Парагастральная вегетативная блокада для предотвращения висцеральной боли после лапароскопической рукавной резекции желудка (PG-ANB)

Введение Хотя это редко обсуждается, висцеральная боль (ВБ) является наиболее значимым источником боли в первые 24 часа после лапароскопической рукавной гастрэктомии (ЛСГ) и других лапароскопических процедур (1). Соматическая боль, вызванная хирургической травмой брюшной стенки после LSG, эффективно устраняется с помощью традиционной анальгезии и блокады поперечной плоскости живота (TAP) (2-4). Напротив, висцеральная, коликообразная боль, которую пациенты испытывают после LSG, плохо поддается лечению традиционными схемами обезболивания. За последние 15 лет в наших учреждениях мы использовали множество стратегий обезболивания для лечения этих обременительных симптомов в более чем 2000 процедурах LSG. Несмотря на эти усилия, ни одна стратегия обезболивания не была удовлетворительно эффективной (5,8,9).

Блокады вегетативных нервов описаны в литературе по обезболиванию. В частности, сообщалось о блокаде чревного ганглия при лечении хронической боли, вызванной злокачественными новообразованиями передней кишки или панкреатитом (11,12). Было показано, что у этих пациентов нейроаксиальные блокады являются безопасным и эффективным методом лечения хронической боли. Однако, насколько нам известно, блокада парагастральной вегетативной нервной системы (PG-ANB) не выполнялась как часть алгоритмов периоперационного мультимодального обезболивания в хирургии желудочно-кишечного тракта. Двумя предполагаемыми основными механизмами действия этой вегетативной блокады являются снижение парасимпатического влияния на желудок, которое обращает вспять его повышенный мышечный тонус и деактивирует механочувствительные рецепторы в стенке органа, и блокада афферентных симпатических волокон, передающих ВП к спинному мозгу. шнур (13).

В пилотном обсервационном исследовании с участием 35 пациентов мы наблюдали уменьшение тяжести ВП в эпигастральной и загрудинной областях, а также улучшение сопутствующих вегетативных симптомов после PG-ANB (14). Эффект был наиболее выражен в ближайшем послеоперационном периоде, но сохранялся до выписки. Потребность в анальгетиках и наличие тошноты и рвоты также были снижены. Текущее исследование было проведено для дальнейшего подтверждения этих предварительных результатов с помощью рандомизированного двойного слепого контролируемого исследования.

Дизайн исследования В этом проспективном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании приняли участие пациенты, перенесшие лапароскопическую рукавную гастрэктомию в двух крупных учреждениях. Пациенты были рандомизированы для лапароскопической блокады поперечной плоскости живота с или без PG-ANB.

Размер выборки Ранее опубликованные данные показали, что различия в 1–2 балла по 11-балльной визуальной аналоговой шкале боли являются клинически значимыми (15–17). Основываясь на этих предыдущих исследованиях, мы выбрали разницу в 1 балл в качестве минимальной клинически значимой разницы для расчета размера выборки и приняли стандартное отклонение в 2 балла. При p-значении 0,05 и степени 0,80 мы подсчитали, что в это исследование необходимо включить 128 пациентов. Чтобы учесть любую потенциальную потерю для последующего наблюдения, мы включили в исследование 150 пациентов.

Рандомизация и ослепление Рандомизация проводилась с использованием запечатанных конвертов, подготовленных менеджером данных и разделенных по учреждениям на блоки по шесть штук. Менеджер данных сохранил список рандомизации, содержащий окончательные назначения лечения. Только администратор данных имел доступ к списку рандомизации на протяжении всего исследования. Эти запечатанные конверты были помещены в карты пациентов и не могли быть открыты, пока пациент не находился в операционной под общим наркозом. В этот момент хирург узнал о процедуре, которую необходимо выполнить, но не участвовал в оценке состояния пациента или сборе данных. И пациент, и исследователь, проводивший оценку состояния пациента, не знали о назначении групп лечения. Исследователь оценивал пациентов по жизненно важным показателям, шкале оценки боли, вегетативным симптомам и потребности в анальгетиках и записывал информацию.

Сбор данных Возраст, пол, индекс массы тела пациентов, текущие лекарства, медицинский и хирургический анамнез были проспективно зарегистрированы во время предоперационного визита в клинику во время включения в исследование с информированного согласия. Исследование по аналоговой шкале боли проводилось исследователем, который не знал группы пациентов, через 1 час после операции (в послеоперационной палате), через 8 часов после операции и на следующее утро. Следователь зафиксировал потребность в анальгетиках; наличие тошноты, рвоты, позывов на рвоту, повышенного слюноотделения, икоты; и жизненные признаки.

Статистический анализ Непрерывные переменные исхода сравнивались с двухвыборочными t-критериями. Категориальные и бинарные переменные исхода сравнивались с использованием критерия хи-квадрат. Оценки боли, сообщаемые пациентами, были дополнительно сопоставлены с использованием линейной регрессии с хирургом, который оперировал, и местом проведения процедуры в качестве ковариант для оценки влияния хирурга и места на первичный результат.

Послеоперационный протокол восстановления Все пациенты получали ингибиторы протонной помпы, обычные противорвотные средства и запланированный базовый анальгетик, такой как ацетаминофен (1 г внутривенно каждые 6 часов) или анальгетик (1 г внутривенно каждые 6 часов). Анальгетиком первой линии неотложной помощи был нестероидный противовоспалительный препарат, такой как диклофенак (внутривенно каждые 12 часов) вместе с гиосцина бутилбромидом (0,2 мг внутривенно каждые 12 часов), а анальгетиком неотложной помощи второй линии был трамадол (1 мг на идеальную массу тела). веса внутривенно каждые 6 часов). Трамадол был единственным используемым производным опиоида. На следующий день после операции предложили эскимо, а на следующий день начали пить прозрачные жидкости. Пациентов выписывали из стационара в полдень на следующий день после операции.