Autolog adoptiv T Regulatorisk celleoverførsel ved autoimmune sygdomme.

Autoimmune lidelser er kroniske sygdomme forårsaget af nedbrydning af tolerance over for selvantigener

; en hypotese involverer svigt i central og perifer tolerance, hvor sidstnævnte er forbundet med reduceret antal af Treg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-Regulatory) celler eller svigt i deres funktion (6).

I prækliniske undersøgelser har humane CD4+CD25+CD127-Treg-celler vist sig at være effektive til at forebygge graft vs. host sygdom (GvHD) (7, 23), autoimmune sygdomme (13,22) og forsinke graftafstødning (19, 26) ).

De positive resultater gav begrundelsen for at anvende Treg-celler til behandling af humane sygdomme og resultater fra de første kliniske forsøg med adoptivt overførte Treg-celle-forskere offentliggjort i 2009 (24).

Hvad tilføjer denne undersøgelse? Dette er den første interventionelle undersøgelse af adoptiv Treg-celleoverførsel i Egypten som et terapeutisk forsøg for patienter med refraktære autoimmune sygdomme, som ikke reagerer på den grundlæggende behandling, der er tilgængelig i instituttet. Adskillelse af disse Treg-celler blev udført hos egyptiske patienter, men kun som en beskrivende undersøgelse (som nævnt nedenfor).

forskere vælger to sygdomme for at give en chance for succes for at få midler til vores forskning, da omkostningerne er dyre. Forskere valgte disse to sygdomme (ildfast lupus nefritis og type 1-diabetes hos voksne, da de er de mest almindelige forsøg i international publikation).

Forskere vil evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​autolog adoptiv Treg(CD4CD25FoxP3 CD127 lavregulerende) celleoverførsel til patienter med refraktære autoimmune sygdomme: Refraktær lupus nefritis og voksne type1 diabetes mellitus.

2. UNDERSØGELSESSPØRGSMÅL/MÅL/MÅL Efterforskerne vil evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​autolog adoptiv Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low regulatorisk) celleoverførsel til SLE-patienter med refraktær lupus nefritis og patienter med type 1-diabetes mellitus hos voksne.

Monitoreringsplan for AE er dokumenteret i protokollen, der kontrollerer for systemiske og lokale uønskede hændelser ved hjælp af CTCAE(5). Sikkerhedsvurderinger vil bestå af kontinuerlig overvågning og rapportering af uønskede hændelser (AE'er) (med månedlige besøg eller som klinisk indikeret ved mobilkontakt eller udefra). patientbesøg); overvågning af vitale tegn, fysiske undersøgelser og laboratorievurderinger. Præcis dokumentation og korrekt håndtering vil blive udført for enhver AE, der måtte opstå (i de ambulante og indlagte enheder som angivet). Patienter vil blive tilset månedligt for påvisning af enhver uønsket hændelse eller som klinisk vurderet af Mobil-kontakt. Følgende vil blive vurderet:

1. Hvide blodlegemer (WBC) med differentialtælling, røde blodlegemer (RBC), blodpladetal (PLT), hæmoglobin (Hb) og hæmatokrit (Hct).

2. Leverfunktioner, nyrefunktionstest og elektrolytmåling.

   Effektiviteten af ​​adoptiv Treg-celleoverførsel:

   • Klinisk evaluering: Fuld historieoptagelse og grundig klinisk undersøgelse med vurdering af sygdomsaktivitetsscore (klinisk og laboratoriemæssigt) for at sammenligne med baseline-data.

   • Laboratorietest i henhold til typen autoimmun sygdom:

     1. Laboratorieundersøgelser til påvisning af sygdomsforværring,
     2. CD4CD25FoxP3, CD127lavt celletal i perifer blodprøve,
     3. Serumcytokinpåvisning (INF-gama,TNF-alfa,IL1,IL2,TGF-beta,IL-10,IL-17)

   • Radiologisk vurdering, hvis det er nødvendigt i henhold til typen af ​​autoimmun sygdom:

     1. Ultralyd
     2. CT-scanning
   • Forskere vil opdage effektiviteten af ​​T reg-celler infusion efter 3 måneder, efter 6 måneder og efter et års administration.
3. METODOLOGI:

Undersøgelsestype: Ikke-randomiseret åbent label fase 1-pilotundersøgelse Studieopstilling: Ansvarsoversigt (tabel 1): se nedenfor Undersøgelsens varighed: To år.

Undersøgelsespopulation:

• Ti systemisk lupus erythematosus (SLE) patienter med refraktær lupus nefritis: inklusions- og eksklusionskriterier
• Ti type 1-diabetespatienter: inklusions- og eksklusionskriterier

Prøveudtagningsmetode:

Formålsmæssige prøver efter forudindstillede inklusions- og eksklusionskriterier.

Prøvestørrelse:

Forskere vil inkludere ti patienter i hver autoimmun sygdom som et pilotstudie.

Undersøgelsesprocedurer:

• Første besøg: Reumatologisk team og endokrinologisk team vil udvælge patienter i henhold til ovennævnte kriterier fra internmedicinsk afdeling på ASU Hospitaler. Fuldstændige laboratorie- og immunologiske undersøgelser vil blive udført i ASU Hospitals centrale laboratorier. Sygeplejersker i medicinsk udepatients klinik på ASU Hospitaler vil trække blodprøverne fra alle tilfælde. Patienterne vil udføre alle nødvendige billedbehandlingsmodaliteter i radiodiagnoseafdelingen, ASU Hospital. Reumatologisk team og endokrinologisk team vil tage et skriftligt samtykke fra alle patienter inkluderet i undersøgelsen.
• Andet besøg: Efter det første besøg med en uge. Patienten kommer til internmedicinsk afdeling. Alle patienter vil blive evalueret klinisk, laboratoriemæssigt og radiologisk som indiceret for påvisning af sygdommens sværhedsgrad eller aktivitet. Patienten vil gå til det medicinske forskningscenter for perifer blodprøvetagning under sterile forhold til adskillelse af Treg-celler. Afstanden mellem forskningscentret og medicinske afdelinger er omkring 200 m. Hospitalsoverførselsbilen vil overføre patient (golfbil) i 150 m efter at have gået i 50 m.
• Tredje besøg: (efter det andet besøg med seks uger): patienten vil komme til det medicinske forskningscenter for indlæggelse under tilsyn af Allergi- og immunologiteamet for administration af T reg-celle-infusion. Allergi- og immunologiteamet vil følge patienten op i 24 timer efter infusion.
• Påvisning af uønskede hændelser vil blive kontrolleret månedligt. Mobil kontakt mellem patient og både reumatologiske, endokrinologiske og kliniske immunologiske teams vil blive holdt til registrering af enhver uønsket hændelse.
• Fjerde besøg: (efter tre måneders tredje besøg): Det medicinske team vil udføre fuld laboratorie-, immunologisk og radiologisk opfølgning i ASU's centrale laboratorium og ASU-radiologiafdelingen efter tre måneders T reg-infusion. Klinisk scoring og påvisning af aktivitet og sværhedsgrad af sygdommen vil blive registreret.
• Femte besøg efter seks måneders infusion. Det samme vil blive gjort som besøg 4.
• Sidste besøg efter et år for påvisning af enhver uønsket hændelse.
• Den etiske komité vil blive informeret af en fuldstændig rapport, der inkluderer alle kliniske data og laboratoriedata om de sidste seks trin for hver patient, der modtog t reg-celleinfusionen, som registreret af immunologiske reumatologiske og endokrinologiske teams. Figur 2 viser skema for procedurer og opfølgning.

Alle patienter vil blive udsat for følgende:

I det første besøg

• Fuld historieoptagelse og klinisk undersøgelse inklusive vurdering af sværhedsgraden og den kliniske sygdomsaktivitetsscore i henhold til typen af ​​autoimmun sygdom.
• Forbehandlingsundersøgelser CBC med differentielt WBCS-tal, totale lymfocytter, røde blodlegemer (RBC), blodpladetal (PLT), hæmoglobin (Hb) og hæmatokrit (Hct)
• leverfunktioner, nyrefunktionstests og elektrolytter (Na, K og Ca) evaluering.
• Leverfunktionstest: serumalbumin, PT og INR.bilirubin total og direkte .AST ,ALT, alkalisk phosphatase ,serumalbumin.
• Nyrefunktionstest (serum kreatinin, BUN) og elektrolytter (serum Na, K og, Ca)
• ESR og CRP.
• Evaluering af CD4+CD25+FoxP3+CD127- celletal før intervention, efter tre måneder og efter 6 måneders intervention ved flowcytometer.
• Serologiske tests for alle patienter: INF-gamma, TNF-alpha, IL-17, IL-2, IL-10 og TGF-beta. Alle cytokiner vil blive udført ved ELISA-test før adoptiv T reg transfusion, efter 3 måneder og efter 6 måneders transfusion.
• Radiologiske undersøgelser i henhold til typen af ​​autoimmun sygdom og hvis indiceret.
• Laboratorieprøver i henhold til autoimmun sygdom:

SLE patienter:

• Fastende og 2-timers postprandial blodsukker, fuldstændig blodtælling (CBC), komplet urinanalyse,
• Måling af proteiner i 24 timers urin (g/24 timer).
• Antinukleære antistoffer (ANA) titer og mønster og anti-dobbeltstrengede DNA-antistoffer (anti-dsDNA-måling vil blive udført ved immunfluorescensteknik, hvor titer på 1/40 eller mere anses for positiv)
• Serumkomplementniveau (C3 og C4).

T1D patienter:

• Fastende C-peptidniveauer,
• fastende glukose, HbA1c og
• T1D autoantistof [glutaminsyre decarboxylase autoantistof (anti-GAD65), insulin autoantistof (IAA), insulin antigen 2 antistof (IA2) eller zink transporter 8 autoantistof (anti-ZnT8)] vil blive målt.

Med hensyn til blodprøver: vores plan med hensyn til hyppighed og mængde af blodprøver som følger:

A- Frekvens:

• Basislinje for CBC, KFT, LFT, elektrolytter, efter 3 måneder og efter 6 måneders intervention.
• Påvisning af T reg-tal før infusion, efter tre måneder og efter 6 måneder
• I tilfælde af grad 2 eller flere bivirkninger.

B- Beløb:

• Til baseline evaluering og forberedelse: 6 ml (2ml * 3 rør). Samme mængde efter 3 måneder og efter seks måneders T reg infusion.
• Påvisning af T reg-tal: 4 ml (2ml* 2 rør) til hæmatologi og kemi.
• Adskillelse af T reg-celler Til dyrkning og ekspansion: (400ml)
• I tilfælde af uønskede hændelser: som klinisk indiceret, fra 2 ml til 4 ml. Regulatoriske T-celler (Tregs) identifikation og tælling(10) Identifikation og tælling, ved hjælp af flowcytometri, for humane Tregs vil være baseret på både positive og negative cellemarkører, humane Tregs er (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Kryokonservering af udvidede tregs:

For at tillade infusion af celleproduktet flere gange, vil muligheden for Treg-kryokonservering blive brugt. Kryokonservering af Tregs muliggør fleksibilitet i administrationen for at hjælpe med kliniske veje og letter færdiggørelsen af ​​alle nødvendige frigivelsesassays. ( 10 ) Administration af T reg-celler og opfølgning af uønskede hændelser Resultater af blodkemi og hæmatologi vil blive gennemgået, og der vil blive indhentet en anamnese med enhver nylig sygdom eller feber før infusion af cellerne. Patienterne vil modtage præmedicinering med paracetamol og diphenhydramin. Poly t regs vil blive infunderet via en perifer intravenøs linje over 10 til 30 min.

Vitale tegn tages før og efter infusion, derefter hvert 15. minut i mindst 1 time, derefter hver time i de første 4 timer og hver 4. time i 20 timer. Kemi og fuldstændig blodtælling med differentiel blodtælling vil blive gentaget næste dag før udskrivelse fra den kliniske forskningsenhed. Patienterne vil blive tilset til opfølgende vurderinger på dag 4 efter infusion, derefter ugentligt i 4 uger, derefter efter 13 uger og derefter efter 26 uger. Telefonovervågning for uønskede hændelser vil fortsætte et år efter infusion efterfulgt af et sidste klinikbesøg.

Dosis af ex-vivo ekspanderet T reg vil være den samme for alle patienter. Det vil blive administreret i stigende doser på 5x10^6-1x10^8 celler IV infusion IV infusion. Det er minimumsdosis i tidligere internationale terapeutiske kohorter for at opnå sikkerhed (14).

ETISKE OVERVEJELSER

1. RISICI OG MINIMERING AF RISICI:

   • Mulige risici ved medicinsk ultralydsbilleddannelse: Medicinsk ultralydsbilleddannelse er en hurtig og sikker måde at evaluere patienter på, som ikke repræsenterer nogen risiko og ikke fører til bivirkninger. De fører ikke til nogen ændring i patientens oprindelige tilstand, men der kan være sjældne problemer såsom: smerter eller blå mærker.
   • Komplikationer ved venepunktur: hæmatomdannelse, nerveskade, smerte, hæmokoncentration, ekstravasation, iatrogen anæmi, arteriel punktur, petekkier, infektion, synkope og besvimelse, overdreven blødning, ødem og trombe. For at minimere disse risici vil det blive taget under aseptiske forhold af kvalificerede sygeplejersker.

   • Risiko for infektion: T reg celle isolering og ekspansion vil blive udført under strengt steriliseret miljø. Hyppige sterilitetsteknikker vil blive fulgt under ekspansion og kvalitetskontrol, og frigivelsesassays vil blive udført før adoptiv T-celleoverførsel.

     ● Bivirkninger ved at tage 400 cc blod fra patienter: som ved bloddonation, som er sjældne og omfatter udvikling af et lokalt traumatisk hæmatom, når nålen fjernes fra venen. Fastholdelse af lokalt tryk og påføring af is eller kolde kompresser på området kan hjælpe med at forhindre udvikling eller progression af hæmatomer. Disse hæmatomer er normalt små og giver ikke store problemer. Udvikling af svimmelhed, svedtendens og synkope kan også forekomme og kan undgås ved at kræve, at patienten sidder tilbagelænet i et par minutter, og når den er i stand, bevæger sig langsomt til oprejst stilling og bevæger sig til et område, hvor de vil blive givet. noget at spise og drikke. Øget væskeindtagelse vil blive opmuntret i løbet af de få timer efter blodtagningen. Patientens Hb-niveau skal ikke være mindre end 11 g/dl før udtagning af blod til Treg-isolering. Forskere vil forberede pakkede røde blodlegemer før blodudtagning for at blive givet, hvis det er klinisk indiceret.

   • Risiko for infektion/betændelse: Treg-celleisolering og ekspansion vil blive udført under strengt steriliseret miljø. Hyppige sterilitetsteknikker vil blive fulgt under ekspansion og kvalitetskontrol, og frigivelsesassays vil blive udført før adoptiv T-celleoverførsel. De accepterede frigivelseskriterier omfatter: Fænotype>60 %, , levedygtighed:> 70 %, sterilitet og negativ mycoplasma.

2. AFBINDELSESKRITERIER (STUDIE OG TILMELDELSE AFSLUTNING) Sikkerhedsstopregler for individuelle emner

   Behandlingen vil blive afbrudt hos ethvert individ, der oplever et af følgende:

   • Enhver SAE eller en klinisk signifikant grad 4 AE eller bekræftet grad 4 laboratorieabnormitet for en individuel forsøgsperson, som af investigator anses for at have en rimelig mulighed for relateret til T reg infusion. Subjektive kliniske symptomer, der ikke afspejler større organdysfunktion, såsom svær hovedpine, kan eller kan ikke berettige afbrydelse af behandlingen efter investigatorens vurdering.
   • Forsøgspersoner kan til enhver tid frivilligt afbryde behandlingen eller trække sig fra undersøgelsen.
   • De kan også fjernes fra undersøgelsen til enhver tid, hvis investigator vurderer, at fortsættelse af undersøgelsen vil resultere i en betydelig sikkerhedsrisiko for forsøgspersonen.
   • Vedvarende manglende overholdelse af protokolkravene. Forsøgspersoner, der for tidligt afbryder undersøgelsesbehandlingen, bør opfordres til at opretholde den samme protokolplan og vurderinger som beskrevet for fortsat opfølgning af nøgledata for undersøgelsesresultater.

   Undersøg stopperegler

   Dette kliniske forsøg vil blive sat på pause af en af ​​følgende årsager:

   • Dødsfald i ethvert emne, hvor dødsårsagen vurderes at have en rimelig mulighed for relateret til undersøgelsens intervention fra investigator.
   • >20 % af de indskrevne forsøgspersoner oplever klinisk signifikante grad 3/4 AE'er eller bekræftede grad 3/4 laboratorieabnormiteter, som af investigator anses for at have en rimelig mulighed for relateret til undersøgelsesinterventionen.
   • Efterforskere vil informere den etiske komité med alle detaljer om hver patient, der er inkluderet i undersøgelsen vil stoppe undersøgelsen, når den etiske komité informerede os om at stoppe i henhold til udvalgets regler.

3. FORDELE:

   Direkte fordele for patienter:

   • Remission af patienters autoimmune lidelse direkte af infunderede T-regulatoriske celler. Det vil blive kontrolleret ved at påvise sygdommens sværhedsgrad og aktivitetsscore og følge op på undersøgelser.
   • Adoptiv T-celleoverførsel vil give patienter med refraktær autoimmun sygdom en chance for kontrol.

   Indirekte fordele

   • Adoptiv T reg-celleoverførsel giver mulighed for autoimmun sygdomskontrol uden global undertrykkelse af immunsystemet med immunsuppressiv medicin.
   • Treg-overførsel hjælper med autoimmun sygdomskontrol og beskytter patienter mod kronisk progressiv morbiditet og dødelighed.
   • At det ikke er dyrt i forhold til andre behandlingsmuligheder, gør det til en overkommelig pris.
   • Adoptive Treg-celler er autologe med mindre modtagelighed for bivirkninger (opnå sikkerhed).
   • At være et stort håb for patienter med fremskredne autoimmune sygdomme, som er modstandsdygtige over for konventionel tilgængelig behandling, og som ikke kunne nå andre utilgængelige behandlingsmuligheder anført i de internationale retningslinjer. I sådanne fremskredne stadier kan adoptive T-celler tilbyde mere forbedring af patienternes livskvalitet, tolerabilitet og compliance.
   • Positive resultater af denne undersøgelse bidrager i høj grad til egyptiske borgeres velfærd
   • Hjælp en betydelig undergruppe af patienter med fremskredne autoimmune sygdomme med en overkommelig behandling vil reducere den økonomiske byrde på den egyptiske regering.
   • At tilbyde en sådan innovativ behandlingslinje til autoimmune patienter vil hæve rangeringen af ​​landets universiteter blandt deres modparter over hele verden
   • Hvis vi bevæger os brede skridt på dette område, kan det drive os til at bruge adoptiv T-celleoverførsel til at forhindre autoimmune sygdomme, før kriterierne for sygdomsdiagnose er fuldført, eller endda bevare central tolerance og forhindre forekomsten af ​​disse sygdomme. Dette vil blive betragtet som et kæmpe skridt inden for autoimmune sygdomme.
4. FORTROLIGHED OG FORTROLIGHED efterforskere vil handle i fuld fortrolighed, og ingen har ret til at læse vores patientmedicinske oplysninger undtagen hovedforskeren. Efter undersøgelsen er afsluttet, vil vores patients forskningsresultater og også yderligere oplysninger om vores patients helbredsstatus blive informeret. Individers fortrolighed vil blive opretholdt i alle offentliggjorte og skriftlige data, der er resultatet af undersøgelsen.

5. Alternativer til at deltage:

   Patienten har til enhver tid ret til at afvise eller trække sig fra undersøgelsen. I tilfælde af at nægte at deltage i denne forskning, vil patienten blive fulgt op og modtage sin behandling som planlagt. Patienten kan til enhver tid stoppe med at deltage i undersøgelsen uden rigelig eller tab af patientbehandling.

6. SAMTYKKEPROCEDURER:

Reumatologiske og endokrinologiske efterforskere (ASU) hospitaler vil indhente et skriftligt samtykke. Samtykket vil blive ført til patienten af ​​den nævnte investigator under det første besøg. Personer, der kan læse og skrive vil blive overladt til at læse samtykket efterfulgt af dets forklaring af den nævnte efterforsker, mens analfabeter også vil få samtykket læst og forklaret for dem.