頭頸部扁平上皮がんの PET/CT フォローアップ (PET Follow)

頭頸部扁平上皮がんの PET/CT フォローアップ 以下は、扁平上皮細胞の放射線治療を完了した患者を含む、頭頸部扁平上皮がんの PET/CT フォローアップ (PET フォロー) と名付けられた前向きプロトコルのプレゼンテーションです。頭頸部がん（HNSCC）。

目的 この研究の目的は、治癒を目的とした治療後の HNSCC 患者における 18F-フルオロデオキシ-D-グルコース (FDG) 陽電子放出断層撮影法/コンピューター断層撮影法 (PET/CT) の診断性能を調査することです。

背景 頭頸部がん HNSCC は、頭頸部領域で最も頻度の高い悪性腫瘍であり、口腔、鼻、口腔、下咽頭、および喉頭の粘膜内層から発生します。 HNSCC は、関与する解剖学的サブサイトと予後に関して不均一な疾患です。 中咽頭にヒトパピローマウイルス（HPV）関連の腫瘍がある患者の予後は良好ですが、タバコやアルコール関連の腫瘍がある患者の予後は比較的不良です。 治療には、病期および解剖学的なサブロケーションに応じて、化学療法の併用または非併用による手術または放射線療法 (RT) が含まれます。 最適な治療を行ったとしても、約 40 ～ 50% の患者が治療後に再発し、再発の大部分は治療後 2 年以内に発生します。 再発の可能性を早期に発見することは、可能性のあるサルベージ治療を早期に可能にするために重要です。 デンマークでは、DAHANCA ガイドライン (www.dahanca.dk) に従って、患者の追跡調査が行われています。 治療終了後 2、6、12、18、24 か月後に臨床検査を行い、その後は治療終了後 5 年まで 1 年に 1 回。 HNSCC 患者の臨床検査は困難な場合がありますが、デンマークでは定期的な画像検査によるフォローアップは推奨されていませんが、臨床的に再発が疑われる場合に使用される場合があります。 特に頸部は臨床的に評価することが難しく、一部のセンターでは、治療終了後 2 ～ 3 か月で定期的な画像検査を実施しています。 ただし、イメージングのモダリティ、タイミング、結果の解釈方法に関するコンセンサス ガイドラインはありません。 このコンセンサスの欠如は、不確実でさまざまな特異性と感度を伴うイメージング手順後の患者の管理に挑戦します。 下の図 1 は、デンマークにおける現在のフォローアップ管理を示しています。

イメージング 外科的治療と放射線治療の両方が HNSCC 患者の解剖学的構造を変化させ、臨床検査と CT および磁気共鳴画像法 (MRI) による従来の解剖学的イメージングの両方に挑戦します。 FDG-PET によるイメージングは​​、細胞代謝の評価に基づいているため、解剖学的構造の変化による影響が少なく、治療関連の変化と再発を区別するのに役立ちます。 一方、FDGの増加は、残存/再発腫瘍、および放射線療法または最近の手術によって引き起こされた炎症で見られます。 以前は、一部の国では RT 後の計画的な頸部郭清が日常的に行われていました。 しかし、最近の無作為化臨床試験 (PET-NECK) では、PET/CT によるサーベイランスは、RT 治療後の通常の計画的な頸部郭清と比較して劣っていないことが証明されました。 PET-NECK 研究では、患者は PET/CT 評価に基づいて次の 3 つのカテゴリーに分類されました。 2.) あいまいな反応 (EQR) および 3.) 完全な反応 (CR)。 PET-NECK研究では、ICRとEQRの両方の患者が頸部解剖を受け、CRの患者のみが従来のフォローアップを継続しました。 PET-NECK 研究に基づいて、いくつかの施設が患者の管理を計画的な頸部郭清から PET/CT によるサーベイランスに変更し、ICR または EQR の患者のみ頸部郭清を維持した。 ただし、このアプローチの安全性を検証するための直接的な証拠が不足しているにもかかわらず、一部の機関では追跡管理が PET-NECK 研究を超えて変更され、ICR または EQR の患者に対するさらなる監視が行われています。 これらの機関は、EQR 患者および場合によっては治療後の評価 PET/CT で ICR 患者に対して PET/CT サーベイランスを使用する、より保守的な、監視と待機のアプローチを徐々に採用しています。 これらの患者は、すぐに首を解剖する代わりに、1 ～ 6 か月後に PET/CT スキャンを繰り返します。 日々の診療におけるこの変化は、施設での経験と、一部の患者が不必要な頸部解剖を免れる可能性があると報告しているいくつかの遡及的研究に基づいています。 監視と待機のアプローチには、主に 2 つの理由があります。 1) 評価 PET/CT スキャンの高い陰性適中率により、頸部郭清を免れることができる患者を特定できます。そして 2) メタアナリシスで報告された陽性的中率が低いことは、繰り返される PET/CT で EQR または ICR から CR に変換された患者の不必要な頸部郭清の懸念を引き起こします。特に予後がかなり良好で、腫瘍が RT に反応するのに時間がかかると思われる HPV 関連疾患の患者では。 RT 後の計画的な頸部郭清は、デンマークでは標準的な治療法ではなく、臨床的に再発が疑われる患者に対しては、画像検査による治療後の評価が維持されています。 そのため、PET-NECK 研究は原則として、デンマークの HNSCC 患者に対する定期的なフォローアップのガイドラインを変更していません。 しかし、デンマークでも、患者の過剰治療に対する懸念が高まっているため、監視に PET/CT スキャンを使用するより保守的なアプローチが採用され、明確なコンセンサスの推奨事項やこのアプローチを支持する証拠がないまま、監視と待機のアプローチが徐々に採用されています。

監視と待機の戦略には 2 つの主な懸念事項があり、両方ともいくつかの潜在的な問題と落とし穴があります。 最初の懸念は、誰が、どのように、いつスキャンするかに関する臨床ガイドラインの欠如に関連しています。 その後の PET/CT スキャンのタイミングについては合意もコンセンサスも存在せず、PET/CT スキャンの解釈方法について確立された標準化もありません。 また、監視と待機のアプローチを推奨する直接的な証拠はなく、HNSCC 患者のフォローアップ管理に関するさまざまな推奨事項が曖昧になっています。 2 番目の懸念は、PET/CT における診断性能の不確実性に関するものです。 頭頸部領域では、特に手術または放射線療法後に、解釈に挑戦する高い生理学的 FDG 取り込みがあり、FDG 取り込みと重要な腫瘍細胞との間の潜在的な相関関係は低く、よく理解されていません。

この研究では、HNSCC の治療を受けた患者のフォローアップ管理における PET/CT スキャンの診断性能を調査することで、両方の懸念に対処します。

標的

研究の目的を達成するために、次の特定の目的 (SA) に対処します。

-SA1: 治療後の設定で PET/CT スキャンの診断性能を調査し、陽性および陰性の予測値を計算します。

方法 これは、HNSCC の治療後にサーベイランスを受けている患者が、放射線治療の 3 か月後の PET/CT の感度、特異性、陽性および陰性の予測値を定量化するための研究への参加を提案される、前向き 2 段階の単群研究です。 口腔、咽頭、または喉頭でHNSCCの治癒を目的とした放射線療法を完了し、選択基準を満たす患者は、研究への参加を求められます。

研究計画 2020 年にデンマーク東部で約 600 百人の患者が HNSCC の治療を受けました (DAHANCA 年次報告書、デンマーク語のみで入手可能 www.DAHANCA.dk)。 したがって、300〜400人の患者がこの研究に関連する候補者であり、プロトコルの開始後は毎年200〜300人が発生すると予想されます。 研究への登録は、再発の場合の治療を遅らせることはありません。 図 1 は現在の従来のフォローアップを示し、図 2 は研究に含まれる患者のフォローアップを示しています。 従来のフォローアップからの変更点は赤でマークされています。

含まれるすべての患者は、治療終了から3か月後にPET / CTを実施します。 EQRまたはICRの患者は頸部解剖を受けます。

PET/CT PET/CT スキャンは、EANM ガイドラインに従って実施されます。 N サイトに関する PET/CT スキャンの解釈は、ドーヴィル スコアリング システムに従って実行されます。 Deauville は、周囲の正常組織および/または縦隔血液プールおよび肝臓のバックグラウンド取り込みと比較した腫瘍代謝の相対的な違いの目視検査に依存しています。 ドーヴィルの基準では 5 段階のスケールが使用され、スコア 1 と 2 が完全な代謝反応を効果的に表します。 Deauville スコアリング システムはすでに知られており、リンパ腫患者で使用されており、Zhong らの研究で不確定なスキャン結果を最小限に抑えることが証明されています。

Rigshospitalet、Herlev、Køge の臨床生理学および核医学の 3 つの参加部門の間に中央審査委員会が設立されます。 PET/CT スキャンは、関与する 2 つの部門のコンサルタントによって評価され、コンセンサスが得られない場合は、少なくとも 2 つの部門によるコンセンサスを確保するために 3 番目の部門が関与します。 PET/CT スキャンの上に加えて、臨床ルーチンで行われるように評価され、説明されます。

手術 施設のガイドラインに従って首の解剖が行われ、術後のフォローアップと同様に、術前の精密検査が通常のルーチンと同様に行われます。 疑わしいリンパ節は、手術ごとに解剖学的方向に従って個別にマークされます。 残りの標本は、指定された関与する首のレベルに従って評価され、マークされます。

病理学 組織学的処理中に、特定されたすべてのリンパ節が除去され、HE染色で検査され、必要に応じて、通常の診断設定で行われるように他の免疫組織化学染色で補完されます。 手術ごとにマークされたリンパ節を連続的に切断し、すべてのスライスをパラフィンに包埋します。 病理学的陽性リンパ節は、生存腫瘍細胞の存在によって定義されます。

統計的考察 PET NECK 研究では、サーベイランス グループの 270 人中 47 人 (17%) の患者が原発部位で CR を有していたが、N 部位で ICR または EQR を有し、19 人の患者 (7%) が T 部位と N 部位の両方で ICR を有していた。 文献のレトロスペクティブ研究では、EQR または ICR の患者数はより多く、HPV 関連 HNSCC 患者の 37 ～ 40%、HPV 非関連 HNSCC 患者の 55%、および両方の HPV 関連患者を含むコホートの 51% と報告されています。および無関係のHNSCC。 言い換えれば、CR、EQR、およびICRの患者数は、研究ごとにかなり異なります。

第 1 段階 上記のあいまいな結果に基づいて、この 2 段階の研究の最初のステップは、1) 治療の 3 か月後に実施された PET/CT で CR、EQR、および ICR を達成する患者数を調査すること、および 2) グループを特定することです。病理学的に生存可能な腫瘍のリスクが低い (<5%) 画像上の EQR 患者の割合。

統計的検出力評価に関しては、160 のサンプル サイズは、ターゲット有意水準 < 0.0500 の片側正確検定を使用して 0.0550 の差 (P1-P0) を検出するために 80% の検出力を達成します (これによって達成される実際の有意水準テストは0.0305です）。 これらの結果は、帰無仮説 (P0) での母比率が 0.0500 であると仮定しています。

言い換えれば、160 人の患者のサンプルが必要であり、そのグループの患者の生存腫瘍細胞のリスクが 10.5% 未満であり、根本的な真のリスクが 5% であると仮定します。 20% の減少またはドロップアウトを想定すると、NECK 解剖を受ける 200 人の患者を対象に設計する必要があります。 文献に基づくと、年間 200 ～ 300 人の患者が含まれ、20 ～ 50% の患者が EQR または ICR を使用しているため、毎年 40 ～ 100 人の患者で首の解剖が行われると予想されます。 この仮定に基づいて、2 ～ 3 年以内に第 1 段階を完了する予定です。

これは、研究の最初の段階でリスク モデルをトレーニングするための現実的なレベルです。 ただし、モデルがこの最初の段階で生成されたデータであることを考えると、治療は変更されていないが、検証のためにリスクモデルが固定されている確認段階が必要です。

含まれる変数には、喫煙歴、年齢、超音波検査、T および N 部位での寛解の臨床評価 (完全寛解または不完全寛解)、p16 ステータス、UICC ステージ、サブサイトおよび PET 結果 (CR 、EQR および IR)。 以下の小見出し「被験者の身体的および精神的完全性とプライバシーの尊重」を参照してください。

年次中間分析 第 1 段階と第 2 段階の両方で、年次中間分析が実施され、運営委員会に提出されます。

第 2 段階 確認段階では、モデル構築のために第 1 段階と同様に対応するサンプルとサンプル サイズを使用し、第 1 段階の病理学的に生存可能な腫瘍細胞の低リスク (<5%) を予測するためにモデルを検証します。 ステージ 1 とステージ 2 を組み合わせたデータセットを使用して、最良の専門家の判断を使用して、画像診断の診断特性 (正の予測値と負の予測値) を決定します。

さらなる段階 さらなる段階は、段階 1 および 2 から得られた所見と残っている最も重要な臨床的問題に適応していると見なされ、段階 1 および 2 から確立された予測値に基づいて、患者と共有された意思決定として実施されます。 将来の段階では、リスクの低い患者の不必要な手術を回避し、リスクの高い患者の余分な制御スキャンによる救援治療の遅延を回避するのに役立ちます。 さらなる段階の個別のプロトコルは、承認のために科学倫理委員会に送信され、承認前に開始されることはありません。

運営委員会 年次中間分析を評価するために、運営委員会が設立されます。 すでに関与している研究者に加えて、参加機関と部門のそれぞれから1人を提案します。

プロジェクト患者の包含基準

• インフォームドコンセント
• 18歳以上
• -口腔、鼻咽頭、中咽頭、下咽頭または喉頭のHNSCCに対する治癒的治療が完了した 除外基準
• 患者の拒否
• 臨床的N0ネックの患者
• 放射線治療前に頸部解剖を受けた患者
• 何らかの理由で臨床的に手術不能な患者

調査官キャピトル地域耳鼻咽喉科、頭頸部外科および聴覚科、Rigshospitalet Signe B Gram、Jacob H Rasmussen、Irene Wessel、Christian von Buchwald。 腫瘍科、放射線治療部門、リグススピタレット Ivan R Vogelius および Jeppe Fribourg ヘルレフ病院腫瘍科 Elo Verner Andersen 臨床生理学および核医学科、Rigshospitalet Barbara M Fischer および Danijela Dejanovic 臨床生理学および核医学科、Herlev Charlotte Birk Christensen Department of Pathology, Rigshospitalet Giedrius Lelkaitis Region Zealand Department of Otorhinolaryngology, Head & Neck Surgery, Køge Hospital Gitte Hvilsom Department of Oncology, Næstved Hospital Mohammad Farhadi Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine, Køge Hospital Oriol Puig Calvo 結果の普及肯定的、否定的、または決定的でないものは、国際的な査読付きジャーナルに掲載され、国内および国際会議に提出されます。