé opioïde utilisé. Un popsicle a été offert l'après-midi après la chirurgie et des liquides clairs ont été commencés le lendemain. Les patients sont sortis de l'hôpital à midi le lendemain de l'intervention.