Transferencia de células T reguladoras adoptivas autólogas en enfermedades autoinmunes.

Los trastornos autoinmunes son enfermedades crónicas causadas por la ruptura de la tolerancia contra los antígenos propios.

; una hipótesis implica una falla en la tolerancia central y periférica, esta última asociada con un número reducido de células Treg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-reguladoras) o una falla en su función (6).

En estudios preclínicos, se ha demostrado que las células Treg CD4+CD25+CD127- humanas son eficaces para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (EICH) (7, 23), enfermedades autoinmunes (13,22) y retrasar el rechazo del injerto (19, 26 ).

Los resultados positivos dieron la razón para aplicar células Treg para el tratamiento de enfermedades humanas y los resultados de los primeros ensayos clínicos con investigadores de células Treg transferidos adoptivamente publicados en 2009 (24).

¿Qué agrega este estudio? Este es el primer estudio de intervención sobre la transferencia adoptiva de células Treg en Egipto como ensayo terapéutico para pacientes con enfermedades autoinmunes refractarias que no responden al tratamiento básico disponible en el instituto. La separación de estas células Treg se realizó en pacientes egipcios, pero solo como un estudio descriptivo (como se menciona a continuación).

Los investigadores eligen dos enfermedades para tener alguna posibilidad de éxito para obtener fondos para nuestra investigación, ya que su costo es elevado. Los investigadores eligieron estas dos enfermedades (nefritis lúpica refractaria y diabetes tipo 1 en adultos, ya que son los ensayos más comunes en publicaciones internacionales).

Los investigadores evaluarán la seguridad y la eficacia de la transferencia de células Treg adoptivas autólogas (CD4CD25FoxP3 CD127 de baja regulación) a pacientes con enfermedades autoinmunes refractarias: nefritis lúpica refractaria y diabetes mellitus tipo 1 en adultos.

2. PREGUNTA DEL ESTUDIO/PROPÓSITO/OBJETIVOS Los investigadores evaluarán la seguridad y la eficacia de la transferencia autóloga de células Treg adoptivas (CD4CD25FoxP3 CD127low regulatorias) a pacientes con LES con nefritis lúpica refractaria y pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en adultos.

El plan de monitoreo de EA está documentado en el protocolo de verificación de eventos adversos sistémicos y locales utilizando CTCAE(5). visitas de pacientes); monitoreo de signos vitales, exámenes físicos y evaluaciones de laboratorio. Se realizará una documentación precisa y un manejo adecuado de cualquier EA que pueda ocurrir (en las unidades ambulatorias y de hospitalización según se indique). Los pacientes serán vistos mensualmente para la detección de cualquier evento adverso o según lo evalúe clínicamente Mobil Contact. Se evaluará lo siguiente:

1. Recuento de glóbulos blancos (WBC) con recuento diferencial, recuento de glóbulos rojos (RBC), recuento de plaquetas (PLT), hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hct).

2. Pruebas de funciones hepáticas, funciones renales y medición de electrolitos.

   Eficacia de la transferencia adoptiva de células Treg:

   • Evaluación clínica: anamnesis completa y examen clínico exhaustivo con evaluación de la puntuación de actividad de la enfermedad (clínica y de laboratorio) para comparar con los datos iniciales.

   • Pruebas de laboratorio según el tipo de enfermedad autoinmune:

     1. Pruebas de laboratorio para la detección de la exacerbación de la enfermedad,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127recuento bajo de células en muestra de sangre periférica,
     3. Detección de citocinas séricas (INF-gama,TNF-alfa,IL1,IL2,TGF-beta,IL-10,IL-17)

   • Evaluación radiológica si es necesario según el tipo de enfermedad autoinmune:

     1. Ultrasonido
     2. tomografía computarizada
   • Los investigadores detectarán la eficacia de la infusión de células T reg después de 3 meses, después de 6 meses y después de un año de administración.
3. METODOLOGÍA:

Tipo de estudio: Estudio piloto de fase 1 de etiqueta abierta, no aleatorizado. Ámbito del estudio: Tabla de responsabilidades (Tabla 1): consulte a continuación. Duración del estudio: Dos años.

Población de estudio:

• Diez pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) con nefritis lúpica refractaria: criterios de inclusión y exclusión
• Diez pacientes diabéticos tipo 1: criterios de inclusión y exclusión

Método de muestreo:

Muestras intencionales siguiendo criterios de inclusión y exclusión preestablecidos.

Tamaño de la muestra:

Los investigadores incluirán diez pacientes en cada enfermedad autoinmune como estudio piloto.

Procedimientos de estudio:

• Primera visita: el equipo de reumatología y el equipo de endocrinología seleccionarán a los pacientes de acuerdo con los criterios mencionados anteriormente del departamento de medicina interna de los hospitales de ASU. Las investigaciones completas de laboratorio e inmunológicas se realizarán en los laboratorios centrales del Hospital ASU. Las enfermeras de la clínica médica para pacientes ambulatorios de los hospitales de ASU extraerán las muestras de sangre de todos los casos. Los pacientes realizarán todas las modalidades de imágenes requeridas en el departamento de Radiodiagnóstico del Hospital ASU. El equipo de Reumatología y el equipo de Endocrinología tomarán el consentimiento por escrito de todos los pacientes incluidos en el estudio.
• Segunda visita: Después de la primera visita por una semana. El paciente acudirá al departamento de medicina interna. Todos los pacientes serán evaluados clínica, de laboratorio y radiológicamente según se indique para la detección de la gravedad o actividad de la enfermedad. El paciente irá al Centro de investigación médica para tomar muestras de sangre periférica en condiciones estériles para la separación de las células Treg. La distancia entre el centro de investigación y los departamentos médicos es de alrededor de 200 m. El automóvil de transferencia del hospital trasladará al paciente (carro de golf) durante 150 m después de caminar 50 m.
• Tercera visita: (después de la segunda visita por seis semanas): el paciente vendrá al Centro de investigación médica para Admisión bajo la supervisión del equipo de Alergia e inmunología para la administración de infusión de células T reg. El equipo de Alergia e Inmunología realizará un seguimiento del paciente durante las 24 horas posteriores a la infusión.
• La detección de eventos adversos se controlará mensualmente. Se mantendrá el contacto móvil entre el paciente y los equipos de reumatología, endocrinología e inmunología clínica para el registro de cualquier evento adverso.
• Cuarta visita: (después de tres meses de la tercera visita): El equipo médico realizará un seguimiento completo de laboratorio, inmunológico y radiológico en el laboratorio central de ASU y en el departamento de radiología de ASU después de tres meses de infusión de T reg. Se registrará la puntuación clínica y la detección de actividad y gravedad de la enfermedad.
• Quinta Visita después de seis meses de infusión. Se hará lo mismo que en la visita 4.
• Visita final al año para detección de cualquier evento adverso.
• Se informará al comité de ética mediante un informe completo que incluye todos los datos clínicos y de laboratorio sobre los últimos seis pasos para cada paciente que recibió la infusión de células t reg según lo registrado por los equipos de inmunología, reumatología y endocrinología. La figura 2 muestra el esquema de procedimientos y seguimiento.

Todos los pacientes estarán sujetos a lo siguiente:

en la primera visita

• Elaboración completa de la historia clínica y examen clínico, incluida la evaluación de la gravedad y la puntuación de la actividad clínica de la enfermedad según el tipo de enfermedad autoinmune.
• Investigaciones previas al tratamiento CBC con recuento diferencial de WBCS, linfocitos totales, recuento de glóbulos rojos (RBC), recuento de plaquetas (PLT), hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hct)
• funciones hepáticas, pruebas de función renal y evaluación de electrolitos (Na, K y Ca).
• Pruebas de función hepática: albúmina sérica, PT e INR, bilirrubina total y directa .AST ,ALT, Fosfatasa alcalina ,Albúmina sérica.
• Pruebas de función renal (creatinina sérica, BUN) y electrolitos (Na, K y Ca séricos)
• VSG y PCR.
• Evaluación del recuento de células CD4+CD25+FoxP3+CD127- antes de la intervención, a los tres meses ya los 6 meses de la intervención mediante citometría de flujo.
• Pruebas serológicas para todos los pacientes: INF-gamma, TNF-alfa, IL-17, IL-2, IL-10 y TGF-beta. Todas las citocinas se realizarán mediante prueba ELISA antes de la transfusión adoptiva de T reg, después de 3 meses y después de 6 meses de transfusión.
• Investigaciones radiológicas según el tipo de enfermedad autoinmune y si está indicado.
• Pruebas de laboratorio según la enfermedad autoinmune:

Pacientes con LES:

• Glicemia en ayunas y posprandial de 2 h, hemograma completo (CBC), análisis completo de orina,
• Medición de proteínas en orina de 24 h (g/24 h).
• Título y patrón de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena (la medición de anti-dsDNA se realizará por técnica de inmunofluorescencia, donde el título de 1/40 o más se considera positivo)
• Nivel de complemento sérico (C3 y C4).

Pacientes con DT1:

• Niveles de péptido C en ayunas,
• glucosa en ayunas, HbA1c y
• Se medirán los niveles de autoanticuerpos contra la diabetes tipo 1 [autoanticuerpo contra la descarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD65), autoanticuerpo contra la insulina (IAA), anticuerpo contra el antígeno de insulina 2 (IA2) o autoanticuerpo contra el transportador de zinc 8 (anti-ZnT8)].

Con respecto a las muestras de sangre: nuestro plan en cuanto a la frecuencia y cantidad de muestras de sangre es el siguiente:

Una frecuencia:

• Línea base para CBC, KFT, LFT, electrolitos, a los 3 meses ya los 6 meses de la intervención.
• Detección del recuento de T reg antes de la infusión, después de tres meses y después de 6 meses
• En caso de eventos adversos de grado 2 o más.

B- Importe:

• Para la evaluación y preparación de la línea base: 6 ml (2 ml * 3 tubos). La misma cantidad después de 3 meses y después de seis meses de infusión de T reg.
• Detección de T reg count: 4 ml (2ml* 2 tubos) para hematología y química.
• Separación de Células T reg Para cultivo y expansión: ( 400ml )
• En caso de eventos adversos: según indicación clínica, de 2 ml a 4 ml. Identificación y recuento de células T reguladoras (Tregs)(10) La identificación y el recuento, mediante citometría de flujo, para Tregs humanas se basará en marcadores celulares positivos y negativos, las Tregs humanas son (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Criopreservación de Tregs Expandidas:

Para permitir la infusión del producto celular varias veces, se utilizará la viabilidad de la criopreservación de Treg. La crioconservación de Tregs permite flexibilidad en la administración para ayudar con las vías clínicas y facilita la realización de todos los ensayos de liberación requeridos. ( 10 ) Administración de células T reg y seguimiento de eventos adversos Se revisarán los resultados de química sanguínea y hematología, y se obtendrá un historial de cualquier enfermedad reciente o fiebre antes de la infusión de las células. Los pacientes recibirán premedicación con paracetamol y difenhidramina. Poly t regs se infundirá a través de una vía intravenosa periférica durante 10 a 30 min.

Se tomarán los signos vitales antes y después de la infusión, luego cada 15 min durante al menos 1 hora, luego cada hora durante las primeras 4 horas y cada 4 horas durante 20 horas. Los análisis químicos y el hemograma completo con hemograma diferencial se repetirán el día siguiente antes del alta de la unidad de investigación clínica. Los pacientes serán vistos para evaluaciones de seguimiento el día 4 después de la infusión, luego semanalmente durante 4 semanas, luego después de 13 semanas y luego después de 26 semanas. El seguimiento telefónico de eventos adversos continuará un año después de la infusión, seguido de una última visita a la clínica.

La dosis de T reg expandida ex vivo será la misma para todos los pacientes. Se administrará en dosis crecientes de 5x10^6-1x10^8 células I V infusión I V infusión. Es la dosis mínima en anteriores cohortes terapéuticas internacionales para lograr seguridad (14).

CONSIDERACIONES ÉTICAS

1. RIESGOS y MINIMIZACIÓN DE RIESGOS:

   • Posibles riesgos de las imágenes médicas por ultrasonido: Las imágenes médicas por ultrasonido son una forma rápida y segura de evaluar a los pacientes que no representan ningún riesgo y no provocan efectos secundarios. No conducen a ningún cambio en la condición original del paciente, pero puede haber problemas raros como: dolor o hematomas.
   • Complicaciones de la punción venosa: formación de hematoma, daño nervioso, dolor, hemoconcentración, extravasación, anemia iatrogénica, punción arterial, petequias, infección, síncope y desmayo, sangrado excesivo, edema y trombo. Para minimizar estos riesgos se tomará en condiciones asépticas por enfermeras cualificadas.

   • Riesgo de infección: el aislamiento y la expansión de las células T reg se realizarán en un entorno estrictamente esterilizado. Se seguirán técnicas de esterilidad frecuentes durante la expansión y el control de calidad, y se realizarán ensayos de liberación antes de la transferencia de células T adoptivas.

     ● Efectos secundarios de la extracción de 400 cc de sangre de pacientes: como el de la donación de sangre, que son raros e incluyen el desarrollo de un hematoma traumático local cuando se retira la aguja de la vena. Mantener la presión local y la aplicación de hielo o compresas frías en el área puede ayudar a prevenir el desarrollo o la progresión de los hematomas. Estos hematomas suelen ser pequeños y no causan mayores problemas. También puede ocurrir el desarrollo de mareos, sudoración y síncope, y se puede evitar requiriendo que el paciente se siente en una posición reclinada durante unos minutos y, cuando pueda, moviéndose lentamente a la posición vertical y moviéndose a un área donde se le administrará. algo para comer y beber. Se alentará el aumento de la ingesta de líquidos durante las pocas horas posteriores a la extracción de sangre. El nivel de Hb del paciente no debe ser inferior a 11 g/dl antes de la extracción de sangre para el aislamiento de Treg. los investigadores prepararán concentrados de glóbulos rojos antes de la extracción de sangre para administrarlos si está clínicamente indicado.

   • Riesgo de infección/inflamación: el aislamiento y la expansión de las células Treg se realizarán en un entorno estrictamente esterilizado. Se seguirán técnicas de esterilidad frecuentes durante la expansión y el control de calidad, y se realizarán ensayos de liberación antes de la transferencia adoptiva de células T. Los criterios de liberación aceptados incluyen: Fenotipo > 60 %, viabilidad > 70 %, esterilidad y micoplasma negativo.

2. CRITERIOS DE DESCONTINUACIÓN (TERMINACIÓN DE ESTUDIOS Y MATRÍCULA) Reglas de parada de seguridad para sujetos individuales

   El tratamiento se suspenderá en cualquier sujeto que experimente cualquiera de los siguientes:

   • Cualquier SAE, o un EA de grado 4 clínicamente significativo o una anomalía de laboratorio de grado 4 confirmada para un sujeto individual, que el investigador considere que tiene una posibilidad razonable de relación con la infusión de T reg. Los síntomas clínicos subjetivos que no reflejan una disfunción orgánica importante, como un dolor de cabeza intenso, pueden o no justificar la interrupción del tratamiento a juicio del investigador.
   • Los sujetos pueden interrumpir voluntariamente el tratamiento o retirarse del estudio en cualquier momento.
   • También pueden ser retirados del estudio en cualquier momento si el investigador determina que continuar con el estudio resultaría en un riesgo de seguridad significativo para el sujeto.
   • Incumplimiento persistente de los requisitos del protocolo Se debe recomendar a los sujetos que interrumpan prematuramente el tratamiento del estudio que mantengan el mismo programa y las evaluaciones del protocolo que se describen para el seguimiento continuo de los datos de resultados clave del estudio.

   Reglas para detener el estudio

   Este ensayo clínico se detendrá por cualquiera de las siguientes razones:

   • Muerte en cualquier sujeto en el que el investigador considere que la causa de la muerte tiene una posibilidad razonable de relación con la intervención del estudio.
   • >20 % de los sujetos inscritos experimentan AE de grado 3/4 clínicamente significativos o anomalías de laboratorio de grado 3/4 confirmadas que el investigador considera que tienen una posibilidad razonable de relación con la intervención del estudio.
   • Los investigadores informarán al comité de ética con todos los detalles de cada paciente incluido en el estudio. investigadores detendrá el estudio una vez que el comité de ética nos informe que detengamos de acuerdo con las reglas del comité.

3. BENEFICIOS:

   Beneficios directos para los pacientes:

   • Remisión del trastorno autoinmune de los pacientes directamente mediante la infusión de células T reguladoras. Se comprobará mediante la detección de la gravedad de la enfermedad y las puntuaciones de actividad y las investigaciones de seguimiento.
   • La transferencia adoptiva de células T dará una oportunidad de control a los pacientes con enfermedades autoinmunes refractarias.

   Beneficios indirectos

   • La transferencia adoptiva de células T reg permite el control de enfermedades autoinmunes sin la supresión global del sistema inmunitario mediante medicamentos inmunosupresores.
   • La transferencia de Treg ayuda en el control de enfermedades autoinmunes y protege a los pacientes de la morbilidad y mortalidad crónica progresiva.
   • No ser costoso en comparación con otras opciones de tratamiento hace que sea asequible.
   • Las células Treg adoptivas son autólogas con menos susceptibilidad a eventos adversos (logrando la seguridad).
   • Siendo una gran esperanza para los pacientes con enfermedades autoinmunes avanzadas que son refractarios al tratamiento convencional disponible, y no pudieron alcanzar otras opciones de tratamiento no disponibles enumeradas en las guías internacionales. En etapas tan avanzadas, las células T adoptivas pueden ofrecer más mejoras en la calidad de vida, la tolerabilidad y el cumplimiento de los pacientes.
   • Los resultados positivos de este estudio contribuyen en gran medida al bienestar de los ciudadanos egipcios.
   • Ayudar a un subconjunto significativo de pacientes con enfermedades autoinmunes avanzadas con un tratamiento asequible reducirá la carga financiera del gobierno egipcio.
   • Ofrecer una línea de tratamiento tan innovadora para pacientes autoinmunes elevará el rango de las universidades del país entre sus contrapartes en todo el mundo.
   • Dar grandes pasos en este campo podría llevarnos a la estación de utilizar la transferencia adoptiva de células T para prevenir enfermedades autoinmunes antes de completar los criterios para el diagnóstico de enfermedades, o incluso conservar la tolerancia central y prevenir la aparición de estas enfermedades. Esto se considerará un paso gigante en el campo de las enfermedades autoinmunes.
4. PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD Los investigadores tratarán con total confidencialidad, y nadie tiene derecho a leer la información médica de nuestros pacientes excepto el investigador principal. Una vez completada la investigación, se informará sobre los resultados de la investigación de nuestro paciente y también sobre el estado de salud de nuestro paciente. Se mantendrá la confidencialidad de las personas en todos los datos publicados y escritos que resulten del estudio.

5. Alternativas a participar:

   El paciente tiene derecho a rechazar o retirarse del estudio en cualquier momento. En caso de negarse a participar en esta investigación, el paciente será seguido y recibirá su tratamiento según lo previsto. El paciente puede dejar de participar en el estudio en cualquier momento sin mucha o pérdida de atención médica del paciente.

6. PROCEDIMIENTOS DE CONSENTIMIENTO:

Los hospitales de investigadores de reumatología y endocrinología (ASU) obtendrán un consentimiento por escrito. El consentimiento será realizado al paciente por el mencionado investigador durante la primera visita. A las personas alfabetizadas se les dejará leer el consentimiento seguido de su explicación por parte del investigador mencionado, mientras que a las personas analfabetas se les leerá y explicará también el consentimiento.