두경부 편평 세포 암종에 대한 PET/CT 후속 조치 (PET Follow)

두경부 편평 세포 암종에 대한 PET/CT 후속 조치 다음은 편평 세포에 대한 방사선 요법 치료를 완료한 환자를 포함하여 두경부 편평 세포 암종(PET Follow)에 대한 PET/CT 후속 조치라는 전향적 프로토콜의 프레젠테이션입니다. 머리와 목의 암종 (HNSCC).

목적 본 연구의 목적은 HNSCC 환자의 치유적 치료 후 18F-fluorodeoxy-D-glucose (FDG) Positron Emission Tomography/Computed Tomography (PET/CT)의 진단 성능을 조사하는 것입니다.

배경 두경부암 HNSCC는 두경부에서 가장 흔한 악성종양으로 구강 내 점막 내벽, 비인두, 구인두, 하인두 및 후두에서 발생합니다. HNSCC는 침범된 해부학적 부위 및 예후와 관련하여 이질적인 질병입니다. 구인두에 인두종 바이러스(HPV) 관련 종양이 있는 환자는 예후가 좋은 반면 담배 및 알코올 관련 종양이 있는 환자는 상대적으로 예후가 좋지 않습니다. 치료에는 질병 단계 및 해부학적 하위 위치에 따라 병용 화학 요법을 포함하거나 포함하지 않는 수술 및/또는 방사선 요법(RT)이 포함됩니다. 최적의 치료를 받더라도 약 40-50%의 환자가 치료 후 재발을 경험하며 대부분의 재발은 치료 후 2년 이내에 발생합니다. 가능한 재발의 조기 발견은 가능한 구제 치료를 조기에 가능하게 하는 데 중요합니다. 덴마크에서는 DAHANCA 지침(www.dahanca.dk)에 따라 환자를 추적합니다. 치료 종료 후 2, 6, 12, 18, 24개월에 임상 검사를 실시한 후 치료 종료 후 5년까지 매년. HNSCC 환자의 임상 검사는 어려울 수 있지만, 덴마크에서는 일상적인 이미징 후속 조치가 권장되지 않지만 재발의 임상적 의심에 사용될 수 있습니다. 특히 목은 임상적으로 평가하기 어렵고 일부 센터에서는 치료 종료 후 2-3개월 후에 일상적인 영상 촬영을 실시했습니다. 그러나 이미징 양식, 시기 또는 결과 해석 방법에 관한 합의된 지침은 없습니다. 이러한 합의의 결여는 불확실하고 다양한 특이성과 민감도로 이미징 절차를 따르는 환자의 관리에 도전합니다. 아래의 그림 1은 덴마크의 현재 후속 관리를 보여줍니다.

이미징 수술 및 방사선 치료 치료는 HNSCC 환자의 해부학적 구조를 변경하여 임상 검사와 CT 및 자기공명영상(MRI)을 사용한 기존의 해부학적 영상에 도전합니다. FDG-PET를 사용한 이미징은 세포 대사 평가를 기반으로 하므로 해부학적 구조의 변화에 ​​덜 영향을 받으며 치료 관련 변화와 재발을 구분하는 데 유용할 수 있습니다. 반면에 FDG의 증가는 잔류/재발성 종양뿐만 아니라 방사선 요법이나 최근 수술로 인한 염증에서도 볼 수 있습니다. 이전에는 RT 후 계획된 목 해부가 일부 국가에서 일상적이었습니다. 그러나 최근 임상 무작위 시험(PET-NECK)에서 PET/CT를 사용한 감시는 RT 치료 후 일상적인 계획된 목 절개에 비해 열등하지 않은 것으로 입증되었습니다. PET-NECK 연구에서 환자는 PET/CT 평가에 따라 다음과 같은 세 가지 범주로 분류되었습니다. 1) 불완전 반응(ICR); 2.) 모호한 반응(EQR) 및 3.) 완전한 반응(CR). ICR과 EQR 환자 모두 경부 절제술을 받았고 CR 환자만 PET-NECK 연구에서 기존 추적 관찰을 계속했습니다. PET-NECK 연구를 기반으로 여러 기관에서 환자 관리를 계획된 경부 절제술에서 PET/CT를 통한 감시 및 ICR 또는 EQR 환자에 대한 보존적 경부 절제술로 변경했습니다. 그러나 이 접근법의 안전성을 검증할 직접적인 증거가 부족함에도 불구하고 일부 기관에서는 ICR 또는 EQR 환자에 대한 추가 감시를 사용하는 PET-NECK 연구를 넘어 후속 관리가 변경되었습니다. 이들 기관은 EQR 환자 및 경우에 따라 치료 후 PET/CT 평가에서 ICR 환자에 대해 PET/CT 감시를 사용하여 보다 보수적이고 지켜보고 기다리는 접근 방식을 점진적으로 채택했습니다. 이 환자들은 즉시 목을 절개하는 대신 1-6개월 후에 반복적인 PET/CT 스캔을 받습니다. 이러한 일상적인 진료의 변화는 제도적 경험과 일부 환자가 불필요한 목 절개를 피할 수 있다는 몇 가지 후향적 연구 보고를 기반으로 합니다. 감시 및 대기 접근 방식은 주로 두 가지 이유로 인해 발생합니다. 1) 평가 PET/CT 스캔의 높은 음성 예측값은 목 절개를 피할 수 있는 환자를 식별할 수 있습니다. 그리고 2) 메타 분석에서 보고된 낮은 양성 예측 값은 반복 PET/CT에서 EQR 또는 ICR에서 CR로 전환된 환자에서 불필요한 목 절개의 우려를 제기합니다. 특히 RT에 반응하는 데 더 오래 걸리는 것으로 보이는 종양과 예후가 꽤 좋은 HPV 관련 질병 환자의 경우. RT 후 계획된 경부 절제술은 덴마크에서 치료의 표준이 된 적이 없으며 임상적으로 재발이 의심되는 환자에 대해 이미징을 통한 치료 후 평가가 보존되었습니다. 따라서 PET-NECK 연구는 원칙적으로 덴마크의 HNSCC 환자에 대한 일상적인 후속 조치 지침을 변경하지 않았습니다. 그러나 덴마크에서도 환자를 과잉 치료하는 것에 대한 우려가 커지면서 감시를 위해 PET/CT 스캔을 사용하는 보다 보수적인 접근 방식을 사용하고 명확한 합의 권장 사항이나 이 접근 방식을 뒷받침하는 증거 없이 감시 및 대기 접근 방식을 점진적으로 채택했습니다.

감시 및 대기 전략에는 몇 가지 잠재적인 문제와 함정이 있는 두 가지 주요 관심사가 있습니다. 첫 번째 우려는 누가, 어떻게, 언제 스캔해야 하는지에 대한 임상 지침의 부족과 관련이 있습니다. 후속 PET/CT 스캔의 시기에 대한 합의나 합의가 없으며 PET/CT 스캔을 해석하는 방법에 대한 잘 확립된 표준화가 없습니다. 그리고 HNSCC 환자에 대한 후속 관리에 대한 서로 다른 권장 사항에서 일부 모호성을 초래한 감시 및 대기 접근 방식을 권장하는 직접적인 증거가 없습니다. 두 번째 우려는 PET/CT에서 진단 성능의 불확실성과 관련이 있습니다. 특히 수술이나 방사선 요법 후에 해석하기 어려운 두경부 부위에서 높은 생리학적 FDG 섭취가 있으며, FDG 섭취와 중요한 종양 세포 사이의 잠재적 상관관계는 낮고 잘 이해되지 않습니다.

이 연구에서는 HNSCC 치료 환자의 후속 관리에서 PET/CT 스캔의 진단 성능을 조사하여 두 가지 문제를 모두 해결할 것입니다.

목표

연구의 목적을 달성하기 위해 다음과 같은 특정 목표(SA)를 다룰 것입니다.

-SA1: 치료 후 설정에서 PET/CT 스캔의 진단 성능을 조사하고 양성 및 음성 예측값을 계산합니다.

방법 이것은 HNSCC 치료 후 감시를 받는 환자가 방사선 치료 치료 3개월 후 PET/CT의 민감도, 특이도, 양성 및 음성 예측값을 정량화하기 위해 연구에 포함되는 전향적 2단계 단일군 연구입니다. 구강, 인두 또는 후두에서 HNSCC에 대한 치유 의도된 방사선 요법을 완료하고 포함 기준을 충족하는 환자는 연구에 참여하도록 요청받을 것입니다.

연구 계획 2020년에 덴마크 동부에서 약 60000명의 환자가 HNSCC로 치료를 받았습니다(DAHANCA 연례 보고서; 덴마크어로만 제공됨 www.DAHANCA.dk). 따라서 우리는 300-400명의 환자가 이 연구의 관련 후보가 될 것이며 200-300명의 환자가 프로토콜 개시 후 매년 누적될 것으로 예상합니다. 연구 등록은 재발의 경우 치료를 지연시키지 않습니다. 그림 1은 현재의 기존 후속 조치를 보여주고 그림 2는 연구에 포함된 환자에 대한 후속 조치를 보여줍니다. 기존 후속 조치의 변경 사항은 빨간색으로 표시됩니다.

포함된 모든 환자는 치료 종료 후 3개월 후에 PET/CT를 수행하게 됩니다. EQR 또는 ICR 환자는 경부 절개를 받게 됩니다.

PET/CT PET/CT 스캔은 EANM 지침에 따라 수행됩니다. N 사이트에 대한 PET/CT 스캔의 해석은 Deauville 점수 시스템에 따라 수행됩니다. Deauville은 주변 정상 조직 및/또는 종격동 혈액 풀 및 간의 배경 흡수와 비교하여 종양 대사의 상대적인 차이의 육안 검사에 의존합니다. Deauville 기준은 5점 척도를 사용하며, 여기서 점수 1과 2는 완전한 대사 반응을 효과적으로 나타냅니다. Deauville 스코어링 시스템은 이미 알려져 있고 림프종 환자에게 사용되고 있으며 Zhong et al.의 연구에서 불확실한 스캔 결과를 최소화하는 것으로 입증되었습니다.

Rigshospitalet, Herlev 및 Køge의 임상 생리학 및 핵 의학의 3개 참여 부서 간에 중앙 검토 위원회가 설립됩니다. PET/CT 스캔은 관련 부서 중 두 곳의 컨설턴트가 평가하고 합의가 이루어지지 않은 경우 세 번째 부서가 참여하여 적어도 두 부서의 합의를 보장합니다. 위의 PET/CT 스캔 외에도 임상 일상에서 수행되는 것으로 평가되고 설명됩니다.

수술 기관지침에 따라 경부절제술을 시행하며, 수술 전 정밀검사는 수술 후 경과 관찰과 동일하게 진행합니다. 의심스러운 림프절은 수술별로 해부학적 방향에 따라 별도로 표시됩니다. 나머지 표본은 지정된 관련 목 수준에 따라 평가되고 표시됩니다.

병리학 조직학적 처리 중에 식별된 모든 림프절을 제거하고 HE 염색으로 검사하며, 필요한 경우 일상적인 진단 설정에서 수행되는 다른 면역조직화학적 염색으로 보완됩니다. 수술별로 표시된 림프절은 지속적으로 절단되고 모든 슬라이스는 파라핀에 내장됩니다. 병리학적 양성 림프절은 중요한 종양 세포의 존재로 정의됩니다.

통계적 고려사항 PET NECK 연구에서 감시군 환자 270명 중 47명(17%)이 원발 부위에서 CR을 보였으나 N 부위에서 ICR 또는 EQR을 보였고, 19명(7%)은 T 부위와 N 부위 모두에서 ICR을 보였다. 문헌의 후향적 연구에서 EQR 또는 ICR 환자의 수가 HPV 관련 HNSCC 환자의 37-40%에서 HPV 관련 HNSCC 환자의 55%, HPV 관련 HNSCC 환자를 포함한 코호트의 51%로 보고되었습니다. 및 관련 없는 HNSCC. 즉, CR, EQR 및 ICR 환자의 수는 연구마다 상당히 다릅니다.

1단계 위에서 제시된 모호한 결과를 바탕으로 이 2단계 연구의 첫 번째 단계는 1) 치료 3개월 후 PET/CT에서 CR, EQR 및 ICR을 달성할 환자 수를 조사하고 2) 그룹을 식별하는 것입니다. 병리학적으로 생존 가능한 종양의 위험이 낮은(<5%) 영상에서 EQ 환자의.

통계적 검정력 평가 측면에서 160개의 표본 크기는 < 0.0500의 목표 유의 수준으로 단측 정확 검정을 사용하여 0.0550의 차이(P1-P0)를 탐지하는 80% 검정력을 달성합니다(이에 의해 달성된 실제 유의 수준은 테스트는 0.0305입니다). 이 결과는 귀무 가설(P0) 하의 모집단 비율이 0.0500이라고 가정합니다.

즉, 기본 실제 위험이 5%라고 가정할 때 해당 그룹의 환자가 생존 가능한 종양 세포의 위험이 10.5% 미만임을 확인하려면 160명의 환자 샘플이 필요합니다. 20% 감소 또는 탈락을 가정하면 NECK 해부를 받는 200명의 환자에 대해 설계해야 합니다. 매년 200-300명의 환자가 포함되고 문헌에 근거하여 EQR 또는 ICR이 20-50%인 경우, 우리는 매년 40-100명의 환자가 NECK 해부를 수행할 것으로 예상합니다. 이러한 가정을 바탕으로 우리는 2~3년 내에 첫 번째 단계를 완료할 것으로 예상합니다.

이것은 연구의 첫 번째 단계에서 위험 모델을 교육하기 위한 현실적인 수준입니다. 그러나 이 첫 번째 단계에서 생성된 데이터가 모델이 될 것이라는 점을 감안할 때 치료는 변경되지 않지만 위험 모델은 검증을 위해 고정되는 확인 단계가 필요합니다.

포함된 변수에는 흡연 이력 및 연령과 같은 환자 정보와 T- 및 N- 부위(완전 관해 또는 불완전 관해)에서의 관해에 대한 초음파 및 임상 평가를 포함한 임상 검사, p16 상태, UICC 병기, 하위 부위 및 PET 결과(CR , EQR 및 IR). 아래 "피험자의 신체적, 정신적 온전함 및 프라이버시 존중"이라는 소제목을 참조하십시오.

연간 중간 분석 1단계와 2단계 모두에서 연간 중간 분석이 수행되어 운영 위원회에 제출됩니다.

2단계 확인 단계에서는 모델 구축을 위해 1단계에서와 같이 해당 샘플 및 샘플 크기를 진행하고 1단계의 병리학적 생존 종양 세포의 낮은 위험(<5%)을 예측하기 위한 모델을 검증합니다. 1단계와 2단계의 결합된 데이터 세트는 최상의 전문가 판단을 사용하여 이미징의 진단 특성(양성 예측값 및 음성 예측값)을 결정하는 데 사용됩니다.

추가 단계 추가 단계는 1단계와 2단계의 결과와 남아 있는 가장 중요한 임상 질문에 맞게 조정된 것으로 간주되며 1단계와 2단계에서 확립된 예측 값을 기반으로 환자와 공유된 의사 결정으로 수행됩니다. 향후 단계는 위험이 낮은 환자의 불필요한 수술을 피하고 위험이 높은 환자의 추가 제어 스캔으로 구제 치료 지연을 피하는 데 도움이 될 것입니다. 추가 단계에 대한 별도의 프로토콜은 승인을 위해 과학 윤리 위원회로 보내지며 승인 전에 시작되지 않습니다.

운영 위원회 연례 중간 분석을 평가하기 위해 운영 위원회가 설립될 것입니다. 이미 참여하고 있는 조사자들 외에 각 참여 기관 및 부서에서 1명을 추천합니다.

프로젝트 환자에 대한 포함 기준

• 동의
• 18세 이상
• 구강, 비인두, 구인두, 하인두 또는 후두의 HNSCC에 대한 완치 치료 제외 기준
• 환자 거부
• 임상 N0 목을 가진 환자
• 방사선 치료 전에 목을 절개한 환자
• 어떤 이유로든 임상적으로 수술이 불가능한 환자

수사관 국회 의사당 이비인후과, 두경부 수술 및 청각과, Rigshospitalet Signe B Gram, Jacob H Rasmussen, Irene Wessel 및 Christian von Buchwald. Rigshospitalet 방사선 요법 종양학과 Ivan R Vogelius 및 Jeppe Friborg Herlev 병원 종양학과 Elo Verner Andersen Rigshospitalet 임상 생리학 및 핵 의학과 Barbara M Fischer 및 Danijela Dejanovic 임상 생리학 및 핵 의학과 Herlev Charlotte Birk Christensen Rigshospitalet 병리학과 Giedrius Lelkaitis 지역 뉴질랜드 Køge 병원 두경부외과 이비인후과 Gitte Hvilsom Næstved 병원 종양학과 Mohammad Farhadi Køge 병원 임상생리 및 핵의학과 Oriol Puig Calvo 긍정적, 부정적 또는 결정적이지 않은 보고서는 국제 동료 검토 저널에 게시되고 국내 및 국제 회의에 제출됩니다.