Autologer adoptiver regulatorischer T-Zelltransfer bei Autoimmunerkrankungen.

Autoimmunerkrankungen sind chronische Krankheiten, die durch den Abbau der Toleranz gegenüber Selbstantigenen verursacht werden

; Eine Hypothese beinhaltet ein Versagen der zentralen und peripheren Toleranz, wobei letzteres mit einer reduzierten Anzahl von Treg (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-Regulatory)-Zellen oder einem Versagen ihrer Funktion verbunden ist (6).

In präklinischen Studien haben sich humane CD4+CD25+CD127-Treg-Zellen als wirksam bei der Prävention von Graft-versus-Host-Disease (GvHD) (7, 23), Autoimmunerkrankungen (13, 22) und Verzögerung der Transplantatabstoßung (19, 26) erwiesen ).

Die positiven Ergebnisse gaben den Grund, Treg-Zellen zur Behandlung menschlicher Krankheiten einzusetzen, und die Ergebnisse der ersten klinischen Studien mit adoptiv übertragenen Treg-Zellen, die 2009 veröffentlicht wurden (24).

Was fügt diese Studie hinzu? Dies ist die erste Interventionsstudie zum adoptiven Treg-Zelltransfer in Ägypten als therapeutischer Versuch für Patienten mit refraktären Autoimmunerkrankungen, die nicht auf die im Institut verfügbare Basisbehandlung ansprechen. Die Trennung dieser Treg-Zellen wurde bei ägyptischen Patienten durchgeführt, jedoch nur als deskriptive Studie (wie unten erwähnt).

Die Forscher wählen zwei Krankheiten aus, um eine Chance auf Erfolg zu haben, um unsere Forschung zu finanzieren, da ihre Kosten hoch sind. Die Prüfer wählten diese beiden Erkrankungen (refraktäre Lupusnephritis und Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen), da sie die häufigsten Studien in internationalen Veröffentlichungen sind.

Die Prüfärzte werden die Sicherheit und Wirksamkeit des autologen adoptiven Treg(CD4CD25FoxP3 CD127 Low Regulatory)-Zelltransfers bei Patienten mit refraktären Autoimmunerkrankungen bewerten: refraktärer Lupus, Nephritis und Typ-1-Diabetes mellitus bei Erwachsenen.

2. FRAGE/ZIEL/ZIELE DER STUDIE Die Prüfer werden die Sicherheit und Wirksamkeit des autologen adoptiven Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low regulator )-Zelltransfers bei SLE-Patienten mit refraktärer Lupusnephritis und Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus bei Erwachsenen bewerten.

Der Überwachungsplan für unerwünschte Ereignisse ist im Protokoll zur Überprüfung auf systemische und lokale unerwünschte Ereignisse unter Verwendung von CTCAE(5) dokumentiert. Die Sicherheitsbewertungen bestehen aus der kontinuierlichen Überwachung und Meldung unerwünschter Ereignisse (AEs) (mit monatlichen Besuchen oder wie klinisch angezeigt durch mobilen Kontakt oder außerhalb). Patientenbesuche); Überwachung von Vitalfunktionen, körperliche Untersuchungen und Laboruntersuchungen. Für alle möglicherweise auftretenden AE werden eine genaue Dokumentation und ein angemessenes Management durchgeführt (in den ambulanten und stationären Einheiten, wie angegeben).

1. Leukozytenzahl (WBC) mit Differenzialzahl, Erythrozytenzahl (RBC), Thrombozytenzahl (PLT), Hämoglobin (Hb) und Hämatokrit (Hct).

2. Leberfunktions-, Nierenfunktionstests und Elektrolytmessung.

   Wirksamkeit des adoptiven Treg-Zelltransfers:

   • Klinische Bewertung: Vollständige Anamneseerhebung und gründliche klinische Untersuchung mit Beurteilung des Krankheitsaktivitäts-Scores (klinisch und im Labor) zum Vergleich mit Ausgangsdaten.

   • Laboruntersuchungen nach Art der Autoimmunerkrankung:

     1. Laboruntersuchungen zum Nachweis einer Krankheitsverschlimmerung,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127niedrige Zellzahl in peripherer Blutprobe,
     3. Serum-Zytokin-Nachweis (INF-gama, TNF-alpha, IL1, IL2, TGF-beta, IL-10, IL-17)

   • Radiologische Untersuchung, falls erforderlich, je nach Art der Autoimmunerkrankung:

     1. Ultraschall
     2. CT-Scan
   • Die Forscher werden die Wirksamkeit der Infusion von T-Reg-Zellen nach 3 Monaten, nach 6 Monaten und nach einem Jahr der Verabreichung feststellen.
3. METHODIK:

Art der Studie: Nicht randomisierte Open-Label-Pilotstudie der Phase 1 Studieneinstellung: Tabelle der Verantwortlichkeiten (Tabelle 1): siehe unten Studiendauer: Zwei Jahre.

Studienpopulation:

• Zehn Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) und refraktärer Lupusnephritis: Einschluss- und Ausschlusskriterien
• Zehn Typ-1-Diabetiker: Einschluss- und Ausschlusskriterien

Probenahmeverfahren:

Gezielte Stichproben nach voreingestellten Ein- und Ausschlusskriterien.

Probengröße:

Die Forscher werden in einer Pilotstudie zehn Patienten in jede Autoimmunerkrankung einbeziehen.

Studienablauf:

• Erster Besuch: Das Rheumatologie-Team und das Endokrinologie-Team werden Patienten gemäß den oben genannten Kriterien aus der Abteilung für Innere Medizin der ASU-Krankenhäuser auswählen. Vollständige Labor- und immunologische Untersuchungen werden in den Zentrallabors des ASU-Krankenhauses durchgeführt. Krankenschwestern in der medizinischen Ambulanz der ASU-Krankenhäuser werden die Blutproben aus allen Fällen entnehmen. Die Patienten werden alle erforderlichen bildgebenden Verfahren in der Abteilung für Radiodiagnose des ASU-Krankenhauses durchführen. Das Rheumatologie-Team und das Endokrinologie-Team werden eine schriftliche Zustimmung aller in die Studie eingeschlossenen Patienten einholen.
• Zweiter Besuch: Nach dem ersten Besuch um eine Woche. Der Patient kommt in die Abteilung für Innere Medizin. Alle Patienten werden klinisch, labortechnisch und radiologisch untersucht, um den Schweregrad oder die Aktivität der Krankheit nachzuweisen. Der Patient wird zum medizinischen Forschungszentrum zur peripheren Blutentnahme unter sterilen Bedingungen zur Trennung von Treg-Zellen gebracht. Die Entfernung zwischen dem Forschungszentrum und den medizinischen Abteilungen beträgt etwa 200 m. Das Krankenhaus-Transferauto transportiert den Patienten (Golfauto) für 150 m, nachdem es 50 m zu Fuß gegangen ist.
• Dritter Besuch: (nach dem zweiten Besuch um sechs Wochen): Der Patient kommt zur Aufnahme in das medizinische Forschungszentrum unter Aufsicht des Allergie- und Immunologieteams zur Verabreichung einer T-Reg-Zellinfusion. Das Allergie- und Immunologieteam wird den Patienten 24 Stunden nach der Infusion nachbetreuen.
• Die Erkennung unerwünschter Ereignisse wird monatlich überprüft. Der mobile Kontakt zwischen dem Patienten und den beiden Teams für Rheumatologie, Endokrinologie und klinische Immunologie wird aufrechterhalten, um unerwünschte Ereignisse zu erfassen.
• Vierter Besuch: (nach drei Monaten des dritten Besuchs): Das medizinische Team führt nach drei Monaten T-Reg-Infusion eine vollständige Labor-, immunologische und radiologische Nachsorge im ASU-Zentrallabor und in der ASU-Radiologieabteilung durch. Die klinische Bewertung und der Nachweis von Aktivität und Schweregrad der Erkrankung werden aufgezeichnet.
• Fünfter Besuch nach sechs Monaten Infusion. Dasselbe wird wie bei Besuch 4 durchgeführt.
• Letzter Besuch nach einem Jahr zur Erkennung von unerwünschten Ereignissen.
• Die Ethikkommission wird durch einen vollständigen Bericht informiert, der alle klinischen und Labordaten über die letzten sechs Schritte für jeden Patienten enthält, der die T-Reg-Zell-Infusion erhalten hat, wie von den Teams für Immunologie, Rheumatologie und Endokrinologie aufgezeichnet. Abbildung 2 zeigt Schema für Verfahren und Follow-up.

Alle Patienten werden folgendem unterzogen:

Beim ersten Besuch

• Vollständige Anamneseerhebung und klinische Untersuchung, einschließlich Beurteilung des Schweregrads und der Bewertung der klinischen Krankheitsaktivität entsprechend der Art der Autoimmunerkrankung.
• Vorbehandlungsuntersuchungen Blutbild mit Differenzialblutbildzahl, Gesamtlymphozytenzahl, Erythrozytenzahl (RBC), Thrombozytenzahl (PLT), Hämoglobin (Hb) und Hämatokrit (Hkt)
• Leberfunktionen, Nierenfunktionstests und Elektrolyte (Na, K und Ca) Bewertung.
• Leberfunktionstests: Serumalbumin, PT und INR, Bilirubin total und direkt .AST, ALT, Alkalische Phosphatase, Serumalbumin.
• Nierenfunktionstests (Serum-Kreatinin, BUN) und Elektrolyte (Serum-Na, K und Ca)
• ESR und CRP.
• Auswertung der CD4+CD25+FoxP3+CD127-Zellzahl vor dem Eingriff, nach drei Monaten und nach 6 Monaten des Eingriffs mittels Durchflusszytometrie.
• Serologische Tests für alle Patienten: INF-gamma, TNF-alpha, IL-17, IL-2, IL-10 und TGF-beta. Alle Zytokine werden durch einen ELISA-Test vor der adoptiven T-Reg-Transfusion, nach 3 Monaten und nach 6 Monaten Transfusion durchgeführt.
• Radiologische Untersuchungen je nach Art der Autoimmunerkrankung und ggf. Indikation.
• Labortests nach der Autoimmunerkrankung:

SLE-Patienten:

• Nüchtern und 2 h postprandialer Blutzucker, komplettes Blutbild (CBC), komplette Urinanalyse,
• Messung von Proteinen im 24-h-Urin (g/24 h).
• Antinukleäre Antikörper (ANA) Titer und Muster und Anti-doppelsträngige DNA-Antikörper (Anti-dsDNA-Messung wird durch Immunfluoreszenztechnik durchgeführt, wobei ein Titer von 1/40 oder mehr als positiv gilt)
• Serum-Komplementspiegel (C3 und C4).

T1D-Patienten:

• Fasten C-Peptid-Spiegel,
• Nüchternglukose, HbA1c u
• T1D-Autoantikörper [Glutaminsäure-Decarboxylase-Autoantikörper (anti-GAD65), Insulin-Autoantikörper (IAA), Insulin-Antigen-2-Antikörper (IA2) oder Zink-Transporter-8-Autoantikörper (anti-ZnT8)] werden gemessen.

In Bezug auf Blutproben: Unser Plan bezüglich Häufigkeit und Menge der Blutproben wie folgt:

A-Frequenz:

• Basislinie für CBC, KFT, LFT, Elektrolyte, nach 3 Monaten und nach 6 Monaten Intervention.
• Nachweis der Treg-Zahl vor der Infusion, nach drei Monaten und nach 6 Monaten
• Im Falle von unerwünschten Ereignissen des Grades 2 oder höher.

B-Menge:

• Zur Bestimmung und Vorbereitung der Basislinie: 6 ml (2 ml * 3 Röhrchen). Die gleiche Menge nach 3 Monaten und nach 6 Monaten Treg-Infusion.
• Nachweis der Treg-Zahl: 4 ml (2 ml* 2 Röhrchen) für Hämatologie und Chemie.
• Trennung von T-reg-Zellen Für Kultur und Expansion: (400 ml)
• Bei unerwünschten Ereignissen: je nach klinischer Indikation von 2 ml bis 4 ml. Identifizierung und Zählung regulatorischer T-Zellen (Tregs)(10) Die Identifizierung und Zählung menschlicher Tregs mittels Durchflusszytometrie basiert sowohl auf positiven als auch auf negativen Zellmarkern, menschliche Tregs sind (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Kryokonservierung expandierter Tregs:

Um eine mehrmalige Infusion des Zellprodukts zu ermöglichen, wird die Möglichkeit der Treg-Kryokonservierung genutzt. Die Kryokonservierung von Tregs ermöglicht Flexibilität bei der Verabreichung zur Unterstützung klinischer Wege und erleichtert die Durchführung aller erforderlichen Freisetzungsassays. ( 10 ) Verabreichung von T-reg-Zellen und Nachsorge bei unerwünschten Ereignissen Die Ergebnisse der Blutchemie und der Hämatologie werden überprüft, und vor der Infusion der Zellen wird eine Vorgeschichte aller kürzlich aufgetretenen Krankheiten oder Fieber erhoben. Die Patienten erhalten eine Prämedikation mit Paracetamol und Diphenhydramin. Poly t regs werden über einen peripheren intravenösen Zugang über 10 bis 30 Minuten infundiert.

Die Vitalzeichen werden vor und nach der Infusion gemessen, dann alle 15 Minuten für mindestens 1 Stunde, dann stündlich für die ersten 4 Stunden und alle 4 Stunden für 20 Stunden. Chemie und großes Blutbild mit Differentialblutbild werden am nächsten Tag vor der Entlassung aus der klinischen Forschungseinheit wiederholt. Die Patienten werden am Tag 4 nach der Infusion, dann wöchentlich für 4 Wochen, dann nach 13 Wochen und dann nach 26 Wochen für Nachuntersuchungen untersucht. Die telefonische Überwachung auf unerwünschte Ereignisse wird ein Jahr nach der Infusion fortgesetzt, gefolgt von einem letzten Klinikbesuch.

Die Dosis von ex-vivo expandiertem Treg ist für alle Patienten gleich. Es wird in ansteigenden Dosen von 5x10^6-1x10^8 Zellen I V Infusion I V Infusion verabreicht. Es ist die Mindestdosis in bisherigen internationalen Therapiekohorten, um Sicherheit zu erreichen (14).

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN

1. RISIKEN und RISIKOMINIMIERUNG:

   • Mögliche Risiken der medizinischen Ultraschallbildgebung: Die medizinische Ultraschallbildgebung ist eine schnelle und sichere Methode zur Beurteilung von Patienten, die kein Risiko darstellen und nicht zu Nebenwirkungen führen. Sie führen zu keiner Veränderung des ursprünglichen Zustands des Patienten, aber es können seltene Probleme auftreten wie: Schmerzen oder Blutergüsse.
   • Komplikationen der Venenpunktion: Hämatombildung, Nervenschädigung, Schmerzen, Hämokonzentration, Paravasation, iatrogene Anämie, arterielle Punktion, Petechien, Infektion, Synkope und Ohnmacht, übermäßige Blutung, Ödem und Thrombus. Um diese Risiken zu minimieren, wird es von qualifizierten Krankenschwestern unter aseptischen Bedingungen eingenommen.

   • Infektionsrisiko: Die Isolierung und Expansion von T-Reg-Zellen erfolgt in einer streng sterilisierten Umgebung. Während der Expansion und Qualitätskontrolle werden häufige Sterilitätstechniken befolgt, und vor dem adoptiven T-Zelltransfer werden Freisetzungsassays durchgeführt.

     ● Nebenwirkungen bei der Entnahme von 400 ml Blut von Patienten: wie bei Blutspenden, die selten sind und die Entwicklung eines lokalen traumatischen Hämatoms umfassen, wenn die Nadel aus der Vene entfernt wird. Das Halten von lokalem Druck und das Aufbringen von Eis oder kalten Kompressen auf den Bereich kann helfen, die Entwicklung oder das Fortschreiten von Hämatomen zu verhindern. Diese Hämatome sind normalerweise klein und verursachen keine größeren Probleme. Die Entwicklung von Schwindel, Schwitzen und Synkopen kann ebenfalls auftreten und kann vermieden werden, indem der Patient aufgefordert wird, einige Minuten lang in einer zurückgelehnten Position zu sitzen und sich, wenn möglich, langsam in die aufrechte Position zu bewegen und sich in einen Bereich zu begeben, in dem sie verabreicht werden etwas zu essen und zu trinken. In den wenigen Stunden nach der Blutentnahme wird zu einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme angeregt. Der Hb-Wert des Patienten darf vor der Blutentnahme für die Treg-Isolierung nicht weniger als 11 g/dl betragen. Die Prüfärzte bereiten vor der Blutentnahme verpackte Erythrozyten vor, um sie bei klinischer Indikation zu verabreichen.

   • Infektions-/Entzündungsrisiko: Die Treg-Zell-Isolierung und -Expansion erfolgt unter streng sterilisierter Umgebung. Häufige Sterilitätstechniken werden während der Expansion und Qualitätskontrolle befolgt, und Freisetzungsassays werden vor dem adoptiven T-Zelltransfer durchgeführt. Zu den akzeptierten Freisetzungskriterien gehören: Phänotyp > 60 %, Lebensfähigkeit: > 70 %, Sterilität und negatives Mykoplasma.

2. ABBRUCHKRITERIEN (STUDIEN- UND EINSCHREIBUNGSABBRUCH) Sicherheits-Abbruchregeln für einzelne Studienteilnehmer

   Die Behandlung wird bei jedem Patienten abgebrochen, bei dem eines der folgenden Symptome auftritt:

   • Jedes SAE oder ein klinisch signifikantes AE 4. Grades oder eine bestätigte Laboranomalie 4. Grades bei einem einzelnen Probanden, bei dem der Prüfarzt eine begründete Möglichkeit eines Zusammenhangs mit der Treg-Infusion annimmt. Subjektive klinische Symptome, die keine schwerwiegende Organfunktionsstörung widerspiegeln, wie z. B. starke Kopfschmerzen, können nach Einschätzung des Prüfarztes einen Abbruch der Behandlung rechtfertigen oder nicht.
   • Die Probanden können die Behandlung jederzeit freiwillig abbrechen oder aus der Studie ausscheiden.
   • Sie können auch jederzeit aus der Studie entfernt werden, wenn der Prüfarzt feststellt, dass die Fortsetzung der Studie zu einem erheblichen Sicherheitsrisiko für den Probanden führen würde.
   • Anhaltende Nichteinhaltung der Protokollanforderungen Probanden, die die Studienbehandlung vorzeitig abbrechen, sollten ermutigt werden, den gleichen Protokollplan und die gleichen Bewertungen wie beschrieben für die weitere Nachsorge für wichtige Studienergebnisdaten beizubehalten.

   Lerne die Stoppregeln

   Diese klinische Studie wird aus einem der folgenden Gründe pausiert:

   • Tod bei jedem Probanden, bei dem die Todesursache nach Einschätzung des Prüfarztes mit begründeter Wahrscheinlichkeit mit der Studienintervention in Zusammenhang steht.
   • > 20 % der eingeschlossenen Probanden leiden unter klinisch signifikanten Nebenwirkungen Grad 3/4 oder bestätigten Laboranomalien Grad 3/4, die nach Ansicht des Prüfarztes mit begründeter Wahrscheinlichkeit mit der Studienintervention in Zusammenhang stehen.
   • Die Prüfärzte informieren die Ethikkommission mit allen Einzelheiten zu jedem Patienten, der in die Studie aufgenommen wurde wird die Studie beenden, sobald uns die Ethikkommission gemäß den Regeln der Kommission dazu aufgefordert hat.

3. VORTEILE:

   Direkter Nutzen für Patienten:

   • Remission der Autoimmunerkrankung des Patienten direkt durch infundierte regulatorische T-Zellen. Es wird überprüft, indem der Schweregrad der Krankheit und die Aktivitäts-Scores ermittelt und Folgeuntersuchungen durchgeführt werden.
   • Der adoptive T-Zell-Transfer gibt Patienten mit refraktärer Autoimmunerkrankung eine Chance zur Kontrolle.

   Indirekte Vorteile

   • Der adoptive T-reg-Zelltransfer ermöglicht die Kontrolle von Autoimmunkrankheiten ohne globale Unterdrückung des Immunsystems durch immunsuppressive Medikamente.
   • Der Treg-Transfer hilft bei der Kontrolle von Autoimmunkrankheiten und schützt Patienten vor chronisch fortschreitender Morbidität und Mortalität.
   • Da es im Vergleich zu anderen Behandlungsoptionen nicht teuer ist, ist es erschwinglich.
   • Adoptive Treg-Zellen sind autolog und weniger anfällig für unerwünschte Ereignisse (Erreichen von Sicherheit).
   • Dies ist eine große Hoffnung für Patienten mit fortgeschrittenen Autoimmunerkrankungen, die auf herkömmliche verfügbare Behandlungen nicht ansprechen und andere nicht verfügbare Behandlungsoptionen, die in den internationalen Leitlinien aufgeführt sind, nicht erreichen konnten. In solch fortgeschrittenen Stadien können adoptive T-Zellen die Lebensqualität, Verträglichkeit und Compliance der Patienten weiter verbessern.
   • Positive Ergebnisse dieser Studie tragen in hohem Maße zum Wohlergehen der ägyptischen Bürger bei
   • Helfen Sie einer bedeutenden Untergruppe von Patienten mit fortgeschrittenen Autoimmunerkrankungen mit einer erschwinglichen Behandlung, um die finanzielle Belastung der ägyptischen Regierung zu verringern.
   • Das Angebot einer solchen innovativen Behandlungslinie für Autoimmunpatienten wird den Rang der Landesuniversitäten unter ihren Kollegen auf der ganzen Welt erhöhen
   • Weite Schritte auf diesem Gebiet könnten uns an die Station bringen, den adoptiven T-Zelltransfer zu nutzen, um Autoimmunerkrankungen zu verhindern, bevor die Kriterien für die Krankheitsdiagnose erfüllt sind, oder sogar die zentrale Toleranz zu erhalten und das Auftreten dieser Krankheiten zu verhindern. Dies wird als riesiger Schritt auf dem Gebiet der Autoimmunerkrankungen angesehen.
4. DATENSCHUTZ UND VERTRAULICHKEIT Die Ermittler behandeln absolut vertraulich, und niemand außer dem Hauptforscher hat das Recht, unsere medizinischen Patienteninformationen zu lesen. Nach Abschluss der Forschung werden die Forschungsergebnisse unserer Patienten sowie weitere Informationen zum Gesundheitszustand unserer Patienten mitgeteilt. Die Vertraulichkeit der einzelnen Personen wird in allen veröffentlichten und schriftlichen Daten, die sich aus der Studie ergeben, gewahrt.

5. Alternativen zur Teilnahme:

   Der Patient hat das Recht, die Studie jederzeit abzulehnen oder abzubrechen. Im Falle der Weigerung, an dieser Studie teilzunehmen, wird der Patient weiterverfolgt und seine Behandlung wie geplant erhalten. Der Patient kann die Teilnahme an der Studie jederzeit ohne ausreichende medizinische Versorgung oder Verlust der medizinischen Versorgung des Patienten beenden.

6. ZUSTIMMUNGSVERFAHREN:

Krankenhäuser für Rheumatologie und Endokrinologie (ASU) erhalten eine schriftliche Zustimmung. Die Einwilligung wird dem Patienten vom genannten Prüfer beim ersten Besuch erteilt. Analphabeten wird die Einwilligung ebenfalls vorgelesen und erklärt.