Аутологичный адоптивный перенос Т-регуляторных клеток при аутоиммунных заболеваниях.

Аутоиммунные заболевания – это хронические заболевания, вызванные нарушением толерантности к собственным антигенам.

; одна гипотеза предполагает нарушение центральной и периферической толерантности, причем последняя связана с уменьшением количества Treg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-регуляторных) клеток или нарушением их функции (6).

В доклинических исследованиях было показано, что CD4+CD25+CD127-Treg-клетки человека эффективны в предотвращении реакции «трансплантат против хозяина» (GvHD) (7, 23), аутоиммунных заболеваний (13, 22) и замедлении отторжения трансплантата (19, 26). ).

Положительные результаты послужили основанием для применения Treg-клеток для лечения заболеваний человека, а результаты первых клинических испытаний с адоптивным переносом Treg-клеток были опубликованы исследователями в 2009 г. (24).

Что добавляет это исследование? Это первое интервенционное исследование адоптивного переноса клеток Treg в Египте в качестве терапевтического испытания для пациентов с рефрактерными аутоиммунными заболеваниями, которые не реагируют на базовое лечение, доступное в институте. Выделение этих клеток Treg было проведено у пациентов из Египта, но только в качестве описательного исследования (как указано ниже).

исследователи выбирают два заболевания, чтобы дать шанс на успех для получения средств на наше исследование, так как его стоимость высока. Исследователи выбрали эти два заболевания (рефрактерный люпус-нефрит и диабет 1 типа у взрослых, поскольку они чаще всего публикуются в международных публикациях).

Исследователи оценят безопасность и эффективность переноса аутологичных адоптивных клеток Treg (CD4CD25FoxP3 CD127 с низким уровнем регуляции) пациентам с рефрактерными аутоиммунными заболеваниями: рефрактерным волчаночным нефритом и сахарным диабетом 1 типа у взрослых.

2. ВОПРОС/ЦЕЛЬ/ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследователи оценят безопасность и эффективность переноса аутологичных адоптивных клеток Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low Regulatory) пациентам с СКВ с рефрактерным волчаночным нефритом и пациентам с сахарным диабетом 1 типа у взрослых.

План мониторинга НЯ задокументирован в протоколе проверки системных и местных нежелательных явлений с использованием CTCAE(5). посещения пациентов); мониторинг основных показателей жизнедеятельности, физические осмотры и лабораторные исследования. Для любого НЯ, которое может возникнуть (в амбулаторных и стационарных отделениях, как указано), будет проводиться точная документация и надлежащее лечение.

1. Количество лейкоцитов (WBC) с дифференциальным подсчетом, количество эритроцитов (RBC), количество тромбоцитов (PLT), гемоглобин (Hb) и гематокрит (Hct).

2. Функции печени, тесты функции почек и измерение электролитов.

   Эффективность адоптивного переноса клеток Treg:

   • Клиническая оценка: полный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование с оценкой активности заболевания (клинически и лабораторно) для сравнения с исходными данными.

   • Лабораторные исследования по типу аутоиммунного заболевания:

     1. Лабораторные исследования для выявления обострения заболевания,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127низкое количество клеток в образце периферической крови,
     3. Определение сывороточных цитокинов (INF-гама, TNF-альфа, IL1, IL2, TGF-бета, IL-10, IL-17)

   • Рентгенологическое исследование, если необходимо, в зависимости от типа аутоиммунного заболевания:

     1. УЗИ
     2. компьютерная томография
   • Исследователи обнаружат эффективность инфузии T reg-клеток через 3 месяца, через 6 месяцев и через год введения.
3. МЕТОДОЛОГИЯ:

Тип исследования: Нерандомизированное открытое пилотное исследование фазы 1. Условия исследования: Таблица обязанностей (Таблица 1): см. ниже. Продолжительность исследования: два года.

Исследуемая популяция:

• Десять пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и рефрактерным волчаночным нефритом: критерии включения и исключения
• Десять пациентов с диабетом 1 типа: критерии включения и исключения

Метод выборки:

Целевые образцы в соответствии с заранее установленными критериями включения и исключения.

Размер образца:

Исследователи будут включать по десять пациентов с каждым аутоиммунным заболеванием в качестве пилотного исследования.

Процедуры исследования:

• Первый визит: Группа ревматологов и команда эндокринологов отберут пациентов в соответствии с вышеупомянутыми критериями из отделения внутренних болезней больниц АГУ. Полные лабораторные и иммунологические исследования будут проводиться в центральных лабораториях больницы АГУ. Медсестры в поликлинике больниц АГУ возьмут образцы крови у всех больных. Пациенты будут делать все необходимые методы визуализации в отделении радиодиагностики больницы АГУ. Команда ревматологов и команда эндокринологов получат письменное согласие от всех пациентов, включенных в исследование.
• Второй визит: после первого визита на одну неделю. Пациент поступает в отделение внутренних болезней. Все пациенты будут обследованы клинически, лабораторно и рентгенологически в соответствии с показаниями для выявления тяжести или активности заболевания. Пациент отправится в Медицинский исследовательский центр для забора периферической крови в стерильных условиях для выделения Treg-клеток. Расстояние между исследовательским центром и медицинскими отделениями составляет около 200 м. Автомобиль для перевозки в больницу будет перемещать пациента (автомобиль для гольфа) на 150 м после ходьбы на 50 м.
• Третий визит: (после второго визита через шесть недель): пациент прибывает в Медицинский исследовательский центр для приема под наблюдением группы аллергологов и иммунологов для введения инфузии T reg-клеток. Группа аллергологов и иммунологов будет наблюдать за пациентом в течение 24 часов после инфузии.
• Обнаружение нежелательных явлений будет проверяться ежемесячно. Мобильный контакт между пациентом и бригадами ревматологов, эндокринологов и клинических иммунологов будет поддерживаться для регистрации любых нежелательных явлений.
• Четвертый визит: (через три месяца после третьего визита): Медицинская бригада проведет полное лабораторное, иммунологическое и рентгенологическое наблюдение в центральной лаборатории ASU и рентгенологическом отделении ASU после трех месяцев инфузии T reg. Клиническая оценка и определение активности и тяжести заболевания будут регистрироваться.
• Пятый визит после шести месяцев инфузии. То же самое будет сделано, как визит 4.
• Последний визит через год для выявления любого нежелательного явления.
• Комитет по этике будет проинформирован полным отчетом, включающим все клинические и лабораторные данные о последних шести шагах для каждого пациента, получившего инфузию treg-клеток, как это было записано группами иммунологов, ревматологов и эндокринологов. На рис. 2 показана схема процедур и последующего наблюдения.

Все пациенты будут подвергнуты следующему:

В первый визит

• Полный сбор анамнеза и клиническое обследование, включая оценку тяжести и клинической активности заболевания в зависимости от типа аутоиммунного заболевания.
• ОАК перед лечением с дифференциальным подсчетом лейкоцитов, общим количеством лимфоцитов, количеством эритроцитов (эритроцитов), количеством тромбоцитов (PLT), гемоглобином (Hb) и гематокритом (Hct)
• функции печени, функциональные тесты почек и оценка электролитов (Na, K и Ca).
• Функциональные пробы печени: сывороточный альбумин, ПВ и МНО, билирубин. общий и прямой АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, сывороточный альбумин.
• Функциональные тесты почек (сывороточный креатинин, АМК) и электролиты (сывороточный Na, K и, Ca)
• СОЭ и СРБ.
• Оценка количества клеток CD4+CD25+FoxP3+CD127- до вмешательства, через три месяца и через 6 месяцев вмешательства методом проточной цитометрии.
• Серологические тесты для всех пациентов: ИНФ-гамма, ФНО-альфа, ИЛ-17, ИЛ-2, ИЛ-10 и ТФР-бета. Все цитокины будут определяться с помощью теста ELISA перед приемным переливанием T reg, через 3 месяца и через 6 месяцев после переливания.
• Рентгенологические исследования в зависимости от типа аутоиммунного заболевания и при наличии показаний.
• Лабораторные исследования в зависимости от аутоиммунного заболевания:

Больные СКВ:

• Глюкоза крови натощак и через 2 часа после приема пищи, общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи,
• Измерение белков в 24-часовой моче (г/24 часа).
• Титр и структура антинуклеарных антител (ANA) и антитела к двухцепочечной ДНК (измерение анти-дцДНК будет проводиться методом иммунофлуоресценции, где титр 1/40 или более считается положительным)
• Уровень комплемента в сыворотке (С3 и С4).

Пациенты с СД1:

• Уровни С-пептида натощак,
• глюкоза натощак, HbA1c и
• Будут измеряться уровни аутоантител к T1D [аутоантитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (анти-GAD65), аутоантитела к инсулину (IAA), антитела к инсулиновому антигену 2 (IA2) или аутоантитела к переносчику цинка 8 (анти-ZnT8)].

Относительно образцов крови: наш план относительно частоты и количества образцов крови следующий:

А- Частота:

• Исходный уровень для CBC, KFT, LFT, электролитов, через 3 месяца и через 6 месяцев вмешательства.
• Определение количества T reg до инфузии, через три месяца и через 6 месяцев
• В случае нежелательных явлений 2 степени и более.

Б- Сумма:

• Для базовой оценки и подготовки: 6 мл (2 мл * 3 пробирки). То же количество через 3 месяца и через шесть месяцев инфузии T reg.
• Определение числа T reg: 4 мл (2 мл* 2 пробирки) для гематологии и химии.
• Разделение клеток T reg Для культивирования и размножения: (400 мл)
• При нежелательных явлениях: по клиническим показаниям от 2 мл до 4 мл. Идентификация и подсчет регуляторных Т-клеток (Treg)(10) Идентификация и подсчет с использованием проточной цитометрии для Treg человека будет основываться как на положительных, так и на отрицательных клеточных маркерах, Treg человека (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Криоконсервация расширенных Treg:

Для того, чтобы можно было вводить клеточный продукт несколько раз, будет использована возможность криоконсервации Treg. Криоконсервация Treg обеспечивает гибкость при введении, чтобы помочь с клиническими путями, и облегчает выполнение всех необходимых анализов высвобождения. ( 10 ) Введение T reg-клеток и последующее наблюдение за нежелательными явлениями Перед введением клеток будут изучены результаты биохимического анализа крови и гематологии, а также будет получена история любого недавнего заболевания или лихорадки. Пациенты получают премедикацию парацетамолом и дифенгидрамином. Poly treg будут вводить через периферический внутривенный катетер в течение 10–30 мин.

Показатели жизнедеятельности будут измеряться до и после инфузии, затем каждые 15 минут в течение не менее 1 часа, затем каждый час в течение первых 4 часов и каждые 4 часа в течение 20 часов. Химический анализ и общий анализ крови с дифференциальным анализом крови будут повторены на следующий день перед выпиской из отделения клинических исследований. Пациентов будут наблюдать для последующего наблюдения на 4-й день после инфузии, затем еженедельно в течение 4 недель, затем через 13 недель и затем через 26 недель. Мониторинг нежелательных явлений по телефону будет продолжаться через год после инфузии, после чего следует последний визит в клинику.

Доза ex-vivo расширенного T reg будет одинаковой для всех пациентов. Его будут вводить в возрастающих дозах 5x10^6-1x10^8 клеток в/в вливание в/в вливание. Это минимальная доза в предыдущих международных терапевтических когортах для достижения безопасности (14).

ЭТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

1. РИСКИ и МИНИМИЗАЦИЯ РИСКОВ:

   • Возможные риски ультразвуковой медицинской визуализации. Ультразвуковая медицинская визуализация — это быстрый и безопасный способ обследования пациентов, не представляющий никакого риска и не приводящий к побочным эффектам. Они не приводят к каким-либо изменениям исходного состояния пациента, но могут быть редкие проблемы, такие как: боль или кровоподтеки.
   • Осложнения венепункции: образование гематомы, повреждение нерва, боль, гемоконцентрация, экстравазация, ятрогенная анемия, артериальная пункция, петехии, инфекция, обморок и обморок, обильное кровотечение, отек и тромб. Чтобы свести к минимуму эти риски, его будут принимать в асептических условиях квалифицированные медсестры.

   • Риск заражения: изоляция и размножение клеток T reg будет проводиться в строго стерилизованной среде. Во время размножения и контроля качества будут применяться частые методы стерильности, а перед переносом адоптивных Т-клеток будут проводиться анализы высвобождения.

     ● Побочные эффекты взятия 400 мл крови у пациентов: такие же, как и при сдаче крови, которые встречаются редко и включают развитие локальной травматической гематомы при извлечении иглы из вены. Удержание местного давления и прикладывание льда или холодных компрессов к этой области может помочь предотвратить развитие или прогрессирование гематом. Эти гематомы обычно небольшие и не вызывают серьезных проблем. Также могут возникнуть головокружение, потливость и обмороки, которых можно избежать, попросив пациента посидеть в полулежачем положении в течение нескольких минут и, когда это возможно, медленно переместиться в вертикальное положение и переместиться в место, где ему будет дана что-нибудь поесть и попить. В течение нескольких часов после забора крови рекомендуется увеличить потребление жидкости. Уровень Hb у пациента должен быть не менее 11 г/дл перед взятием крови для выделения Treg. перед забором крови исследователи подготовят упакованные эритроциты для введения по клиническим показаниям.

   • Риск инфекции/воспаления: изоляция и размножение клеток Treg будут проводиться в строго стерилизованной среде. Во время размножения и контроля качества будут применяться частые методы стерильности, а анализы выпуска будут проводиться до переноса адоптивных Т-клеток. Принятые критерии выпуска включают: фенотип> 60%, жизнеспособность:> 70%, стерильность и отсутствие микоплазмы.

2. КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ (ПРЕРЫВАНИЕ ОБУЧЕНИЯ И УЧАСТИЯ) Правила остановки безопасности для отдельных субъектов

   Лечение будет прекращено у любого субъекта, у которого возникнет любое из следующего:

   • Любое СНЯ, или клинически значимое НЯ 4-й степени, или подтвержденное лабораторное отклонение 4-й степени у отдельного субъекта, которое, по мнению исследователя, имеет разумную вероятность связи с инфузией T reg. Субъективные клинические симптомы, не отражающие дисфункцию основных органов, такие как сильная головная боль, могут требовать или не требовать прекращения лечения по мнению исследователя.
   • Субъекты могут добровольно прекратить лечение или выйти из исследования в любое время.
   • Они также могут быть исключены из исследования в любое время, если исследователь установит, что продолжение исследования приведет к значительному риску безопасности субъекта.
   • Стойкое несоблюдение требований протокола Субъектам, преждевременно прекратившим исследуемое лечение, следует рекомендовать придерживаться того же графика протокола и оценок, которые описаны для продолжения последующего наблюдения для получения ключевых данных о результатах исследования.

   Правила прекращения обучения

   Это клиническое исследование будет приостановлено по любой из следующих причин:

   • Смерть у любого субъекта, причина смерти которого оценивается как имеющая разумную вероятность связи с вмешательством исследователя в исследование.
   • >20% включенных в исследование субъектов испытывают клинически значимые НЯ 3/4 степени или подтвержденные лабораторные отклонения 3/4 степени, которые, по мнению исследователя, имеют разумную вероятность связи с исследуемым вмешательством.
   • Исследователи сообщат комитету по этике все подробности о каждом пациенте, включенном в исследование. остановит исследование, как только комитет по этике сообщит нам об остановке в соответствии с правилами комитета.

3. ПРЕИМУЩЕСТВА:

   Прямые преимущества для пациентов:

   • Ремиссия аутоиммунного расстройства у пациентов непосредственно за счет инфузии Т-регуляторных клеток. Это будет проверено путем выявления тяжести заболевания и показателей активности, а также последующих исследований.
   • Адаптивный перенос Т-клеток даст возможность пациентам с рефрактерным аутоиммунным заболеванием контролировать заболевание.

   Косвенные выгоды

   • Адаптивный перенос T reg клеток позволяет контролировать аутоиммунные заболевания без глобального подавления иммунной системы иммунодепрессантами.
   • Перенос Treg помогает контролировать аутоиммунные заболевания и защищает пациентов от хронической прогрессирующей заболеваемости и смертности.
   • Недорогой по сравнению с другими вариантами лечения делает его доступным.
   • Адаптивные Treg-клетки являются аутологичными с меньшей чувствительностью к неблагоприятным событиям (достижение безопасности).
   • Это большая надежда для пациентов с запущенными аутоиммунными заболеваниями, которые не поддаются обычному доступному лечению и не могут достичь других недоступных вариантов лечения, перечисленных в международных рекомендациях. На таких поздних стадиях приемные Т-клетки могут обеспечить большее улучшение качества жизни пациентов, переносимости и соблюдения режима лечения.
   • Положительные результаты этого исследования в значительной степени способствуют повышению благосостояния граждан Египта.
   • Помощь значительной части пациентов с запущенными аутоиммунными заболеваниями с помощью доступного лечения уменьшит финансовое бремя для правительства Египта.
   • Предложение такой инновационной линии лечения аутоиммунных больных поднимет рейтинг университетов страны среди их коллег во всем мире.
   • Широкие шаги в этой области могут привести нас к использованию адоптивного переноса Т-клеток для предотвращения аутоиммунных заболеваний до завершения критериев диагностики заболевания или даже для сохранения центральной толерантности и предотвращения возникновения этих заболеваний. Это будет считаться гигантским шагом в области аутоиммунных заболеваний.
4. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ Исследователи будут работать в условиях полной конфиденциальности, и никто не имеет права читать медицинскую информацию о нашем пациенте, кроме главного исследователя. После того, как исследование будет завершено, результаты исследования нашего пациента, а также дополнительная информация о состоянии здоровья нашего пациента будут проинформированы. Конфиденциальность отдельных лиц будет поддерживаться во всех опубликованных и письменных данных, полученных в результате исследования.

5. Альтернативы участию:

   Пациент имеет право отказаться или выйти из исследования в любое время. В случае отказа от участия в этом исследовании пациент будет находиться под наблюдением и будет получать лечение в соответствии с планом. Пациент может прекратить участие в исследовании в любое время без перерасхода или потери пациентом медицинской помощи.

6. ПРОЦЕДУРЫ СОГЛАСИЯ:

Больницы исследователей ревматологии и эндокринологии (ASU) получат письменное согласие. Согласие будет проведено пациенту указанным исследователем во время первого визита. Грамотные лица будут оставлены для ознакомления с согласием с последующим его разъяснением упомянутым следователем, а неграмотным лицам также будет зачитано и разъяснено согласие.