Autologe adoptieve T-regulerende celoverdracht bij auto-immuunziekten.

Auto-immuunziekten zijn chronische ziekten die worden veroorzaakt door de afbraak van tolerantie tegen auto-antigenen

; één hypothese betreft een storing in de centrale en perifere tolerantie, waarbij de laatste verband houdt met een verminderd aantal Treg-cellen (CD4+CD25+FpxP3CD127-T-Regulatory) of een storing in hun functie (6).

In preklinische onderzoeken is aangetoond dat humane CD4+CD25+CD127-Treg-cellen effectief zijn bij het voorkomen van graft-versus-hostziekte (GvHD) (7, 23), auto-immuunziekten (13,22) en het vertragen van transplantaatafstoting (19, 26). ).

De positieve resultaten vormden de grondgedachte om Treg-cellen toe te passen voor de behandeling van ziekten bij de mens en de resultaten van de eerste klinische onderzoeken met door adoptie overgedragen Treg-celonderzoekers, gepubliceerd in 2009 (24).

Wat voegt deze studie toe? Dit is de eerste interventionele studie naar adoptieve Treg-celoverdracht in Egypte als een therapeutische proef voor patiënten met refractaire auto-immuunziekten die niet reageren op de in het instituut beschikbare basisbehandeling. Scheiding van deze Treg-cellen werd gedaan bij Egyptische patiënten, maar alleen als beschrijvend onderzoek (zoals hieronder vermeld).

onderzoekers kiezen twee ziekten om enige kans op succes te geven voor het verkrijgen van financiering voor ons onderzoek, aangezien de kosten hoog zijn. Onderzoekers kozen deze twee ziekten (refractaire lupus nefritis en diabetes type 1 bij volwassenen, aangezien dit de meest voorkomende onderzoeken zijn in internationale publicaties).

onderzoekers zullen de veiligheid en werkzaamheid evalueren van autologe adoptieve Treg (CD4CD25FoxP3 CD127 lage regulatoire) celoverdracht naar patiënten met refractaire auto-immuunziekten: refractaire lupus nefritis en diabetes mellitus type 1 bij volwassenen.

2.ONDERZOEKSVRAAG/DOEL/DOELSTELLINGEN Onderzoekers zullen de veiligheid en werkzaamheid evalueren van autologe adoptieve Treg (CD4CD25FoxP3 CD127low regulatoire) celoverdracht naar SLE-patiënten met refractaire lupus nefritis en patiënten met volwassen diabetes mellitus type 1.

Het monitoringplan van AE is gedocumenteerd in het protocol dat controleert op systemische en lokale bijwerkingen met behulp van CTCAE(5). Veiligheidsbeoordelingen zullen bestaan ​​uit continue monitoring en rapportage van bijwerkingen (AE's) (met maandelijkse bezoeken of zoals klinisch geïndiceerd door bezoeken van patiënten); monitoring van vitale functies, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek. Nauwkeurige documentatie en goed beheer zullen worden gedaan voor elke AE die kan optreden (in de poliklinische en intramurale afdelingen zoals aangegeven). Patiënten zullen maandelijks worden gezien voor detectie van een bijwerking of zoals klinisch beoordeeld door Mobil contact. Het volgende zal worden beoordeeld:

1. Aantal witte bloedcellen (WBC) met differentiële telling, aantal rode bloedcellen (RBC), aantal bloedplaatjes (PLT), hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct).

2. Leverfunctie-, nierfunctietesten en elektrolytenmeting.

   Werkzaamheid van adoptieve Treg-celoverdracht:

   • Klinische evaluatie: volledige anamnese en grondig klinisch onderzoek met beoordeling van de ziekteactiviteitsscore (klinisch en laboratorium) om te vergelijken met basislijngegevens.

   • Laboratoriumonderzoek volgens type auto-immuunziekte:

     1. Laboratoriumtests voor het opsporen van exacerbaties van ziekten,
     2. CD4CD25FoxP3,CD127laag aantal cellen in perifeer bloedmonster,
     3. Detectie van serumcytokine (INF-gama,TNF-alfa,IL1,IL2,TGF-bèta,IL-10,IL-17)

   • Radiologische evaluatie indien nodig volgens het type auto-immuunziekte:

     1. Echografie
     2. CT-scan
   • Onderzoekers zullen de werkzaamheid van de infusie van T-reg-cellen detecteren na 3 maanden, na 6 maanden en na een jaar toediening.
3. METHODOLOGIE:

Soort onderzoek: niet-gerandomiseerde open-label fase 1-pilootstudie Onderzoekssetting: tabel met verantwoordelijkheden (tabel 1): zie hieronder Duur van het onderzoek: twee jaar.

Studiepopulatie:

• Tien patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) met refractaire lupus nefritis: inclusie- en exclusiecriteria
• Tien Type 1 diabetespatiënten: inclusie- en exclusiecriteria

Bemonsteringsmethode:

Doelgerichte steekproeven volgens vooraf ingestelde in- en uitsluitingscriteria.

Steekproefgrootte:

Onderzoekers zullen bij elke auto-immuunziekte tien patiënten opnemen als pilotstudie.

Studieprocedures:

• Eerste bezoek: het reumatologieteam en het endocrinologieteam zullen patiënten selecteren op basis van de bovengenoemde criteria van de afdeling interne geneeskunde van ASU-ziekenhuizen. Volledige laboratorium- en immunologische onderzoeken zullen worden uitgevoerd in de centrale laboratoria van het ASU-ziekenhuis. Verpleegkundigen in de medische polikliniek van ASU-ziekenhuizen zullen de bloedmonsters van alle gevallen afnemen. Patiënten zullen alle vereiste beeldvormingsmodaliteiten uitvoeren op de afdeling Radiodiagnose van het ASU-ziekenhuis. Het reumatologieteam en het endocrinologieteam zullen schriftelijke toestemming vragen van alle patiënten die deelnemen aan het onderzoek.
• Tweede bezoek: Na het eerste bezoek met een week. Patiënt komt naar de afdeling interne geneeskunde. Alle patiënten zullen klinisch, laboratorium en radiologisch worden geëvalueerd zoals geïndiceerd voor detectie van de ernst of activiteit van de ziekte. Patiënt gaat naar het medisch onderzoekscentrum voor perifere bloedafname onder steriele omstandigheden voor scheiding van Treg-cellen. De afstand tussen het onderzoekscentrum en de medische afdelingen is ongeveer 200 m. De ziekenhuisverplaatsingsauto zal de patiënt (golfwagen) 150 m verplaatsen na 50 m te hebben gelopen.
• Derde bezoek: (na zes weken na het tweede bezoek): patiënt komt naar het medisch onderzoekscentrum voor opname onder supervisie van het allergie- en immunologieteam voor toediening van Treg-celinfusie. Het allergie- en immunologieteam zal de patiënt gedurende 24 uur na de infusie opvolgen.
• Detectie van bijwerkingen zal maandelijks worden gecontroleerd. Mobiel contact tussen de patiënt en zowel reumatologie-, endocrinologie- als klinische immunologieteams zal worden bewaard voor het vastleggen van eventuele bijwerkingen.
• Vierde bezoek: (na drie maanden van het derde bezoek): Medisch team zal volledige laboratorium-, immunologische en radiologische follow-up uitvoeren in het centrale laboratorium van de ASU en de afdeling radiologie van de ASU na drie maanden Treg-infusie. Klinische scores en detectie van activiteit en ernst van de ziekte zullen worden geregistreerd.
• Vijfde bezoek na zes maanden infusie. Hetzelfde wordt gedaan als bezoek 4.
• Laatste bezoek na een jaar voor detectie van eventuele bijwerkingen.
• De ethische commissie zal op de hoogte worden gebracht door een volledig rapport met alle klinische en laboratoriumgegevens over de laatste zes stappen voor elke patiënt die de treg-celinfusie heeft gekregen, zoals vastgelegd door immunologische reumatologie- en endocrinologieteams. Figuur 2 toont schema voor procedures en follow-up.

Alle patiënten zullen worden onderworpen aan het volgende:

Bij het eerste bezoek

• Volledige anamnese en klinisch onderzoek inclusief beoordeling van de ernst en klinische ziekteactiviteitsscore volgens het type auto-immuunziekte.
• Voorbehandelingsonderzoeken CBC met differentieel aantal witte bloedcellen, totale lymfocyten, aantal rode bloedcellen (RBC), aantal bloedplaatjes (PLT), hemoglobine (Hb) en hematocriet (Hct)
• leverfuncties, nierfunctietesten en evaluatie van elektrolyten (Na, K en Ca).
• Leverfunctietesten: serumalbumine, PT en INR .bilirubine totaal en direct. AST, ALT, alkalische fosfatase, serumalbumine.
• Nierfunctietesten (serumcreatinine, BUN) en elektrolyten (serum Na, K en Ca)
• ESR en CRP.
• Evaluatie van het aantal CD4+CD25+FoxP3+CD127-cellen voor interventie, na drie maanden en na 6 maanden interventie door flowcytometerie.
• Serologische tests voor alle patiënten: INF-gamma, TNF-alfa, IL-17, IL-2, IL-10 en TGF-beta. Alle cytokines worden uitgevoerd door middel van een ELISA-test vóór adoptieve Treg-transfusie, na 3 maanden en na 6 maanden transfusie.
• Radiologisch onderzoek volgens het type auto-immuunziekte en indien geïndiceerd.
• Laboratoriumtesten volgens de auto-immuunziekte:

SLE-patiënten:

• Nuchter en 2 uur postprandiaal bloedglucose, volledig bloedbeeld (CBC), volledige urine-analyse,
• Meting van eiwitten in 24 uur urine (g/24 uur).
• Antinucleaire antilichamen (ANA) titer en patroon en anti-dubbelstrengs DNA-antilichamen (anti-dsDNA-meting zal worden gedaan door middel van immunofluorescentietechniek, waarbij een titer van 1/40 of meer als positief wordt beschouwd)
• Serum-complementniveau (C3 en C4).

T1D-patiënten:

• Nuchtere C-peptide-niveaus,
• nuchtere glucose, HbA1c en
• T1D auto-antilichaam [glutaminezuur decarboxylase auto-antilichaam (anti-GAD65), insuline auto-antilichaam (IAA), insuline antigeen 2 antilichaam (IA2) of zinktransporter 8 auto-antilichaam (anti-ZnT8)] niveaus zullen worden gemeten.

Met betrekking tot bloedmonsters: ons plan met betrekking tot frequentie en hoeveelheid bloedmonsters als volgt:

A- Frequentie:

• Basislijn voor CBC, KFT, LFT, elektrolyten, na 3 maanden en na 6 maanden interventie.
• Detectie van Treg-telling vóór infusie, na drie maanden en na 6 maanden
• Bij graad 2 of meer bijwerkingen.

B- Bedrag:

• Voor evaluatie en voorbereiding van de basislijn: 6 ml (2 ml * 3 buizen). Hetzelfde bedrag na 3 maanden en na zes maanden Treg-infusie.
• Detectie van Treg-telling: 4 ml (2 ml* 2 buisjes) voor hematologie en chemie.
• Scheiding van T-reg-cellen Voor kweek en expansie: (400ml)
• In geval van bijwerkingen: zoals klinisch geïndiceerd, van 2 ml tot 4 ml. Regulerende T-cellen (Tregs) identificatie en telling(10) Identificatie en telling, met behulp van flowcytometrie, voor menselijke Tregs zal gebaseerd zijn op zowel positieve als negatieve celmarkers, menselijke Tregs zijn (CD4+, CD25+, CD127-, Foxp3+).

Cryopreservatie van uitgebreide Tregs:

Om infusie van het celproduct meerdere keren mogelijk te maken, zal de haalbaarheid van Treg-cryopreservatie worden gebruikt. Cryopreservatie van Tregs maakt flexibiliteit bij de toediening mogelijk om te helpen bij klinische trajecten en vergemakkelijkt de voltooiing van alle vereiste afgifte-assays. ( 10 ) Toediening van Treg-cellen en follow-up van bijwerkingen Resultaten van bloedchemie en hematologie zullen worden beoordeeld en een geschiedenis van eventuele recente ziekte of koorts zal worden verkregen vóór infusie van de cellen. Patiënten krijgen premedicatie met paracetamol en difenhydramine. Poly t regs zal gedurende 10 tot 30 minuten via een perifere intraveneuze lijn worden toegediend.

De vitale functies worden voor en na de infusie gemeten, daarna elke 15 minuten gedurende ten minste 1 uur, daarna elk uur gedurende de eerste 4 uur en elke 4 uur gedurende 20 uur. Chemie en volledige bloedtelling met differentiële bloedtelling zullen de volgende dag vóór ontslag uit de klinische onderzoekseenheid worden herhaald. Patiënten zullen worden gezien voor vervolgbeoordelingen op dag 4 na infusie, daarna wekelijks gedurende 4 weken, daarna na 13 weken en daarna na 26 weken. Telefonische controle op bijwerkingen zal een jaar na infusie worden voortgezet, gevolgd door een laatste bezoek aan de kliniek.

De dosis ex-vivo geëxpandeerde Treg zal voor alle patiënten gelijk zijn. Het zal worden toegediend in toenemende doses van 5x10^6-1x10^8 cellen IV infusie IV infusie. Het is de minimumdosis in eerdere internationale therapeutische cohorten om veiligheid te bereiken (14).

ETHISCHE OVERWEGINGEN

1. RISICO'S en MINIMISERING VAN RISICO'S:

   • Mogelijke risico's van medische echografie: Medische echografie is een snelle en veilige manier om patiënten te evalueren die geen enkel risico vormen en niet tot bijwerkingen leiden. Ze leiden niet tot enige verandering in de oorspronkelijke toestand van de patiënt, maar er kunnen zeldzame problemen zijn zoals: pijn of blauwe plekken.
   • Complicaties van venapunctie: hematoomvorming, zenuwbeschadiging, pijn, hemoconcentratie, extravasatie, iatrogene anemie, arteriële punctie, petechiën, infectie, syncope en flauwvallen, overmatig bloeden, oedeem en trombus. Om deze risico's te minimaliseren, wordt het onder aseptische omstandigheden ingenomen door gekwalificeerde verpleegkundigen.

   • Risico op infectie: Isolatie en expansie van T-reg-cellen vindt plaats in een strikt gesteriliseerde omgeving. Frequente steriliteitstechnieken zullen worden gevolgd tijdens expansie en kwaliteitscontrole, en er zullen vrijgavetesten worden uitgevoerd vóór adoptieve T-celoverdracht.

     ● Bijwerkingen van het afnemen van 400 cc bloed van patiënten: zoals die van bloeddonatie die zeldzaam zijn en de ontwikkeling van een lokaal traumatisch hematoom omvatten wanneer de naald uit de ader wordt verwijderd. Het vasthouden van lokale druk en het aanbrengen van ijs of koude kompressen op het gebied kan de ontwikkeling of progressie van hematomen helpen voorkomen. Deze hematomen zijn meestal klein en veroorzaken geen grote problemen. Ontwikkeling van duizeligheid, zweten en syncope kan ook voorkomen, en kan worden vermeden door de patiënt een paar minuten lang achterover te laten zitten en, indien mogelijk, langzaam naar de rechtopstaande positie te verplaatsen en naar een gebied te gaan waar ze zullen worden gegeven iets te eten en te drinken. Verhoogde vochtinname zal worden aangemoedigd gedurende de paar uur na het nemen van het bloed. Het Hb-niveau van de patiënt mag niet lager zijn dan 11 g/dl voordat bloed wordt afgenomen voor Treg-isolatie. onderzoekers zullen verpakte RBC's klaarmaken voordat bloed wordt afgenomen om te worden gegeven als dit klinisch geïndiceerd is.

   • Risico op infectie / ontsteking: Isolatie en expansie van Treg-cellen vindt plaats in een strikt gesteriliseerde omgeving. Frequente steriliteitstechnieken zullen worden gevolgd tijdens expansie en kwaliteitscontrole, en er zullen vrijgavetesten worden uitgevoerd vóór adoptieve T-celoverdracht. De geaccepteerde vrijgavecriteria omvatten: fenotype>60%, levensvatbaarheid:> 70%, steriliteit en negatief mycoplasma.

2. BEËINDIGINGSCRITERIA (BEËINDIGING STUDIE EN INSCHRIJVING) Veiligheidsstopregels voor individuele proefpersonen

   De behandeling wordt stopgezet bij elke persoon die een van de volgende symptomen ervaart:

   • Elke SAE, of een klinisch significante graad 4 AE of bevestigde graad 4 laboratoriumafwijking voor een individuele proefpersoon, die door de onderzoeker wordt beschouwd als een redelijke mogelijkheid van verband met Treg-infusie. Subjectieve klinische symptomen die geen ernstige orgaandisfunctie weerspiegelen, zoals ernstige hoofdpijn, kunnen naar het oordeel van de onderzoeker al dan niet rechtvaardigen dat de behandeling wordt gestaakt.
   • Proefpersonen kunnen op elk moment vrijwillig stoppen met de behandeling of zich terugtrekken uit het onderzoek.
   • Ze kunnen ook op elk moment uit het onderzoek worden verwijderd als de onderzoeker vaststelt dat voortzetting van het onderzoek een aanzienlijk veiligheidsrisico voor de proefpersoon zou opleveren.
   • Voortdurende niet-naleving van de protocolvereisten Proefpersonen die voortijdig stoppen met de studiebehandeling moeten worden aangemoedigd om hetzelfde protocolschema en dezelfde beoordelingen aan te houden als beschreven voor voortgezette follow-up voor belangrijke onderzoeksresultaten.

   Bestudeer stopregels

   Deze klinische proef wordt om een ​​van de volgende redenen onderbroken:

   • Overlijden bij een proefpersoon waarvan wordt aangenomen dat de doodsoorzaak een redelijke mogelijkheid heeft van verband met de studie-interventie door de onderzoeker.
   • >20% van de ingeschreven proefpersonen ervaart klinisch significante graad 3/4 AE's of bevestigde graad 3/4 laboratoriumafwijkingen die door de onderzoeker worden beschouwd als een redelijke mogelijkheid van verband met de onderzoeksinterventie.
   • Onderzoekers zullen de ethische commissie informeren over alle details van elke patiënt die in het onderzoek is opgenomen. Onderzoekers zal de studie stoppen zodra de ethische commissie ons heeft geïnformeerd om te stoppen volgens de regels van de commissie.

3. VOORDELEN:

   Directe voordelen voor patiënten:

   • Remissie van de auto-immuunziekte van patiënten rechtstreeks door geïnfundeerde T-regulerende cellen. Het zal worden gecontroleerd door de ernst van de ziekte en activiteitsscores en vervolgonderzoeken te detecteren.
   • Adoptieve T-celoverdracht zal een kans geven voor patiënten met refractaire auto-immuunziekte voor controle.

   Indirecte voordelen

   • Adoptieve overdracht van T-reg-cellen maakt controle van auto-immuunziekten mogelijk zonder algehele onderdrukking van het immuunsysteem door immunosuppressieve medicatie.
   • Treg-overdracht helpt bij de controle van auto-immuunziekten en beschermt patiënten tegen chronische progressieve morbiditeit en mortaliteit.
   • Omdat het niet duur is in vergelijking met andere behandelingsopties, wordt het betaalbaar.
   • Adoptieve Treg-cellen zijn autoloog met minder gevoeligheid voor bijwerkingen (veiligheid bereiken).
   • Een grote hoop zijn voor patiënten met geavanceerde auto-immuunziekten die ongevoelig zijn voor conventionele beschikbare behandelingen en andere niet-beschikbare behandelingsopties die in de internationale richtlijnen worden vermeld, niet konden bereiken. In dergelijke gevorderde stadia kunnen adoptieve T-cellen meer verbetering bieden in de levenskwaliteit, verdraagbaarheid en therapietrouw van de patiënt.
   • Positieve resultaten van deze studie dragen in hoge mate bij aan het welzijn van Egyptische burgers
   • Door een aanzienlijke subgroep van patiënten met geavanceerde auto-immuunziekten te helpen met een betaalbare behandeling, wordt de financiële last voor de Egyptische regering verminderd.
   • Het aanbieden van een dergelijke innovatieve behandelingslijn voor auto-immuunpatiënten zal de positie van de landelijke universiteiten onder hun tegenhangers over de hele wereld verhogen
   • Grote stappen zetten op dit gebied zou ons naar het station kunnen brengen om adoptieve T-celoverdracht te gebruiken om auto-immuunziekten te voorkomen voordat aan de criteria voor ziektediagnose is voldaan, of zelfs om de centrale tolerantie te behouden en het optreden van deze ziekten te voorkomen. Dit zal worden beschouwd als een gigantische stap op het gebied van auto-immuunziekten.
4. PRIVACY EN VERTROUWELIJKHEID onderzoekers handelen in volledige vertrouwelijkheid en niemand heeft het recht om de medische informatie van onze patiënten te lezen, behalve de hoofdonderzoeker. Nadat het onderzoek is voltooid, zullen de onderzoeksresultaten van onze patiënt en ook verdere informatie over de gezondheidstoestand van onze patiënt worden geïnformeerd. De vertrouwelijkheid van individuen zal worden gehandhaafd in alle gepubliceerde en schriftelijke gegevens die uit het onderzoek voortvloeien.

5. Alternatieven voor deelname:

   De patiënt heeft het recht om te allen tijde het onderzoek te weigeren of zich terug te trekken uit het onderzoek. In geval van weigering om deel te nemen aan dit onderzoek, wordt de patiënt opgevolgd en krijgt hij zijn behandeling zoals gepland. De patiënt kan deelname aan het onderzoek op elk moment stopzetten zonder veel of verlies van medische zorg voor de patiënt.

6. TOESTEMMINGSPROCEDURES:

Ziekenhuizen voor reumatologie en endocrinologieonderzoekers (ASU) zullen een schriftelijke toestemming krijgen. De toestemming zal tijdens het eerste bezoek door de genoemde onderzoeker aan de patiënt worden gegeven. Geletterde individuen zullen worden overgelaten om de toestemming te lezen, gevolgd door de uitleg door de genoemde onderzoeker, terwijl analfabeten de toestemming ook zullen laten voorlezen en uitleggen.