Autologiczny adoptywny transfer komórek regulatorowych T w chorobach autoimmunologicznych.

Choroby autoimmunologiczne są chorobami przewlekłymi spowodowanymi załamaniem tolerancji na własne antygeny

; jedna hipoteza dotyczy braku tolerancji centralnej i obwodowej, przy czym ta ostatnia jest związana ze zmniejszoną liczbą komórek Treg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-Regulatory) lub upośledzeniem ich funkcji (6).

W badaniach przedklinicznych wykazano, że ludzkie komórki Treg CD4+CD25+CD127- są skuteczne w zapobieganiu chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) (7, 23), chorobom autoimmunologicznym (13, 22) i opóźnianiu odrzucenia przeszczepu (19, 26 ).

Pozytywne wyniki dały przesłankę do zastosowania komórek Treg w leczeniu chorób człowieka oraz wyniki pierwszych badań klinicznych z adopcyjnie przeniesionymi komórkami Treg badaczy opublikowanych w 2009 roku (24).

Co dodaje to badanie? Jest to pierwsze interwencyjne badanie nad adopcyjnym transferem komórek Treg w Egipcie jako próba terapeutyczna dla pacjentów z opornymi na leczenie chorobami autoimmunologicznymi, którzy nie reagują na podstawowe leczenie dostępne w instytucie. Oddzielenia tych komórek Treg dokonano u egipskich pacjentów, ale tylko jako badanie opisowe (jak wspomniano poniżej).

Badacze wybierają dwie choroby, aby dać szansę na powodzenie w uzyskaniu środków na nasze badania, gdyż ich koszt jest wysoki. Badacze wybrali te dwie choroby (oporne toczniowe zapalenie nerek i cukrzyca typu 1 u dorosłych, ponieważ są to najczęstsze badania w międzynarodowych publikacjach).

badacze ocenią bezpieczeństwo i skuteczność transferu autologicznych adopcyjnych komórek Treg (CD4CD25FoxP3 CD127 o niskiej regulacji) pacjentom z opornymi na leczenie chorobami autoimmunologicznymi: opornym na leczenie toczniowym zapaleniem nerek i cukrzycą typu 1 u dorosłych.

2. PYTANIE/CEL BADANIA Badacze ocenią bezpieczeństwo i skuteczność przeszczepu autologicznych adopcyjnych komórek Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low regulator) pacjentom z SLE z opornym toczniowym zapaleniem nerek i pacjentom z cukrzycą typu 1 u dorosłych.

Plan monitorowania AE jest udokumentowany w protokole sprawdzającym ogólnoustrojowe i miejscowe zdarzenia niepożądane za pomocą CTCAE(5). Oceny bezpieczeństwa będą polegać na ciągłym monitorowaniu i zgłaszaniu zdarzeń niepożądanych (AE) (z comiesięcznymi wizytami lub zgodnie ze wskazaniami klinicznymi poprzez kontakt mobilny lub poza wizyty pacjentów); monitorowanie parametrów życiowych, badania fizykalne i oceny laboratoryjne. W przypadku każdego zdarzenia niepożądanego, które może wystąpić, zostanie sporządzona dokładna dokumentacja i odpowiednie postępowanie (w oddziałach ambulatoryjnych i szpitalnych, zgodnie ze wskazaniami). Pacjenci będą odwiedzani co miesiąc w celu wykrycia zdarzenia niepożądanego lub oceny klinicznej przeprowadzonej przez firmę Mobil Contact. Oceniane będą:

1. Liczba białych krwinek (WBC) z różnicowaniem, liczba krwinek czerwonych (RBC), liczba płytek krwi (PLT), hemoglobina (Hb) i hematokryt (Hct).

2. Czynności wątroby, testy czynności nerek i pomiar elektrolitów.

   Skuteczność adopcyjnego transferu komórek Treg:

   • Ocena kliniczna: zebranie pełnego wywiadu i dokładne badanie kliniczne z oceną aktywności choroby (klinicznej i laboratoryjnej) w celu porównania z danymi wyjściowymi.

   • Badania laboratoryjne w zależności od rodzaju choroby autoimmunologicznej:

     1. Badania laboratoryjne do wykrywania zaostrzeń choroby,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127niska liczba komórek w próbce krwi obwodowej,
     3. Wykrywanie cytokin w surowicy (INF-gama, TNF-alfa, IL1, IL2, TGF-beta, IL-10, IL-17)

   • Ocena radiologiczna w razie potrzeby w zależności od rodzaju choroby autoimmunologicznej:

     1. Ultradźwięk
     2. tomografia komputerowa
   • Naukowcy wykryją skuteczność infuzji limfocytów T reg po 3 miesiącach, po 6 miesiącach i po roku od podania.
3. METODOLOGIA:

Rodzaj badania: Nierandomizowane otwarte badanie pilotażowe fazy 1 Miejsce badania: Tabela obowiązków (tabela 1): patrz poniżej Czas trwania badania: dwa lata.

Badana populacja:

• Dziesięciu pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE) z opornym na leczenie toczniowym zapaleniem nerek: kryteria włączenia i wykluczenia
• Dziesięciu pacjentów z cukrzycą typu 1: kryteria włączenia i wyłączenia

Metoda próbkowania:

Próby celowe zgodne z wcześniej ustalonymi kryteriami włączenia i wyłączenia.

Wielkość próbki:

Naukowcy wezmą udział w badaniu pilotażowym dziesięciu pacjentów z każdą chorobą autoimmunologiczną.

Procedury badania:

• Pierwsza wizyta: Zespół Reumatologii i Zespół Endokrynologii dokonają selekcji pacjentów zgodnie z powyższymi kryteriami z oddziału chorób wewnętrznych Szpitali ASU. Pełne badania laboratoryjne i immunologiczne będą wykonywane w centralnych laboratoriach Szpitala ASU. Pielęgniarki w przychodni lekarskiej Szpitali ASU będą pobierać próbki krwi od wszystkich przypadków. Pacjenci wykonają wszystkie wymagane badania obrazowe w oddziale radiodiagnostyki szpitala ASU. Zespół reumatologii i zespół endokrynologii uzyskają pisemną zgodę od wszystkich pacjentów włączonych do badania.
• Druga wizyta: Po pierwszej wizycie o tydzień. Pacjent trafi na oddział chorób wewnętrznych. Wszyscy Pacjenci zostaną poddani ocenie klinicznej, laboratoryjnej i radiologicznej, zgodnie ze wskazaniami do wykrycia ciężkości lub aktywności choroby. Pacjent trafi do Centrum Badań Medycznych w celu pobrania krwi obwodowej w sterylnych warunkach w celu wydzielenia komórek Treg. Odległość pomiędzy Ośrodkiem naukowym a oddziałami medycznymi wynosi około 200 m. Wagon transportowy szpitala przewiezie pacjenta (samochód golfowy) 150 m po przejściu 50 m.
• Wizyta trzecia: (po drugiej wizycie o 6 tygodni): pacjent zgłasza się do Centrum Badań Medycznych Przyjęć pod nadzorem zespołu alergologicznego i immunologicznego w celu podania wlewu limfocytów T reg. Zespół alergologiczny i immunologiczny będzie obserwował pacjenta przez 24 godziny po infuzji.
• Wykrywanie zdarzeń niepożądanych będzie sprawdzane co miesiąc. Mobilny kontakt między pacjentami a zespołami reumatologicznymi, endokrynologicznymi i immunologicznymi klinicznymi będzie utrzymywany w celu rejestrowania wszelkich zdarzeń niepożądanych.
• Wizyta czwarta: (po trzech miesiącach trzeciej wizyty): Zespół medyczny przeprowadzi pełną kontrolę laboratoryjną, immunologiczną i radiologiczną w centralnym laboratorium ASU i dziale radiologii ASU po trzech miesiącach wlewu T reg. Ocena kliniczna oraz wykrywanie aktywności i ciężkości choroby będą rejestrowane.
• Piąta wizyta po sześciu miesiącach infuzji. To samo zostanie zrobione jak wizyta 4.
• Wizyta końcowa po roku w celu wykrycia ewentualnych zdarzeń niepożądanych.
• Komisja etyczna zostanie poinformowana w formie pełnego raportu zawierającego wszystkie dane kliniczne i laboratoryjne dotyczące ostatnich sześciu etapów każdego pacjenta, który otrzymał infuzję komórek treg, zgodnie z zapisami zespołów immunologicznych, reumatologicznych i endokrynologicznych. Rysunek 2 przedstawia schemat procedur i działań następczych.

Wszyscy Pacjenci zostaną poddani następującym zabiegom:

Podczas pierwszej wizyty

• Zebranie pełnego wywiadu i badanie kliniczne, w tym ocena nasilenia i oceny aktywności klinicznej choroby w zależności od typu choroby autoimmunologicznej.
• Badania CBC przed leczeniem z różnicowaniem WBCS, całkowitą liczbą limfocytów, liczbą czerwonych krwinek (RBC), liczbą płytek krwi (PLT), hemoglobiną (Hb) i hematokrytem (Hct)
• funkcje wątroby, testy czynnościowe nerek i ocena elektrolitów (Na, K i Ca).
• Badania czynnościowe wątroby: albumina surowicy ,PT i INR .bilirubina całkowita i bezpośrednia AST, ALT, fosfataza alkaliczna, albumina surowicy.
• Badania czynności nerek (kreatynina w surowicy, BUN) i elektrolity (na, K i Ca w surowicy)
• OB i CRP.
• Ocena liczby komórek CD4+CD25+FoxP3+CD127- przed interwencją, po trzech miesiącach i po 6 miesiącach interwencji za pomocą cytometrii przepływowej.
• Badania serologiczne dla wszystkich pacjentów: INF-gamma, TNF-alfa, IL-17, IL-2, IL-10, TGF-beta. Wszystkie cytokiny będą badane testem ELISA przed transfuzją adoptywnych Treg, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach transfuzji.
• Badania radiologiczne w zależności od rodzaju choroby autoimmunologicznej i jeśli są wskazania.
• Badania laboratoryjne w zależności od choroby autoimmunologicznej:

Pacjenci z SLE:

• Glukoza na czczo i 2 godziny po posiłku, morfologia krwi, pełna analiza moczu,
• Pomiar białek w dobowym moczu (g/24 h).
• Miano i wzorzec przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) oraz przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA (pomiar anty-dsDNA zostanie przeprowadzony techniką immunofluorescencji, gdzie miano 1/40 lub więcej uważa się za dodatnie)
• Poziom dopełniacza w surowicy (C3 i C4).

Pacjenci z T1D:

• Poziomy peptydu C na czczo,
• glukoza na czczo, HbA1c i
• Zostaną zmierzone poziomy autoprzeciwciał T1D [autoprzeciwciało dekarboksylazy kwasu glutaminowego (anty-GAD65), autoprzeciwciało insuliny (IAA), przeciwciało antygenu insuliny 2 (IA2) lub autoprzeciwciało transportera cynku 8 (anty-ZnT8)].

Odnośnie próbek krwi: nasz plan dotyczący częstotliwości i ilości próbek krwi jest następujący:

A- Częstotliwość:

• Linia podstawowa dla CBC, KFT, LFT, elektrolitów, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach interwencji.
• Wykrywanie liczby Treg przed infuzją, po trzech miesiącach i po 6 miesiącach
• W przypadku zdarzeń niepożądanych stopnia 2 lub wyższego.

B- Kwota:

• Do oceny i przygotowania linii podstawowej: 6 ml (2 ml * 3 probówki). Taka sama ilość po 3 miesiącach i po 6 miesiącach wlewu T reg.
• Wykrywanie liczby Treg: 4 ml (2 ml* 2 probówki) dla hematologii i chemii.
• Separacja komórek T reg Do hodowli i namnażania: ( 400 ml )
• W przypadku działań niepożądanych: zgodnie ze wskazaniami klinicznymi od 2 ml do 4 ml. Identyfikacja i zliczanie regulatorowych limfocytów T (Treg)(10) Identyfikacja i zliczanie ludzkich Treg przy użyciu cytometrii przepływowej będzie oparte zarówno na dodatnich, jak i ujemnych markerach komórek, którymi są ludzkie Treg (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Kriokonserwacja rozszerzonych Treg:

Aby umożliwić kilkukrotną infuzję produktu komórkowego, zostanie wykorzystana wykonalność kriokonserwacji Treg. Kriokonserwacja Treg umożliwia elastyczność w podawaniu, aby wspomóc ścieżki kliniczne i ułatwia ukończenie wszystkich wymaganych testów uwalniania. ( 10 ) Podawanie komórek Treg i obserwacja działań niepożądanych Wyniki badań biochemicznych i hematologicznych krwi zostaną poddane przeglądowi, a przed wlewem komórek uzyskany zostanie wywiad dotyczący wszelkich niedawnych chorób lub gorączki. Pacjenci otrzymają premedykację paracetamolem i difenhydraminą. Poly t regs będzie podawany przez obwodową linię dożylną przez 10 do 30 minut.

Oznaki czynności życiowych będą mierzone przed i po infuzji, następnie co 15 minut przez co najmniej 1 godzinę, następnie co godzinę przez pierwsze 4 godziny i co 4 godziny przez 20 godzin. Badania chemiczne i morfologia krwi z rozmazem zostaną powtórzone następnego dnia przed wypisaniem z jednostki badań klinicznych. Pacjenci będą przyjmowani na wizyty kontrolne 4. dnia po infuzji, następnie co tydzień przez 4 tygodnie, następnie po 13 tygodniach, a następnie po 26 tygodniach. Monitorowanie telefoniczne pod kątem zdarzeń niepożądanych będzie kontynuowane przez rok po infuzji, po której nastąpi ostatnia wizyta w klinice.

Dawka ekspandowanego ex vivo Treg będzie taka sama dla wszystkich pacjentów. Będzie podawany w rosnących dawkach 5x10^6-1x10^8 komórek I V infuzja I V infuzja. Jest to minimalna dawka w dotychczasowych międzynarodowych kohortach terapeutycznych, aby osiągnąć bezpieczeństwo (14).

WZGLĘDY ETYCZNE

1. RYZYKO i MINIMALIZACJA RYZYKA:

   • Możliwe zagrożenia związane z ultrasonograficznym obrazowaniem medycznym: ultrasonograficzne obrazowanie medyczne to szybki i bezpieczny sposób oceny pacjentów, który nie stanowi żadnego ryzyka i nie prowadzi do skutków ubocznych. Nie prowadzą one do zmiany pierwotnego stanu pacjenta, ale mogą wystąpić rzadkie problemy, takie jak: ból czy zasinienie.
   • Powikłania wkłucia dożylnego: powstawanie krwiaków, uszkodzenie nerwów, ból, zagęszczenie krwi, wynaczynienie, niedokrwistość jatrogenna, nakłucie tętnicze, wybroczyny, infekcja, omdlenia i omdlenia, nadmierne krwawienia, obrzęki i zakrzepy. Aby zminimalizować to ryzyko, będzie przyjmowany w warunkach aseptycznych przez wykwalifikowane pielęgniarki.

   • Ryzyko infekcji: Izolacja i namnażanie komórek T reg zostanie przeprowadzone w ściśle wysterylizowanym środowisku. Podczas ekspansji i kontroli jakości będą stosowane częste techniki sterylności, a przed transferem adoptywnych komórek T zostaną przeprowadzone testy uwalniania.

     ● Skutki uboczne pobrania 400 cm3 krwi od pacjentów: podobnie jak w przypadku oddania krwi, które są rzadkie i obejmują rozwój miejscowego krwiaka pourazowego po wyjęciu igły z żyły. Utrzymywanie miejscowego ucisku i stosowanie lodu lub zimnych okładów w okolicy może pomóc w zapobieganiu rozwojowi lub progresji krwiaków. Krwiaki te są zwykle niewielkie i nie powodują większych problemów. Mogą również wystąpić zawroty głowy, pocenie się i omdlenia, których można uniknąć, zmuszając pacjenta do siedzenia w pozycji półleżącej przez kilka minut, a jeśli to możliwe, powoli przechodząc do pozycji pionowej i przemieszczając się do miejsca, w którym zostanie podany lek. coś do jedzenia i picia. Zwiększone spożycie płynów będzie zachęcane przez kilka godzin po pobraniu krwi. Poziom Hb pacjenta musi być nie mniejszy niż 11 g/dl przed pobraniem krwi do izolacji Treg. badacze przygotują zapakowane krwinki czerwone przed pobraniem krwi w celu podania, jeśli istnieją wskazania kliniczne.

   • Ryzyko infekcji / zapalenia: Izolacja i ekspansja komórek Treg zostanie przeprowadzona w ściśle wysterylizowanym środowisku. Podczas ekspansji i kontroli jakości będą stosowane częste techniki sterylności, a testy uwalniania zostaną wykonane przed transferem adoptywnych komórek T. Akceptowane kryteria uwalniania obejmują: fenotyp> 60%, żywotność:> 70%, sterylność i ujemne mykoplazmy.

2. KRYTERIA PRZERWANIA (ZAKOŃCZENIE STUDIÓW I REKRUTACJI) Zasady zatrzymania bezpieczeństwa dla poszczególnych przedmiotów

   Leczenie zostanie przerwane u każdego pacjenta, u którego wystąpi którykolwiek z poniższych objawów:

   • Dowolne SAE lub klinicznie istotne AE stopnia 4 lub potwierdzona nieprawidłowość laboratoryjna stopnia 4 u indywidualnego pacjenta, co do których badacz uważa, że ​​istnieje uzasadnione prawdopodobieństwo powiązania z infuzją Treg. Subiektywne objawy kliniczne, które nie odzwierciedlają dysfunkcji głównych narządów, takie jak silny ból głowy, mogą, ale nie muszą, w ocenie badacza uzasadniać przerwanie leczenia.
   • Uczestnicy mogą dobrowolnie przerwać leczenie lub wycofać się z badania w dowolnym momencie.
   • Mogą również zostać usunięci z badania w dowolnym momencie, jeśli badacz stwierdzi, że kontynuowanie badania spowodowałoby znaczne zagrożenie dla bezpieczeństwa uczestnika.
   • Uporczywa niezgodność z wymogami protokołu Uczestników, którzy przedwcześnie przerwali badane leczenie, należy zachęcać do przestrzegania tego samego harmonogramu protokołu i ocen, jak opisano dla kontynuacji obserwacji w celu uzyskania kluczowych danych dotyczących wyników badania.

   Zasady przerywania nauki

   To badanie kliniczne zostanie wstrzymane z jednego z następujących powodów:

   • Zgon u każdego pacjenta, u którego przyczyna zgonu została uznana przez badacza za mającą uzasadnione prawdopodobieństwo związku z interwencją badawczą.
   • >20% włączonych pacjentów doświadcza klinicznie istotnych AE stopnia 3/4 lub potwierdzonych nieprawidłowości laboratoryjnych stopnia 3/4, które badacz uważa za mające uzasadnione prawdopodobieństwo związku z interwencją w badaniu.
   • Badacze poinformują komisję etyczną o wszystkich szczegółach każdego pacjenta objętego badaniem przerwie badanie, gdy komisja etyczna poinformuje nas o przerwaniu zgodnie z zasadami komisji.

3. KORZYŚCI:

   Bezpośrednie korzyści dla pacjentów:

   • Remisja zaburzeń autoimmunologicznych pacjentów bezpośrednio przez infuzję limfocytów T regulatorowych. Zostanie to sprawdzone poprzez wykrycie nasilenia choroby i wyników aktywności oraz badania kontrolne.
   • Adopcyjny transfer limfocytów T da szansę opanowania choroby u pacjentów z opornymi na leczenie chorobami autoimmunologicznymi.

   Korzyści pośrednie

   • Adopcyjny transfer limfocytów T reg umożliwia kontrolę choroby autoimmunologicznej bez globalnej supresji układu odpornościowego przez leki immunosupresyjne.
   • Transfer Treg pomaga w kontroli chorób autoimmunologicznych i chroni pacjentów przed przewlekłą postępującą chorobowością i śmiertelnością.
   • Niedroga w porównaniu z innymi opcjami leczenia sprawia, że ​​jest przystępna cenowo.
   • Adopcyjne komórki Treg są autologiczne i mają mniejszą podatność na zdarzenia niepożądane (osiągnięcie bezpieczeństwa).
   • Stanowi wielką nadzieję dla pacjentów z zaawansowanymi chorobami autoimmunologicznymi, którzy są oporni na konwencjonalne dostępne leczenie i nie mogą sięgnąć po inne niedostępne opcje leczenia wymienione w międzynarodowych wytycznych. W tak zaawansowanych stadiach adopcyjne limfocyty T mogą zapewnić większą poprawę jakości życia pacjentów, tolerancji i przestrzegania zaleceń.
   • Pozytywne wyniki tego badania w dużym stopniu przyczyniają się do dobrobytu obywateli Egiptu
   • Pomoc znacznej części pacjentów z zaawansowanymi chorobami autoimmunologicznymi poprzez niedrogie leczenie zmniejszy obciążenie finansowe egipskiego rządu.
   • Zaoferowanie tak innowacyjnej linii leczenia dla pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi podniesie rangę krajowych uczelni wśród ich odpowiedników na całym świecie
   • Poczynienie szerokich kroków w tej dziedzinie mogłoby doprowadzić nas do zastosowania adopcyjnego transferu limfocytów T w celu zapobiegania chorobom autoimmunologicznym przed spełnieniem kryteriów rozpoznania choroby, a nawet zachowania tolerancji centralnej i zapobiegania występowaniu tych chorób. Zostanie to uznane za ogromny krok w dziedzinie chorób autoimmunologicznych.
4. PRYWATNOŚĆ I POUFNOŚĆ Badacze będą postępować z zachowaniem całkowitej poufności i nikt nie ma prawa czytać informacji medycznych naszych pacjentów, z wyjątkiem głównego badacza. Po zakończeniu badań zostaną przekazane wyniki badań naszego pacjenta, a także dalsze informacje dotyczące stanu zdrowia naszego pacjenta. We wszystkich opublikowanych i pisemnych danych wynikających z badania zostanie zachowana poufność osób fizycznych.

5. Alternatywy dla uczestnictwa:

   Pacjent ma prawo odmówić lub wycofać się z badania w dowolnym momencie. W przypadku odmowy udziału w tym badaniu, pacjent będzie obserwowany i poddany leczeniu zgodnie z planem. Pacjent może w każdej chwili zrezygnować z udziału w badaniu bez utraty opieki medycznej.

6. PROCEDURY ZGODY:

Szpitale badaczy reumatologii i endokrynologii (ASU) uzyskają pisemną zgodę. Zgoda zostanie udzielona pacjentowi przez wspomnianego badacza podczas pierwszej wizyty. Osobom niepiśmiennym pozostawi się przeczytanie zgody, a następnie jej wyjaśnienie przez wspomnianego badacza, natomiast osobom niepiśmiennym również zostanie przeczytana i wyjaśniona zgoda.