Autologinen adoptiivinen T-säätelysolunsiirto autoimmuunisairauksissa.

Autoimmuunisairaudet ovat kroonisia sairauksia, jotka johtuvat oma-antigeenien toleranssin heikkenemisestä

; yksi hypoteesi liittyy keskus- ja perifeerisen toleranssin epäonnistumiseen, kun jälkimmäinen liittyy vähentyneeseen Treg-solujen (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-Regulatory) -solujen määrään tai niiden toiminnan epäonnistumiseen (6).

Prekliinisissä tutkimuksissa ihmisen CD4+CD25+CD127-Treg-solujen on osoitettu olevan tehokkaita estämään siirrännäistä isäntätautia (GvHD) (7, 23), autoimmuunisairauksia (13, 22) ja viivästyttämään siirteen hylkimistä (19, 26). ).

Positiiviset tulokset antoivat perusteen Treg-solujen soveltamiselle ihmisten sairauksien hoitoon ja tulokset ensimmäisistä kliinisistä kokeista adoptiivisesti siirrettyjen Treg-solujen tutkijoiden kanssa, jotka julkaistiin vuonna 2009 (24).

Mitä tämä tutkimus lisää? Tämä on ensimmäinen interventiotutkimus adoptiivisesta Treg-solujen siirrosta Egyptissä terapeuttisena kokeena potilaille, joilla on refraktaarisia autoimmuunisairauksia, jotka eivät reagoi instituutin perushoitoon. Nämä Treg-solut erotettiin egyptiläisillä potilailla, mutta vain kuvaavana tutkimuksena (kuten alla mainitaan).

Tutkijat valitsevat kaksi sairautta antaakseen mahdollisuuden menestyä tutkimukseemme rahoituksen saamiseksi, koska sen hinta on kallis. Tutkijat valitsivat nämä kaksi sairautta (refractory lupus nefriitti ja tyypin 1 diabetes aikuisilla, koska ne ovat yleisimmät kansainväliset tutkimukset).

tutkijat arvioivat autologisen adoptiivisen Treg(CD4CD25FoxP3 CD127 matalan säätelyn) solunsiirron turvallisuutta ja tehoa potilaille, joilla on refraktaariset autoimmuunisairaudet: Refractory lupus Nefriitti ja aikuisten tyypin 1 diabetes mellitus.

2. TUTKIMUKSEN KYSYMYS/TAVOITE/TAVOITTEET Tutkijat arvioivat autologisen adoptiivisen Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low regulatory) -solusiirron turvallisuutta ja tehoa SLE-potilaille, joilla on refraktaarinen lupusnefriitti ja aikuisten tyypin 1 diabetes mellitus.

AE:n seurantasuunnitelma on dokumentoitu systeemisten ja paikallisten haittatapahtumien tarkastamiseen CTCAE:n avulla(5). Turvallisuusarvioinnit koostuvat jatkuvasta haittatapahtumien seurannasta ja raportoinnista (kuukausittaisilla käynneillä tai kliinisen osoituksen mukaan matkapuhelimella tai ulos). potilaiden käynnit); elintoimintojen seuranta, fyysiset tutkimukset ja laboratorioarvioinnit. Tarkka dokumentaatio ja asianmukainen hallinta tehdään mahdollisten haittavaikutusten varalta (avo- ja sairaalayksiköissä ohjeiden mukaisesti). Potilaita tarkastellaan kuukausittain mahdollisten haittatapahtumien havaitsemiseksi tai Mobil-yhteyshenkilön kliinisesti arvioituna. Seuraavat arvioidaan:

1. Valkosolujen määrä (WBC) erotuslukuineen, punasolujen määrä (RBC), verihiutaleiden määrä (PLT), hemoglobiini (Hb) ja hematokriitti (Hct).

2. Maksan toiminta, munuaisten toimintatestit ja elektrolyyttimittaus.

   Adoptiivisen Treg-solusiirron tehokkuus:

   • Kliininen arviointi: Täydellinen historian kerääminen ja perusteellinen kliininen tutkimus sekä taudin aktiivisuuspisteiden arviointi (kliinisesti ja laboratoriossa) vertailua varten perustietoihin.

   • Laboratoriotestit autoimmuunisairauden tyypin mukaan:

     1. Laboratoriotestit taudin pahenemisen havaitsemiseksi,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127alhainen solumäärä ääreisverinäytteessä,
     3. Seerumin sytokiinien havaitseminen (INF-gama, TNF-alfa, IL1, IL2, TGF-beta, IL-10, IL-17)

   • Tarvittaessa radiologinen arviointi autoimmuunisairauden tyypin mukaan:

     1. Ultraääni
     2. tietokonetomografia
   • Tutkijat havaitsevat Treg-solujen infuusion tehokkuuden 3 kuukauden, 6 kuukauden ja vuoden annon jälkeen.
3. METODOLOGIA:

Tutkimustyyppi: Ei satunnaistettu, avoin vaihe 1 pilottitutkimus Tutkimusasetus: Vastuutaulukko (taulukko 1): katso alla Tutkimuksen kesto: Kaksi vuotta.

Tutkimusväestö:

• Kymmenen systeemistä lupus erythematosus (SLE) -potilasta, joilla on refraktaarinen lupus nefriitti: sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit
• Kymmenen tyypin 1 diabeetikkoa: sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit

Näytteenottomenetelmä:

Tarkoituksenmukaiset näytteet ennalta asetettujen sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerien mukaisesti.

Otoskoko:

Tutkijat sisällyttävät pilottitutkimuksena kymmenen potilasta kuhunkin autoimmuunisairauteen.

Opiskelumenettelyt:

• Ensimmäinen käynti: Reumatiimi ja endokrinologiaryhmä valitsevat potilaat edellä mainittujen kriteerien mukaisesti ASU Sairaalan sisätautiosastolta. Täydelliset laboratorio- ja immunologiset tutkimukset tehdään ASU-sairaalan keskuslaboratorioissa. Sairaanhoitajat ASU-sairaaloiden potilaan klinikalla ottavat verinäytteet kaikista tapauksista. Potilaat tekevät kaikki tarvittavat kuvantamismenetelmät ASU-sairaalan radiodiagnostiikkaosastolla. Reumatologiaryhmä ja endokrinologiaryhmä ottavat kirjallisen suostumuksen kaikilta tutkimukseen osallistuvilta potilailta.
• Toinen käynti: Ensimmäisen käynnin jälkeen viikon kuluttua. Potilas tulee sisätautien osastolle. Kaikki potilaat arvioidaan kliinisesti, laboratoriossa ja radiologisesti taudin vaikeusasteen tai aktiivisuuden havaitsemiseksi. Potilas siirtyy lääketieteelliseen tutkimuskeskukseen perifeerisen veren näytteenottoon steriileissä olosuhteissa Treg-solujen erottamiseksi. Tutkimuskeskuksen ja lääketieteellisten osastojen välinen etäisyys on noin 200 m. Sairaalan siirtoauto kuljettaa potilasta (golfauto) 150 m kävellettyään 50 m.
• Kolmas käynti: (toisen käynnin jälkeen kuuden viikon kuluttua): potilas saapuu lääketieteelliseen tutkimuskeskukseen allergia- ja immunologiaryhmän valvonnassa T reg-soluinfuusion antamista varten. Allergia- ja immunologiaryhmä seuraa potilasta 24 tunnin ajan infuusion jälkeen.
• Haitallisten tapahtumien havaitseminen tarkistetaan kuukausittain. Potilaan ja sekä reumatologian, endokrinologian että kliinisen immunologian tiimin välillä säilytetään mobiiliyhteys mahdollisten haittatapahtumien kirjaamista varten.
• Neljäs käynti: (kolmen kuukauden kolmannen käynnin jälkeen): Lääkäriryhmä tekee täyden laboratorion, immunologisen ja radiologisen seurannan ASU:n keskuslaboratoriossa ja ASU:n radiologian osastolla kolmen kuukauden T reg-infuusion jälkeen. Kliininen pisteytys ja taudin aktiivisuuden ja vakavuuden havaitseminen kirjataan.
• Viides käynti kuuden kuukauden infuusion jälkeen. Sama tehdään kuin vierailulla 4.
• Viimeinen käynti vuoden kuluttua mahdollisten haittatapahtumien havaitsemiseksi.
• Eettiselle komitealle ilmoitetaan täydellisellä raportilla, joka sisältää kaikki kliiniset ja laboratoriotiedot viimeisistä kuudesta vaiheesta jokaiselle t reg-soluinfuusion saaneelle potilaalle immunologian reumatologian ja endokrinologian ryhmien tallentamana. Kuvassa 2 on kaavio menettelyistä ja seurannasta.

Kaikille potilaille tehdään seuraavat toimenpiteet:

Ensimmäisellä vierailulla

• Täydellinen historian kerääminen ja kliininen tutkimus, mukaan lukien vakavuuden ja kliinisen sairauden aktiivisuuden arviointi autoimmuunisairauden tyypin mukaan.
• Esikäsittelytutkimukset CBC:n differentiaalisella WBCS-määrällä, lymfosyyttien kokonaismäärällä, punasolujen määrällä (RBC), verihiutaleiden määrällä (PLT), hemoglobiinilla (Hb) ja hematokriittillä (Hct)
• maksan toiminta, munuaisten toimintakokeet ja elektrolyyttien (Na, K ja Ca) arviointi.
• Maksan toimintakokeet: seerumin albumiini, PT ja INR .bilirubiini kokonais- ja suora .AST, ALT, alkalinen fosfataasi, seerumin albumiini.
• Munuaisten toimintakokeet (seerumin kreatiniini, BUN) ja elektrolyytit (seerumin Na, K ja Ca)
• ESR ja CRP.
• CD4+CD25+FoxP3+CD127- solumäärän arviointi virtaussytometrillä ennen interventiota, kolmen kuukauden jälkeen ja 6 kuukauden toimenpiteen jälkeen.
• Serologiset testit kaikille potilaille: INF-gamma, TNF-alfa, IL-17, IL-2, IL-10 ja TGF-beta. Kaikki sytokiinit tehdään ELISA-testillä ennen adoptiivista T reg-siirtoa, 3 kuukauden kuluttua ja 6 kuukauden verensiirron jälkeen.
• Radiologiset tutkimukset autoimmuunisairauden tyypin mukaan ja tarvittaessa.
• Laboratoriotutkimukset autoimmuunisairauden mukaan:

SLE-potilaat:

• Paasto ja 2 tunnin aterian jälkeinen verensokeri, täydellinen verenkuva (CBC), täydellinen virtsan analyysi,
• Proteiinien mittaus 24 h virtsassa (g/24 h).
• Antinukleaaristen vasta-aineiden (ANA) tiitteri ja kuvio ja kaksijuosteiset DNA-vasta-aineet (anti-dsDNA-mittaus tehdään immunofluoresenssitekniikalla, jossa 1/40 tai enemmän tiitteri katsotaan positiiviseksi)
• Seerumin komplementtitaso (C3 ja C4).

T1D-potilaat:

• Paasto C-peptiditasot,
• paastoglukoosi, HbA1c ja
• T1D-autovasta-aine [glutamiinihappodekarboksylaasiautovasta-aine (anti-GAD65), insuliiniautovasta-aine (IAA), insuliinin antigeeni 2 -vasta-aine (IA2) tai sinkkikuljettaja 8 -autovasta-aine (anti-ZnT8)] -tasot mitataan.

Verinäytteiden osalta: suunnitelmamme verinäytteiden tiheyden ja määrän suhteen seuraavasti:

A - Taajuus:

• Peruslinja CBC:lle, KFT:lle, LFT:lle, elektrolyytille, 3 kuukauden ja 6 kuukauden toimenpiteen jälkeen.
• T reg-luvun havaitseminen ennen infuusiota, kolmen kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua
• Asteen 2 tai useamman haittatapahtuman tapauksessa.

B- Määrä:

• Perustason arviointia ja valmistusta varten: 6 ml (2 ml * 3 putkea). Sama määrä 3 kuukauden ja kuuden kuukauden T reg-infuusion jälkeen.
• Treg-luvun havaitseminen: 4 ml (2 ml* 2 putkea) hematologiaa ja kemiaa varten.
• T reg -solujen erottaminen Viljelyä ja laajentamista varten: (400ml)
• Haittavaikutusten sattuessa: kliinisen aiheen mukaan 2 ml - 4 ml. Säätelevien T-solujen (Treg-solujen) tunnistaminen ja lukumäärä (10) Ihmisen Tregien tunnistaminen ja laskeminen virtaussytometriaa käyttäen perustuu sekä positiivisiin että negatiivisiin solumarkkereihin, ihmisen Tregit ovat (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Laajennettujen tregien kylmäsäilytys:

Jotta solutuotteen infuusio voidaan sallia useita kertoja, käytetään Treg-kylmäsäilytyksen toteutettavuutta. Tregien kylmäsäilytys mahdollistaa joustavuuden antamisessa kliinisten reittien auttamiseksi ja helpottaa kaikkien vaadittujen vapautumismääritysten suorittamista. ( 10 ) Treg-solujen anto ja haittatapahtumien seuranta Verikemian ja hematologian tulokset tarkistetaan, ja kaikista viimeaikaisista sairauksista tai kuumeesta hankitaan ennen solujen infuusiota. Potilaat saavat esilääkitystä parasetamolilla ja difenhydramiinilla. Poly t regs infusoidaan perifeerisen laskimonsisäisen linjan kautta 10-30 minuutin aikana.

Elintoiminnot mitataan ennen ja jälkeen infuusion, sen jälkeen 15 minuutin välein vähintään 1 tunnin ajan, sitten tunnin välein ensimmäiset 4 tuntia ja 4 tunnin välein 20 tunnin ajan. Kemiat ja täydellinen verenkuva differentiaaliverenkuvalla toistetaan seuraavana päivänä ennen kliinisestä tutkimusyksiköstä poistumista. Potilaita seurataan seurantaan 4 päivänä infuusion jälkeen, sitten viikoittain 4 viikon ajan, sitten 13 viikon kuluttua ja sitten 26 viikon kuluttua. Puhelinseurantaa haittatapahtumien varalta jatketaan vuoden infuusion jälkeen, jota seuraa viimeinen klinikkakäynti.

Ex vivo -laajennetun T reg:n annos on sama kaikille potilaille. Sitä annetaan kasvavina annoksina 5x10^6-1x10^8 solua IV-infuusiona. Se on aiempien kansainvälisten terapeuttisten kohorttien vähimmäisannos turvallisuuden saavuttamiseksi (14).

EETTISET NÄKÖKOHDAT

1. RISKIT ja RISKIEN MINIMOINTI:

   • Lääketieteellisen ultraäänikuvauksen mahdolliset riskit: Lääketieteellinen ultraäänikuvaus on nopea ja turvallinen tapa arvioida potilaita, jotka eivät aiheuta riskejä eivätkä aiheuta sivuvaikutuksia. Ne eivät aiheuta muutoksia potilaan alkuperäisessä tilassa, mutta harvinaisia ​​ongelmia voi esiintyä, kuten kipua tai mustelmia.
   • Suonenpunktion komplikaatiot: hematooman muodostuminen, hermovaurio, kipu, hemokonsentraatio, ekstravasaatio, iatrogeeninen anemia, valtimopunktio, petekiat, infektio, pyörtyminen ja pyörtyminen, liiallinen verenvuoto, turvotus ja veritulppa. Näiden riskien minimoimiseksi pätevät sairaanhoitajat ottavat sen aseptisissa olosuhteissa.

   • Infektioriski: T reg -solujen eristäminen ja laajentaminen tehdään tiukasti steriloidussa ympäristössä. Laajentamisen ja laadunvalvonnan aikana noudatetaan toistuvia steriiliystekniikoita, ja vapautumismääritykset tehdään ennen adoptiivista T-solujen siirtoa.

     ● Potilailta 400 cc:n verta ottamisesta aiheutuvat sivuvaikutukset: kuten verenluovutus, jotka ovat harvinaisia ​​ja sisältävät paikallisen traumaattisen hematooman kehittymisen, kun neula poistetaan suonesta. Paikallisen paineen pitäminen ja jään tai kylmien kompressien lisääminen alueelle voi auttaa estämään hematoomien kehittymistä tai etenemistä. Nämä hematoomat ovat yleensä pieniä eivätkä aiheuta suuria ongelmia. Huimausta, hikoilua ja pyörtymistä voi myös esiintyä, ja ne voidaan välttää vaatimalla potilasta istumaan makuuasennossa muutaman minuutin ajan ja siirtymään hitaasti pystyasentoon, jos mahdollista, ja siirtymällä alueelle, jossa hänelle annetaan jotain syötävää ja juotavaa. Lisääntynyttä nesteen saantia rohkaistaan ​​muutaman tunnin kuluessa veren ottamisen jälkeen. Potilaan Hb-tason tulee olla vähintään 11 ​​g/dl ennen veren ottamista Treg-eristystä varten. tutkijat valmistelevat pakatut punasolut ennen veren ottamista, jotta ne voidaan antaa, jos se on kliinisesti aiheellista.

   • Infektio-/tulehdusriski: Treg-solujen eristäminen ja laajentaminen tehdään tiukasti steriloidussa ympäristössä. Laajentamisen ja laadunvalvonnan aikana noudatetaan toistuvia steriiliystekniikoita, ja vapautumismääritykset tehdään ennen adoptiivista T-solujen siirtoa. Hyväksytyt vapautumiskriteerit ovat: fenotyyppi> 60 %, elinkelpoisuus:> 70 %, steriiliys ja negatiivinen mykoplasma.

2. LOPETTAMINEN (OPINNOINTI JA ILMOITTAUTUMISEN PÄÄTTYMINEN) Yksittäisten oppiaineiden turvapysähdyssäännöt

   Hoito keskeytetään kaikilta henkilöiltä, ​​joilla on jokin seuraavista:

   • Mikä tahansa SAE tai kliinisesti merkittävä asteen 4 AE tai vahvistettu asteen 4 laboratoriopoikkeavuus yksittäisellä koehenkilöllä, jolla tutkijan mielestä on kohtuullinen mahdollisuus liittyä Treg-infuusioon. Subjektiiviset kliiniset oireet, jotka eivät heijasta suurta elimen toimintahäiriötä, kuten vaikea päänsärky, voivat olla tutkijan arvion mukaan aiheellisia hoidon keskeyttämiseen.
   • Koehenkilöt voivat vapaaehtoisesti keskeyttää hoidon tai vetäytyä tutkimuksesta milloin tahansa.
   • Ne voidaan myös poistaa tutkimuksesta milloin tahansa, jos tutkija katsoo, että tutkimuksen jatkaminen johtaisi merkittävään turvallisuusriskiin tutkittavalle.
   • Jatkuva tutkimussuunnitelman vaatimusten noudattamatta jättäminen Koehenkilöitä, jotka keskeyttävät tutkimushoidon ennenaikaisesti, tulisi kannustaa säilyttämään sama protokollaaikataulu ja -arvioinnit, jotka on kuvattu keskeisten tutkimuksen tulostietojen jatkuvassa seurannassa.

   Opintojen lopettamisen säännöt

   Tämä kliininen tutkimus keskeytetään jostakin seuraavista syistä:

   • Kuolema missä tahansa aiheessa, jossa kuolinsyyn katsotaan olevan kohtuullinen mahdollisuus liittyä tutkijan tutkimusinterventioon.
   • >20 %:lla osallistuneista koehenkilöistä ilmenee kliinisesti merkittäviä asteen 3/4 haittavaikutuksia tai vahvistettuja asteen 3/4 laboratoriopoikkeavuuksia, joiden tutkijan mielestä on kohtuullinen mahdollisuus liittyä tutkimusinterventioon.
   • Tutkijat ilmoittavat eettiselle komitealle kaikki tiedot jokaisesta tutkimukseen osallistuvasta potilaasta lopettaa tutkimuksen, kun eettinen toimikunta on kehottanut meitä lopettamaan komitean sääntöjen mukaisesti.

3. EDUT:

   Suorat edut potilaille:

   • Potilaiden autoimmuunisairauden remissio suoraan infusoitujen T-säätelysolujen avulla. Se tarkistetaan havaitsemalla taudin vakavuus ja aktiivisuuspisteet sekä seurantatutkimukset.
   • Adoptiivinen T-solujen siirto antaa refraktorisille autoimmuunisairauspotilaille mahdollisuuden hallintaan.

   Epäsuorat hyödyt

   • Adoptiivinen T reg-solujen siirto mahdollistaa autoimmuunitautien hallinnan ilman immuunijärjestelmän globaalia suppressiota immunosuppressiivisilla lääkkeillä.
   • Tregin siirto auttaa hallitsemaan autoimmuunisairauksia ja suojaa potilaita krooniselta etenevältä sairastumiselta ja kuolleisuudesta.
   • Koska se ei ole kallis verrattuna muihin hoitovaihtoehtoihin, se saavuttaa kohtuuhintaisuuden.
   • Adoptiiviset Treg-solut ovat autologisia ja vähemmän herkkiä haittatapahtumille (turvallisuuden saavuttaminen).
   • Se on suuri toive potilaille, joilla on pitkälle edennyt autoimmuunisairaus ja jotka ovat vastustuskykyisiä tavanomaiselle saatavilla olevalle hoidolle, eivätkä voi saavuttaa muita kansainvälisissä ohjeissa lueteltuja hoitovaihtoehtoja. Tällaisissa pitkälle edenneissä vaiheissa adoptiiviset T-solut voivat parantaa potilaiden elämänlaatua, siedettävyyttä ja hoitomyöntyvyyttä.
   • Tämän tutkimuksen positiiviset tulokset edistävät suuresti Egyptin kansalaisten hyvinvointia
   • Auttamalla merkittävää osaa potilaista, joilla on pitkälle edennyt autoimmuunisairaus edullisella hoidolla, vähennät Egyptin hallituksen taloudellista taakkaa.
   • Tällaisen innovatiivisen hoitolinjan tarjoaminen autoimmuunipotilaille nostaa maan yliopistojen arvoa vastaavien joukossa kaikkialla maailmassa
   • Leveät askeleet tällä alalla voisivat viedä meidät asemalle, jossa käytetään adoptiivista T-solusiirtoa autoimmuunisairauksien ehkäisyyn ennen sairauden diagnoosin kriteerien täyttämistä tai jopa säilyttää keskustoleranssi ja estää näiden sairauksien esiintyminen. Tätä pidetään jättimäisenä askeleena autoimmuunisairauksien alalla.
4. YKSITYISYYDEN SUOJA JA LUOTTAMUKSELLISUUS Tutkijat käsittelevät täysin luottamuksellisesti, eikä kenelläkään ole oikeutta lukea potilastietojamme paitsi päätutkijalla. Tutkimuksen päätyttyä tiedotetaan potilaamme tutkimustulokset ja myös lisätiedot potilaamme terveydentilasta. Kaikessa tutkimuksesta syntyvässä julkaistussa ja kirjallisessa tiedossa säilytetään henkilöiden luottamuksellisuus.

5. Vaihtoehtoja osallistumiselle:

   Potilaalla on oikeus milloin tahansa kieltäytyä tutkimuksesta tai vetäytyä siitä. Jos potilas kieltäytyy osallistumasta tähän tutkimukseen, potilasta seurataan ja hän saa hoitonsa suunnitellusti. Potilas voi keskeyttää tutkimukseen osallistumisen milloin tahansa ilman, että potilas saa riittävästi lääketieteellistä hoitoa tai menettää sitä.

6. SUOSTUMUSMENETTELYT:

Reumatologian ja endokrinologian tutkijat (ASU) saavat kirjallisen suostumuksen. Mainittu tutkija antaa suostumuksen potilaalle ensimmäisellä käynnillä. Lukutaitoiset henkilöt saavat lukea suostumuksen ja sen jälkeen mainitun tutkijan selityksen, kun taas lukutaidottomat henkilöt saavat suostumuksensa lukea ja selittää myös heille.