外傷患者における鎮痛ファーストセデーション

集中治療室 (ICU) に入院した患者のかなりの割合が人工呼吸器 (MV) を必要とします。 MV を必要とする患者のケアを容易にし、快適さを維持するために、大量の鎮静剤と​​鎮痛剤を連続注入または間欠投与で使用する必要があります。 ただし、鎮静剤や鎮痛剤の長期にわたる連続投与は、MV の長期化に寄与する可能性があります。 多数の研究で、鎮静剤の毎日の中断 (DI) を含むプロトコルを使用した鎮静剤と鎮痛剤の持続注入によるプロトコル指向鎮静 (PDS) の開始により、MV の転帰、特に MV の持続時間が改善されることが示されています。

プロトコルに基づく鎮静と毎日の鎮静中断:

ブルックAD等。無作為化された単一施設の臨床試験を実施しました。 321人の人工呼吸患者におけるプロトコルに基づく鎮静と非プロトコルに基づく鎮静の比較。 彼らには、医療集中治療室に入院した年齢以上の患者が含まれていました。 無作為化に基づいて、162人の患者がプロトコルに基づく鎮静を受け、159人の患者が非プロトコルに基づく鎮静を受けました。 一次評価項目は人工呼吸器の使用期間で、二次評価項目には ICU と入院期間が含まれていました。 結果は、プロトコルに基づく鎮静群の平均人工呼吸時間の短縮を明らかにしました (89.1 ± 133.6 時間対 124.0 時間)。 ± 153.6 時間; p = .003)。 さらに、プロトコルによる鎮静群では、集中治療室と病院での滞在期間が短縮されました {5.7 ± 5.9 日 vs. 7.5 ± 6.5 日 (p = .013) および 14.0 ± 17.3 日対 19.9 日 ± 24.2 日 (p < .001); それぞれ}。 プロトコルによる鎮静群 (n = 66) では、連続静脈内鎮静の期間が短縮されました (3.5 ± 4.0 日 vs. 5.6 ± 6.4 日; p = .003)。 ブルックの研究は、医療集中治療室でプロトコル主導または看護師主導の鎮静を行うことの臨床的利点を実証しました。 この研究は医療集中治療室の患者のみを対象としているため、結果が手術室の患者に適用できるかどうかは不明です.

Kress JP、他。人工呼吸器を装着した成人患者 128 人における鎮静剤の連続注入の毎日の中断を評価するために、ランダム化された単一施設の臨床試験を実施しました。 注目すべき除外基準には、ICU への転送時および心停止からの蘇生による入院時にすでに鎮静剤を服用している患者が含まれていました。 この研究の主要評価項目には、人工呼吸器の使用期間、集中治療室での滞在期間、および病院での滞在期間が含まれていました。 鎮静剤の総投与量（すなわち ミダゾラム、プロポフォール) および鎮痛剤 (すなわち モルヒネ）は、追加の測定結果でした。 この研究の結果は、毎日中断したグループの人工呼吸器の持続時間の中央値の減少を明らかにしました (4.9 対 7.3 日、p=.004)。 さらに、ICU と病院での滞在期間の中央値が減少しました (それぞれ 6.4 対 9.9 日、p=.02 および 13.3 対 16.9 日、p=0.19)。 ミダゾラムの総投与量は、連日中断群の方が少なかった (229.8 対 425.5 mg; p=.05)。 この研究では、自己抜管の発生率に関して差は見られませんでした。 Kress 氏の研究では、医療集中治療室での DI による良好な臨床結果が示されました。 しかし、多くの臨床医は、DI によるリスク関連の合併症に関心を持っています (つまり、 心的外傷後ストレス障害および心臓合併症につながるカテコールアミン反応の増強)。 この研究には制限がありました。単一のセンターに限定されており、医療集中治療室に入院した患者のみが含まれていました。 したがって、結果が他のセンターで再現できるかどうか、または重篤な外科患者に適用できるかどうかは明らかではありません。 さらに、PD-SBT の使用についての言及はありませんでした。

鎮痛は、まず重症患者の人工呼吸を効果的に促進できるか?

Strøm T らは、最初に人工呼吸器を必要とする重症患者の鎮痛を評価しました。 これは、1:1 の比率で無鎮痛鎮静 (鎮痛ファースト) グループまたは鎮静 DI グループに割り当てられた 140 人の患者を含む無作為対照試験でした。 鎮痛ファーストのグループまたは介入群は、鎮痛ファーストのアプローチが失敗した場合にのみ、疼痛管理と鎮静のために鎮痛薬を投与されました。 介入群は、換気なしの日数が有意に多く (13.8 日 ± 11.0 対 9.6 ± 10.0; p=0.0191)、ICU 日数と入院日数が短かった。 偶発的な抜管の発生に差は記録されなかったが、せん妄は鎮痛ファースト群で有意に高かった (20% 対 7%、p=0.04)。

結論：

文献検索では、外傷患者を AFS アプローチで管理する必要があるかどうかを示す公開された研究は明らかになりませんでした。 この研究では、重症患者の人工呼吸を促進するための AFS アプローチに関連する人工呼吸と ICU の結果を評価します。 すべての患者は、ICU で施設承認の PDS-DSI または AFS プロトコルで管理されます。

- 研究の根拠

限られた数のランダム化比較試験:

鎮静と鎮痛、人工呼吸器の中断/離乳、重病、および外傷の成人患者という用語を使用して、MEDLINE (1966-2021 年 11 月) の査読記事を特定するために文献レビューが実施されました。 レビューされた記事には、英語で出版された記事、レビュー記事、前向き無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験に重点を置いた試験が含まれていました。 参考文献の引用は、追加のリソースとしてレビューされました。 文献検索では、外傷患者への AFS の実施を含む研究は明らかにされていません。

どのアプローチが好まれますか? 48 時間以上の人工呼吸を必要とする外傷患者の管理のために、患者が AFS と PDS-DSI のどちらを使用すべきかを示す研究は発表されていません。

この試験はどのように役立ちますか? - 文献展望

上記の文献のレビューと検索により、ICU での AFS と PDS-DSI の実装を含む研究は明らかになりませんでした。 さらに、これらの状況下では、最小限の鎮静を可能にする AFS が PDS-DSI と比較して効果的で安全であるかどうかは不明です。

- 試験結果の利用

この研究の結果は、臨床的および経済的に関連しています。 臨床データは、人工呼吸器のウィーニング中の好ましい鎮静方法に関する情報を提供します。 さらに、この研究は、人工呼吸器を使用している患者を管理するための学際的なアプローチをサポートします。 この研究で測定されたアウトカムは、特に人工呼吸器を使用している患者において、患者のアウトカムを改善するためのさらなる研究を生み出すでしょう。 経済的影響は、ICU または入院期間の長さから導き出される可能性があります。