PET/CT-seuranta pään ja kaulan okasolusyövän varalta (PET Follow)

PET/CT-seuranta pään ja kaulan okasolusyövän varalta Seuraavassa on esittely tulevasta protokollasta, nimeltään PET/CT-seuranta pään ja kaulan okasolusyövän varalta (PET Follow), mukaan lukien potilaat, jotka ovat saaneet loppuun sädehoitohoidon okasolusyöpään pään ja kaulan karsinooma (HNSCC).

Tarkoitus Tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia 18F-fluorodeoksi-D-glukoosin (FDG) positroniemissiotomografian/tietokonetomografian (PET/CT) diagnostista suorituskykyä HNSCC-potilailla parantavan hoidon jälkeen.

Tausta Pään ja kaulan syöpä HNSCC on yleisin pahanlaatuinen syöpä pään ja kaulan alueella, ja se johtuu limakalvon limakalvosta suuontelossa, nenä-, suu-, hyponielun ja kurkunpään alueella. HNSCC on heterogeeninen sairaus siihen liittyvän anatomisen alakohdan ja ennusteen suhteen. Potilailla, joilla on ihmisen papilloomavirukseen (HPV) liittyviä kasvaimia suunnielun alueella, ennuste on hyvä, kun taas tupakkaan ja alkoholiin liittyvien kasvainten ennuste on suhteellisen huono. Hoito sisältää leikkausta ja/tai sädehoitoa (RT) samanaikaisesti tai ilman samanaikaista kemoterapiaa sairauden vaiheesta ja anatomisesta sublocationista riippuen. Optimaalisella hoidollakin noin 40-50 % potilaista uusiutuu hoidon jälkeen, ja suurin osa uusiutumisesta tapahtuu 2 vuoden kuluessa hoidon jälkeen. Mahdollisen uusiutumisen varhainen havaitseminen on tärkeää mahdollisen pelastushoidon mahdollistamiseksi ajoissa. Tanskassa potilaita seurataan DAHANCA-ohjeiden mukaisesti (www.dahanca.dk), kliinisellä tutkimuksella 2, 6, 12, 18, 24 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen ja sitten vuosittain viiden vuoden ajan hoidon päättymisen jälkeen. Vaikka HNSCC-potilaiden kliininen tutkiminen voi olla vaikeaa, rutiininomaista kuvantamista ei suositella Tanskassa, mutta sitä voidaan käyttää, jos kliinisesti epäillään uusiutumista. Erityisesti kaulaa on vaikea arvioida kliinisesti, ja joissakin keskuksissa on otettu käyttöön rutiinikuvaus 2-3 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Kuvantamismenetelmistä, ajoituksesta tai tulosten tulkinnasta ei kuitenkaan ole yksimielisiä ohjeita. Tämä yksimielisyyden puute haastaa potilaiden hoidon epävarman ja vaihtelevan spesifisyyden ja herkkyyden kuvantamistoimenpiteiden jälkeen. Alla olevassa kuvassa 1 on esitetty nykyinen seurantahallinto Tanskassa.

Kuvantaminen Sekä kirurginen että sädeterapeuttinen hoito muuttavat HNSCC-potilaiden anatomiaa, jotka haastavat sekä kliinisen tutkimuksen että tavanomaisen anatomisen kuvantamisen TT:llä ja magneettikuvauksella (MRI). Kuvantaminen FDG-PET:llä perustuu solujen aineenvaihdunnan arviointiin, joten anatomisten rakenteiden muutokset eivät vaikuta siihen vähemmän, ja se voisi olla arvokasta erottamaan hoitoon liittyvät muutokset ja uusiutuminen. Toisaalta lisääntynyt FDG voidaan havaita jäännöskasvaimessa/toistuvassa kasvaimessa sekä sädehoidon tai äskettäin leikkauksen aiheuttamassa tulehduksessa. Aiemmin suunniteltu kaulan leikkaus RT:n jälkeen on ollut rutiinia joissakin maissa. Äskettäisessä kliinisessä satunnaistetussa tutkimuksessa (PET-NECK) PET/CT-seuranta ei kuitenkaan osoittautunut huonommaksi verrattuna rutiininomaiseen suunniteltuun kaulan dissektioon RT-hoidon jälkeen. PET-NECK-tutkimuksessa potilaat luokiteltiin kolmeen luokkaan PET/CT-arvioinnin perusteella seuraavasti: 1) epätäydellinen vaste (ICR); 2.) epäselvä vaste (EQR) ja 3.) täydellinen vaste (CR). Molemmille potilaille, joilla oli ICR ja EQR, tehtiin kaulaleikkaus, ja vain CR-potilaat jatkoivat tavanomaista seurantaa PET-NECK-tutkimuksessa. PET-NECK-tutkimuksen perusteella useat laitokset ovat muuttaneet potilaiden hoitoa suunnitellusta kaulan dissektiosta PET/CT-seurantaan ja säilötyt niskadissektiot vain ICR- tai EQR-potilaille. Seurannan hallinta on kuitenkin joissakin laitoksissa muuttunut PET-NECK-tutkimuksen lisäksi, kun on käytetty lisäseurantaa potilaille, joilla on ICR tai EQR, vaikka suoraa näyttöä tämän lähestymistavan turvallisuuden vahvistamiseksi ei ole. Nämä laitokset ovat vähitellen omaksuneet konservatiivisemman, katso ja odota -lähestymistavan käyttämällä PET/CT-seurantaa potilaille, joilla on EQR ja joissakin tapauksissa potilaille, joilla on ICR hoidon jälkeisessä PET/CT-arvioinnissa. Näille potilaille tehdään toistuva PET/CT-skannaus 1–6 kuukauden kuluttua välittömän niskaleikkauksen sijaan. Tämä päivittäisen käytännön muutos perustuu laitoskokemukseen ja muutamiin retrospektiivisiin tutkimuksiin, jotka raportoivat, että jotkut potilaat saattavat säästyä tarpeettomilta niskaleikkauksilta. Katso ja odota -lähestymistapa johtuu pääasiassa kahdesta syystä. 1) Arvioinnin PET/CT-skannauksen korkea negatiivinen ennustearvo voi tunnistaa potilaat, jotka voidaan säästää kaulan dissektiosta; Ja 2) Meta-analyyseissä raportoitu pienempi positiivinen ennustearvo herättää huolen tarpeettomasta kaulan dissektiosta potilailla, joille toistuva PET/CT muunnetaan EQR:stä tai ICR:stä CR:ksi. Erityisesti potilailla, joilla on HPV:hen liittyvä sairaus, joilla on melko hyvä ennuste ja kasvaimia, joiden vaste RT:hen näyttää kestävän kauemmin. Suunniteltu kaulan dissektio RT:n jälkeen ei ole koskaan ollut hoidon standardi Tanskassa, ja hoidon jälkeinen kuvantaminen on säilytetty potilailla, joilla on kliinisiä epäilyksiä uusiutumisesta. Sellaisenaan PET-NECK-tutkimus ei ole periaatteessa muuttanut rutiininomaisia ​​​​seurantaohjeita HNSCC-potilaille Tanskassa. Kuitenkin myös Tanskassa lisääntyvä huoli potilaiden ylihoidosta on johtanut konservatiivisempaan lähestymistapaan, jossa käytetään PET/CT-skannauksia valvontaan ja asteittain omaksutaan "watch and wait" -lähestymistapa ilman selkeitä konsensussuosituksia tai tätä lähestymistapaa tukevaa näyttöä.

Katso ja odota -strategiaan liittyy kaksi pääasiallista huolenaihetta sekä useita mahdollisia ongelmia ja sudenkuoppia. Ensimmäinen huolenaihe liittyy kliinisten ohjeiden puuttumiseen siitä, kenelle, miten ja milloin skannaus tehdään. Ei ole yksimielisyyttä eikä yksimielisyyttä myöhempien PET/CT-skannausten ajoituksesta, eikä vakiintunutta standardisointia PET/CT-skannausten tulkinnasta. Eikä ole suoraa näyttöä, joka suosittelisi tarkkaile ja odota -lähestymistapaa, mikä on johtanut epäselvyyteen erilaisissa HNSCC-potilaiden seurantahoitoa koskevissa suosituksissa. Toinen huolenaihe liittyy PET/CT:n diagnostisen suorituskyvyn epävarmuuteen. Pään ja kaulan alueella on korkea fysiologinen FDG:n sisäänotto, mikä haastaa tulkinnan, etenkin leikkauksen tai sädehoidon jälkeen, ja mahdollinen korrelaatio FDG:n oton ja elintärkeiden kasvainsolujen välillä on alhainen eikä sitä ymmärretä hyvin.

Tässä tutkimuksessa kumpaakin huolenaihetta käsitellään tutkimalla PET/CT-skannausten diagnostista suorituskykyä HNSCC-potilaiden seurantahoidossa.

Tavoite

Tutkimuksen tavoitteen saavuttamiseksi käsitellään seuraavaa erityistä tavoitetta (SA):

-SA1: Tutki PET/CT-skannauksen diagnostista suorituskykyä hoidon jälkeen ja laske positiiviset ja negatiiviset ennustearvot.

Menetelmät Tämä on prospektiivinen kaksivaiheinen yksihaaratutkimus, jossa potilaille, joita seurataan HNSCC-hoidon jälkeen, tarjotaan mukaan tutkimukseen PET/CT:n herkkyyden, spesifisyyden sekä positiivisten ja negatiivisten ennustearvojen kvantifioimiseksi 3 kuukautta sädehoitohoidon jälkeen. Tutkimukseen pyydetään osallistumaan potilaita, jotka ovat suorittaneet suuontelon, nielun tai kurkunpään HNSCC:n parantavan suunnitellun sädehoidon ja täyttävät osallistumiskriteerit.

Tutkimussuunnitelma Noin 600 sataa potilasta hoidettiin HNSCC:n vuoksi Itä-Tanskassa vuonna 2020 (DAHANCA-vuosiraportti; saatavilla vain tanskaksi www.DAHANCA.dk). Siksi odotamme, että 300-400 potilasta olisi relevantteja ehdokkaita tähän tutkimukseen ja 200-300 kertyy vuosittain protokollan aloittamisen jälkeen. Tutkimukseen ilmoittautuminen ei viivästy hoitoa uusiutumisen varalta. Kuva 1 esittää nykyistä tavanomaista seurantaa ja kuva 2 havainnollistaa tutkimukseen sisältyvien potilaiden seurantaa. Muutokset perinteisestä seurannasta on merkitty punaisella.

Kaikille mukana oleville potilaille tehdään PET/CT kolme kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Potilaille, joilla on EQR tai ICR, tehdään kaulaleikkaus.

PET/CT PET/CT-skannaukset suoritetaan EANM-ohjeiden mukaisesti. N-kohtaa koskevien PET/CT-skannausten tulkinta suoritetaan Deauvillen pisteytysjärjestelmän mukaisesti. Deauville luottaa visuaaliseen tarkasteluun kasvaimen aineenvaihdunnan suhteellisesta erosta verrattuna ympäröivään normaaliin kudokseen ja/tai taustan kertymiseen mediastinaalisessa veripoolissa ja maksassa. Deauville-kriteerit käyttävät 5-pisteen asteikkoja, joissa pisteet 1 ja 2 edustavat tehokkaasti täydellistä metabolista vastetta. Deauvillen pisteytysjärjestelmä tunnetaan ja sitä käytetään lymfoomapotilailla, ja sen on osoitettu minimoivan epämääräiset skannaustulokset Zhongin et al.

Keskitetty arviointilautakunta perustetaan kolmen osallistuvan kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osaston välille Rigshospitaletissa, Herlevissä ja Køgessä. Konsultit arvioivat PET/CT-skannaukset kahdella osaston osastolla, ja jos yksimielisyyttä ei saavuteta, kolmas osasto otetaan mukaan varmistamaan, että vähintään kaksi osastoa pääsevät yksimielisyyteen. Yllä olevan lisäksi PET/CT-skannaukset arvioidaan ja kuvataan kliinisen rutiininomaisena.

Leikkaus Kaulan dissektio suoritetaan laitoksen ohjeiden mukaisesti ja leikkausta edeltävä hoito suoritetaan normaalin rutiinin mukaisesti, samoin kuin leikkauksen jälkeinen seuranta. Epäilyttävät imusolmukkeet merkitään leikkauksen aikana erikseen anatomisen suuntauksen mukaan. Jäljelle jäänyt näyte arvioidaan ja merkitään määritettyjen kaulan tasojen mukaan.

Patologia Histologisen käsittelyn aikana kaikki tunnistetut imusolmukkeet poistetaan ja tutkitaan HE-värjäyksellä, jota täydennetään tarvittaessa muilla immunohistokemiallisilla värjäyksillä, kuten rutiinidiagnostisissa olosuhteissa tehdään. Peroperatiivisesti merkityt imusolmukkeet leikataan jatkuvasti ja kaikki viipaleet upotetaan parafiiniin. Patologisesti positiivinen imusolmuke määritellään elintärkeiden kasvainsolujen läsnäolon perusteella.

Tilastolliset näkökohdat PET NECK -tutkimuksessa seurantaryhmän 270 potilaasta 47:llä (17 %) oli CR ensisijaisessa kohdassa, mutta ICR tai EQR N-kohdassa, ja 19 potilaalla (7 %) oli ICR sekä T- että N-kohdassa. Kirjallisuuden retrospektiivisissä tutkimuksissa potilaiden määrä, joilla on EQR tai ICR, on suurempi ja raportoitu 37–40 % potilaista, joilla on HPV:hen liittyvä HNSCC, 55 % potilaista, joilla on HPV:hen liittymätön HNSCC, ja 51 % kohortissa, johon sisältyi potilaat, joilla on molemmat HPV:hen liittyvät. ja siihen liittymätön HNSCC. Toisin sanoen CR-, EQR- ja ICR-potilaiden määrät vaihtelevat huomattavasti eri tutkimusten välillä.

Vaihe yksi Yllä esitettyjen epäselvien tulosten perusteella ensimmäinen vaihe tässä kaksivaiheisessa tutkimuksessa on 1) tutkia, kuinka moni potilas saavuttaa CR:n, EQR:n ja ICR:n PET/CT:llä, joka suoritetaan kolme kuukautta hoidon jälkeen, ja 2) tunnistaa ryhmä. EQR-potilaista, joilla on pieni patologisesti elinkelpoisen kasvaimen riski (<5 %).

Tilastollisen tehonarvioinnin kannalta otoskoko 160 saavuttaa 80 % tehon havaita ero (P1-P0) 0,0550 käyttämällä yksipuolista tarkkaa testiä, jonka tavoitemerkitystaso on < 0,0500 (tällä saavutettu todellinen merkitsevyystaso testi on 0,0305). Näissä tuloksissa oletetaan, että nollahypoteesin (P0) mukainen väestöosuus on 0,0500.

Toisin sanoen tarvitaan 160 potilaan otos sen määrittämiseksi, että kyseisen ryhmän potilailla on alle 10,5 %:n riski elävistä kasvainsoluista olettaen, että todellinen taustalla oleva riski on 5 %. Olettaen 20 %:n hilseily tai keskeyttäminen, meidän tulisi suunnitella 200 potilaalle, joille tehdään NECK-leikkaus. Kun 200-300 potilasta otetaan mukaan vuosittain ja 20-50 % EQR- tai ICR-potilaista kirjallisuuden perusteella, oletamme, että 40-100 potilaalla tehdään NECK-leikkaus vuosittain. Tämän oletuksen perusteella odotamme saavamme ensimmäisen vaiheen päätökseen kahdessa tai kolmessa vuodessa.

Tämä on realistinen taso riskimallin koulutukselle tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa. Koska malli on kuitenkin tässä ensimmäisessä vaiheessa tuotettua dataa, tarvitaan vahvistusvaihe, jossa hoito ei muutu, mutta riskimalli on vahvistettu validointia varten.

Mukana olevat muuttujat sisältävät potilastiedot, kuten tupakointihistorian ja iän sekä kliinisen tutkimuksen, mukaan lukien ultraäänitutkimuksen ja remission kliinisen arvioinnin T- ja N-kohdassa (täydellinen remissio tai epätäydellinen remissio), p16-tilan, UICC-vaiheen, alakohdan ja PET-tulokset (CR). , EQR ja IR). Katso alla alaotsikko "Kohteisten fyysisen ja henkisen koskemattomuuden ja yksityisyyden kunnioittaminen".

Vuosittaiset välianalyysit Sekä ensimmäisen että toisen vaiheen aikana tehdään vuosittainen välianalyysi, joka esitetään ohjauskomitealle.

Vaihe kaksi Varmistusvaiheessa jatketaan vastaavan näytteen ja näytteen koon kanssa kuten ensimmäisessä vaiheessa mallin rakentamista varten ja validoidaan malli ensimmäisen vaiheen patologisten elävien kasvainsolujen alhaisen riskin (<5 %) ennustamiseksi. Vaiheen 1 ja 2 yhdistetyn tietojoukon avulla määritetään kuvantamisen diagnostiset ominaisuudet (positiivinen ennustearvo ja negatiivinen ennustearvo) parasta asiantuntija-arviota käyttäen.

Jatkovaiheet Jatkovaiheita harkitaan mukautettuna vaiheen 1 ja 2 löydöksiin ja tärkeimpiin jäljellä oleviin kliinisiin kysymyksiin ja ne tehdään yhteisenä päätöksentekona potilaiden kanssa vaiheesta 1 ja 2 määritettyjen ennustearvojen perusteella. Tulevat vaiheet auttavat välttämään tarpeettomat leikkaukset pieniriskisillä potilailla ja välttämään pelastushoidon viivästymistä ylimääräisillä kontrolliskannauksilla suuren riskin potilailla. Erilliset protokollat ​​jatkovaiheita varten lähetetään tieteellisen eettisen komitean hyväksyttäväksi, eikä niitä käynnistetä ennen hyväksymistä.

Ohjauskomitea Vuosittaisten välianalyysien arvioimiseksi perustetaan ohjauskomitea. Jo mukana olevien tutkijoiden lisäksi ehdotamme yhtä henkilöä kustakin osallistuvasta laitoksesta ja osastosta.

Osallistumiskriteerit projektipotilaille

• Tietoinen suostumus
• Ikä yli 18
• Suuontelon, nenänielun, suunielun, hypofarynksin tai kurkunpään HNSCC:n parantava hoito Poissulkemiskriteerit
• Potilaan kieltäytyminen
• Potilaat, joilla on kliininen N0-niska
• Potilaat, joille on tehty niskaleikkaus ennen sädehoitoa
• Potilaat, jotka ovat jostain syystä kliinisesti käyttökelvottomia

Tutkijat Capitol Regionin Otorinolaryngology, Head & Neck Surgery and Audiology, Rigshospitalet Signe B Gram, Jacob H Rasmussen, Irene Wessel ja Christian von Buchwald. Onkologian laitos, Sädehoidon osasto, Rigshospitalet Ivan R Vogelius ja Jeppe Fribourg Onkologian osasto, Herlevin sairaala Elo Verner Andersen Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen laitos, Rigshospitalet Barbara M Fischer ja Danijela Dejanovic Kliinisen fysiologian osasto, Herk Nuclelev Charlott Christensen Patologian laitos, Rigshospitalet Giedrius Lelkaitisin alue Seelanti Korva- ja kurkkutautien osasto, pään ja kaulan kirurgia, Køge Hospital Gitte Hvilsom onkologian osasto, Næstvedin sairaala Mohammad Farhadin kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen osasto, Køge Calvo -sairaala tulokset, onko tulokset Oriol Puig positiivisia, negatiivisia tai epäselviä julkaistaan ​​kansainvälisissä vertaisarvioiduissa aikakauslehdissä ja toimitetaan kansallisiin ja kansainvälisiin konferensseihin.