自己免疫疾患における自家養子 T 制御細胞移入。

自己免疫疾患は、自己抗原に対する耐性の崩壊によって引き起こされる慢性疾患です

; 1つの仮説は、中枢および末梢の寛容の失敗を含み、後者はTreg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T- Regulatory) 細胞数の減少またはそれらの機能の失敗に関連している(6)。

前臨床試験では、ヒト CD4+CD25+CD127-Treg 細胞は、移植片対宿主病 (GvHD) (7, 23)、自己免疫疾患 (13,22) および移植片拒絶の遅延 (19, 26) の予防に有効であることが示されています。 ）。

肯定的な結果は、2009 年に発表された養子移入された Treg 細胞の研究者による最初の臨床試験の結果と、ヒト疾患の治療に Treg 細胞を適用する理論的根拠を与えました (24)。

この研究は何を追加しますか? これは、研究所で利用可能なケア治療のベースラインに反応しない難治性自己免疫疾患患者の治療試験として、エジプトで養子 Treg 細胞移植に関する最初の介入研究です。 この Treg 細胞の分離は、エジプト人患者で行われましたが、記述的研究としてのみ行われました (後述)。

研究者は、費用がかかるため、研究資金を獲得するための成功のチャンスを与えるために、2 つの疾患を選択します。 研究者は、これらの 2 つの疾患 (難治性ループス腎炎と成人の 1 型糖尿病。国際的な出版物で最も一般的な試験であるため) を選択しました。

治験責任医師は、難治性ループス腎炎および成人1型糖尿病の難治性自己免疫疾患患者への自家養子Treg（CD4CD25FoxP3 CD127低調節）細胞移植の安全性と有効性を評価します。

2.研究の質問/目的/目的 研究者は、難治性ループス腎炎のSLE患者および成人1型糖尿病の患者への自己養子Treg（CD4 CD25FoxP3 CD127low 調節性）細胞移植の安全性と有効性を評価します。

有害事象のモニタリング計画は、CTCAE(5) を使用した全身および局所の有害事象をチェックするプロトコルに記載されています。患者の訪問);バイタルサインのモニタリング、身体検査、検査評価。 発生する可能性のあるAEについては、正確な文書化と適切な管理が行われます（示されているように、外来および入院ユニットで）。

1. 白血球数（WBC）、分画、赤血球数（RBC）、血小板数（PLT）、ヘモグロビン（Hb）、ヘマトクリット（Hct）。

2. 肝機能、腎機能検査、電解質測定。

   養子 Treg 細胞移入の有効性:

   • 臨床評価：ベースラインデータと比較するための疾患活動性スコア（臨床的および検査的）の評価による完全な病歴聴取および徹底的な臨床検査。

   • 自己免疫疾患のタイプに応じた臨床検査：

     1. 病気の悪化を検出するための臨床検査、
     2. CD4CD25FoxP3,CD127末梢血サンプル中の細胞数が少ない、
     3. 血清サイトカイン検出 (INF-gama、TNF-α、IL1、IL2、TGF-β、IL-10、IL-17)

   • 自己免疫疾患の種類に応じて、必要に応じて放射線評価：

     1. 超音波
     2. CTスキャン
   • 研究者は、投与の 3 か月後、6 か月後、および 1 年後に T reg 細胞注入の有効性を検出します。
3. 方法論:

研究の種類: 非無作為化非盲検第 1 相パイロット研究 研究設定: 責任の表 (表 1): 以下を参照 研究期間: 2 年間。

調査対象母集団：

• 難治性ル​​ープス腎炎の10人の全身性エリテマトーデス（SLE）患者：包含および除外基準
• 10 人の 1 型糖尿病患者: 包含および除外基準

サンプリング方法:

事前に設定された包含および除外基準に従う目的のあるサンプル。

サンプルサイズ：

研究者は、パイロット研究として各自己免疫疾患に 10 人の患者を含めます。

研究手順:

• 初診: リウマチ科チームと内分泌科チームは、ASU 病院の内科部門から上記の基準に従って患者を選択します。 完全な実験室および免疫学的調査は、ASU病院の中央検査室で行われます。 ASU 病院の外来診療所の看護師は、すべての症例から血液サンプルを採取します。 患者は、ASU病院の放射線診断部門で必要なすべての画像診断法を行います。 リウマチ学チームと内分泌学チームは、研究に含まれるすべての患者から書面による同意を取得します。
• 2回目：1回目から1週間後。 内科に来院します。 すべての患者は、疾患の重症度または活動性を検出するために、必要に応じて臨床的、実験室的、および放射線学的に評価されます。 患者は医学研究センターに行き、無菌条件下で末梢血を採取して Treg 細胞を分離します。 研究センターから各診療科までの距離は約200mです。病院の送迎車は、50m歩いた後、患者（ゴルフカー）を150m移動します。
• 3回目の訪問：（2回目の訪問後、6週間後）：患者は、Treg細胞注入の投与のために、アレルギーおよび免疫学チームの監督の下、入院のための医学研究センターに来ます。 アレルギーおよび免疫学チームは、注入後 24 時間患者を追跡します。
• 有害事象の検出は毎月チェックされます。 有害事象を記録するために、患者とリウマチ学、内分泌学、および臨床免疫学の両方のチーム間のモバイル連絡が維持されます。
• 4 回目の訪問: (3 回目の訪問の 3 か月後): 医療チームは、T reg 注入の 3 か月後、ASU 中央検査室および ASU 放射線科で完全な検査、免疫学的および放射線学的フォローアップを行います。 疾患の活動性および重症度の臨床スコアリングおよび検出が記録される。
• 注入の6ヶ月後の5回目の訪問。 訪問4と同じことが行われます。
• 有害事象の検出のための1年後の最終訪問。
• 倫理委員会は、免疫学のリウマチ学および内分泌学のチームによって記録された、t reg 細胞注入を受けた各患者の最後の 6 つのステップに関するすべての臨床および検査データを含む完全なレポートによって通知されます。 図 2 に手順とフォローアップのスキームを示します。

すべての患者は、以下の対象となります。

初回訪問時

• 自己免疫疾患の種類に応じた重症度および臨床疾患活動性スコアリングの評価を含む、完全な病歴聴取および臨床検査。
• 治療前の検査 WBCS数、総リンパ球数、赤血球数（RBC）、血小板数（PLT）、ヘモグロビン（Hb）およびヘマトクリット（Hct）によるCBC
• 肝機能、腎機能検査、電解質（Na、K、Ca）評価。
• 肝機能検査：血清アルブミン、PTおよびINR.ビリルビン 合計および直接。AST、ALT、アルカリホスファターゼ、血清アルブミン。
• 腎機能検査（血清クレアチニン、BUN）および電解質（血清Na、KおよびCa）
• ESRおよびCRP。
• フローサイトメトリーによる介入前、介入の 3 か月後、および 6 か月後の CD4+CD25+FoxP3+CD127- 細胞数の評価。
• すべての患者の血清学的検査: INF-γ、TNF-α、IL-17、IL-2、IL-10、および TGF-β。 すべてのサイトカインは、養子 T reg 輸血の前、輸血の 3 か月後、および 6 か月後に ELISA テストによって行われます。
• 自己免疫疾患の種類および必要に応じた放射線検査。
• 自己免疫疾患に応じた臨床検査：

SLE 患者:

• 空腹時および食後 2 時間の血糖値、全血球計算 (CBC)、完全な尿分析、
• 24 時間尿中のタンパク質の測定 (g/24 h)。
• 抗核抗体（ANA）の力価とパターンおよび抗二本鎖DNA抗体（抗dsDNA測定は免疫蛍光法で行われ、1/40以上の力価が陽性とみなされます）
• 血清補体レベル (C3 および C4)。

T1D 患者:

• 空腹時Cペプチドレベル、
• 空腹時血糖、HbA1c、
• T1D自己抗体[グルタミン酸デカルボキシラーゼ自己抗体（抗GAD65）、インスリン自己抗体（IAA）、インスリン抗原2抗体（IA2）または亜鉛輸送体8自己抗体（抗ZnT8）]レベルが測定されます。

採血について：採血の頻度と量については、次のように計画しています。

周波数：

• 介入の 3 か月後および 6 か月後の CBC、KFT、LFT、電解質のベースライン。
• 注入前、3ヶ月後、6ヶ月後のTreg数の検出
• グレード2以上の有害事象の場合。

B- 量:

• ベースラインの評価と準備用: 6 ml (2ml * 3 チューブ)。 T reg 注入の 3 か月後と 6 か月後の同じ量。
• T reg カウントの検出: 血液学および化学用の 4 ml (2ml* 2 チューブ)。
• T reg 細胞の分離 培養および増殖用: ( 400ml )
• 有害事象の場合：臨床的に示されているように、2mlから4ml。 制御性 T 細胞 (Treg) の同定とカウント(10) フローサイトメトリーを使用したヒト Treg の同定とカウントは、陽性および陰性の両方の細胞マーカーに基づきます。ヒト Treg は (CD4+、CD25+、CD127-、Foxp3+) です。

拡大されたTregの凍結保存:

細胞産物の数回の注入を可能にするために、Treg 凍結保存の可能性が使用されます。 Treg の凍結保存により、投与が柔軟になり、クリニカルパスを支援し、必要なすべての放出アッセイの完了が容易になります。 ( 10 ) T reg 細胞の投与と有害事象のフォローアップ 血液化学および血液学の結果がレビューされ、細胞の注入前に最近の病気または発熱の履歴が取得されます。 患者は、パラセタモールとジフェンヒドラミンの前投薬を受けます。 ポリ t reg は、10 ～ 30 分にわたって末梢静脈ラインを介して注入されます。

注入の前後にバイタル サインを測定し、その後少なくとも 1 時間は 15 分ごと、最初の 4 時間は 1 時間ごと、20 時間は 4 時間ごとに測定します。 臨床研究ユニットから退院する前に、翌日、化学および血球分画を含む完全な血球計算が繰り返されます。 患者は、注入後4日目にフォローアップ評価のために見られ、その後毎週4週間、次に13週間後、そして26週間後に観察されます。 有害事象の電話モニタリングは、注入後 1 年継続し、その後、最終的にクリニックを受診します。

生体外で増殖させた T reg の投与量は、すべての患者で同じです。 これは、5x10^6-1x10^8 細胞 IV 注入 IV 注入の増加用量で投与されます。 これは、以前の国際的な治療コホートで安全性を達成するための最小用量です (14)。

倫理的配慮

1. リスクとリスクの最小化:

   • 超音波医用画像検査の潜在的なリスク: 超音波医用画像検査は、リスクを示さず、副作用につながらない患者を迅速かつ安全に評価する方法です。 患者様の元の状態に変化はありませんが、まれに痛みやあざなどの問題が生じることがあります。
   • 静脈穿刺の合併症：血腫形成、神経損傷、痛み、血液濃縮、血管外遊出、医原性貧血、動脈穿刺、点状出血、感染症、失神および失神、過度の出血、浮腫および血栓。 これらのリスクを最小限に抑えるために、有資格の看護師が無菌状態で服用します。

   • 感染のリスク: T reg 細胞の分離と拡大は、厳密な滅菌環境下で行われます。 拡大および品質管理中は頻繁な無菌技術に従い、養子 T 細胞移入の前に放出アッセイを行います。

     ● 患者から 400 cc の血液を採取した場合の副作用: 献血の場合と同様に、まれに、静脈から針を抜いたときに局所的な外傷性血腫が発生するなどの副作用があります。 局所的な圧力を保持し、その領域に氷または冷湿布を適用すると、血腫の発生または進行を防ぐのに役立ちます. これらの血腫は通常小さく、大きな問題を引き起こすことはありません。 めまい、発汗、失神の発症も発生する可能性があり、患者に数分間リクライニングした姿勢で座るように要求し、可能であればゆっくりと直立姿勢に移動し、それらが与えられる場所に移動することで回避できます。食べたり飲んだりするもの。 採血後数時間は、水分摂取量の増加が推奨されます。 -Treg分離のために血液を採取する前に、患者のHbレベルが11g / dl以上でなければなりません。 研究者は、臨床的に指示された場合に投与するために、採血の前にパックされた RBC を準備します。

   • 感染・炎症のリスク：Treg細胞の分離・増殖は、厳重な滅菌環境下で行います。 拡大および品質管理中に頻繁な無菌技術が行われ、養子 T 細胞移植の前に放出アッセイが行われます。承認された放出基準には、表現型 > 60%、生存率 : > 70%、無菌性および陰性マイコプラズマが含まれます。

2. 中止基準（試験および登録終了） 個々の被験者の安全中止規則

   以下のいずれかを経験した被験者の治療は中止されます。

   • -任意のSAE、または臨床的に重要なグレード4のAEまたは個々の被験者の確認されたグレード4の検査異常であり、治験責任医師がT reg注入との関連性の合理的な可能性があると見なした。 重度の頭痛などの主要な臓器機能障害を反映していない主観的な臨床症状は、研究者の判断で治療の中止を正当化する場合としない場合があります。
   • 被験者は、いつでも自発的に治療を中止したり、研究から撤退したりできます。
   • また、治験責任医師が、治験の継続が被験者に重大な安全上のリスクをもたらすと判断した場合、いつでも治験から除外することができます。
   • プロトコル要件の持続的な不遵守 研究治療を時期尚早に中止した被験者は、主要な研究結果データの継続的なフォローアップのために、記載されているのと同じプロトコルスケジュールと評価を維持するよう奨励されるべきです。

   研究中止規則

   この臨床試験は、次のいずれかの理由で一時停止されます。

   • 治験責任医師が、死因が研究介入に関連する合理的な可能性があると判断した被験者の死亡。
   • 登録された被験者の20％以上が、臨床的に重大なグレード3/4のAEを経験するか、研究者が研究介入との関連性の合理的な可能性があると見なしたグレード3/4の検査異常を確認しました。
   • 研究者は、研究に含まれる各患者のすべての詳細を倫理委員会に通知します。 倫理委員会が委員会の規則に従って中止するよう通知したら、研究を中止します。

3. 利点：

   患者にとっての直接的なメリット:

   • 注入された制御性 T 細胞による患者の自己免疫疾患の直接的な寛解。 疾患の重症度と活動スコアを検出し、調査を追跡することで確認されます。
   • 養子 T 細胞移入は、難治性の自己免疫疾患患者を制御する機会を与えます。

   間接的な利益

   • 養子 T reg 細胞移入は、免疫抑制薬による免疫系の全体的な抑制なしに、自己免疫疾患の制御を可能にします。
   • Treg トランスファーは、自己免疫疾患の制御に役立ち、患者を慢性進行性罹患率および死亡率から保護します。
   • 他の治療オプションと比較して高価ではないため、手頃な価格を実現できます。
   • 養子 Treg 細胞は自己由来であり、有害事象に対する感受性が低い (安全性を達成する)。
   • 従来の利用可能な治療に難治性であり、国際的なガイドラインに記載されている他の利用できない治療オプションに到達できなかった進行した自己免疫疾患の患者にとって大きな希望です. このような進行した段階では、養子 T 細胞は患者の生活の質、忍容性、コンプライアンスをさらに改善することができます。
   • この研究の肯定的な結果は、エジプト国民の福祉に大きく貢献しています
   • 手頃な価格の治療で進行した自己免疫疾患患者の大部分を支援することで、エジプト政府の財政的負担を軽減できます。
   • 自己免疫患者にこのような革新的な治療法を提供することで、世界中の大学の中でその国の大学のランクが上がります
   • この分野で大きな一歩を踏み出すことで、疾患診断の基準を完了する前に自己免疫疾患を予防するために養子 T 細胞移入を使用するステーションに私たちを駆り立て、さらには中枢性寛容を保存してこれらの疾患の発生を予防する可能性さえあります。 これは、自己免疫疾患の分野における大きな一歩と考えられます。
4. プライバシーと守秘義務 調査員は完全な秘密保持を行い、主任調査員以外の誰も患者の医療情報を読む権利はありません。 研究が完了した後、患者の研究結果と、患者の健康状態に関する詳細情報が通知されます。個人の機密性は、研究から得られたすべての公開および書面によるデータで維持されます。

5. 参加の代替案:

   患者は、いつでも研究を拒否または中止する権利を有します。 この研究への参加を拒否した場合、患者はフォローアップされ、計画どおりに治療を受けます。 患者は、患者の医療を十分にまたは失うことなく、いつでも研究への参加を中止することができます。

6. 同意手順:

リウマチおよび内分泌研究者 (ASU) の病院は、書面による同意を取得します。 同意は、最初の訪問中に、言及された治験責任医師によって患者に行われます。 識字率の高い個人は同意書を読んだ後、言及された調査員による説明を受けますが、非識字者は同意書を読んで説明を受けます。