Analgesia-prima sedazione nei pazienti traumatizzati

Una percentuale significativa di pazienti ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU) necessita di ventilazione meccanica (MV). Per facilitare la cura e mantenere il comfort per i pazienti che necessitano di MV, è richiesto l'utilizzo di una grande quantità di sedativi e analgesici con infusione continua o dosaggio intermittente. Tuttavia, la somministrazione prolungata e continua di sedativi e analgesici può contribuire al prolungamento della VM. Numerosi studi hanno dimostrato che l'istituzione della sedazione diretta dal protocollo (PDS) mediante infusione continua di sedativi e analgesici utilizzando un protocollo che include un'interruzione giornaliera (DI) del sedativo migliorerà i risultati della MV, in particolare la durata della MV.

Sedazione secondo protocollo e interruzione giornaliera della sedazione:

Brook AD et al. eseguito uno studio clinico randomizzato, monocentrico; confrontando la sedazione diretta dal protocollo rispetto alla sedazione non diretta dal protocollo in 321 pazienti ventilati meccanicamente. Includevano pazienti di età superiore a quelli ricoverati nell'unità di terapia intensiva medica. Sulla base della randomizzazione, 162 pazienti hanno ricevuto sedazione diretta dal protocollo e 159 pazienti hanno ricevuto sedazione non diretta dal protocollo. L'esito primario era la durata della ventilazione meccanica e gli esiti secondari includevano: la durata della degenza in terapia intensiva e ospedaliera. I risultati hanno rivelato una riduzione della durata media della ventilazione meccanica per il gruppo di sedazione diretta dal protocollo (89,1 ± 133,6 ore vs. 124,0 ± 153,6 ore; p = .003). Inoltre, il gruppo di sedazione diretto dal protocollo ha avuto una durata ridotta della degenza nell'unità di terapia intensiva e in ospedale {5,7 ± 5,9 giorni vs. 7,5 ± 6,5 giorni (p = 0,013) e 14,0 ± 17,3 giorni contro 19,9 ± 24,2 giorni (p < .001); rispettivamente}. Il gruppo di sedazione diretta dal protocollo (n = 66) ha avuto una durata ridotta della sedazione endovenosa continua (3,5 ± 4,0 giorni vs. 5,6 ± 6,4 giorni; p = 0,003). Lo studio di Brook ha dimostrato i vantaggi clinici della sedazione diretta dal protocollo o dall'infermiere nell'unità di terapia intensiva medica. Poiché lo studio ha coinvolto solo pazienti nell'unità di terapia intensiva medica, non è chiaro se i risultati siano applicabili ai pazienti nell'unità chirurgica.

Kress JP, et al. ha condotto uno studio clinico randomizzato, monocentrico, per valutare l'interruzione giornaliera dell'infusione continua di sedazione in 128 pazienti adulti ventilati meccanicamente. I criteri di esclusione degni di nota includevano pazienti già in terapia con agenti sedativi al momento del trasferimento in terapia intensiva e del ricovero per rianimazione da arresto cardiaco. Gli endpoint primari dello studio includevano: la durata della ventilazione meccanica, la durata della degenza nell'unità di terapia intensiva e la durata della degenza in ospedale. Dosi totali di sedativi (es. midazolam, propofol) e agenti analgesici (es. morfina) sono stati ulteriori risultati misurati. I risultati dello studio hanno rivelato una riduzione della durata mediana della ventilazione meccanica per il gruppo interrotto giornalmente (4,9 vs. 7,3 giorni, p=0,004). Inoltre, c'è stata una riduzione della durata mediana della degenza in terapia intensiva e in ospedale (6,4 vs. 9,9 giorni, p=0,02 e 13,3 vs. 16,9 giorni, p=0,19; rispettivamente). La dose totale di midazolam era inferiore nel gruppo di interruzione giornaliera (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). Lo studio non ha riscontrato differenze per quanto riguarda l'incidenza dell'autoestubazione. Lo studio di Kress ha mostrato risultati clinici positivi con DI nell'unità di terapia intensiva medica. Tuttavia, molti medici sono preoccupati per le complicanze correlate al rischio da DI (es. disturbo da stress post-traumatico e una maggiore risposta alle catecolamine che porta a complicanze cardiache). Lo studio conteneva dei limiti: era limitato a un singolo centro e includeva solo pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva medica. Pertanto, non è chiaro se i risultati possano essere riprodotti in altri centri o applicati a pazienti chirurgici critici. Inoltre, non è stato menzionato l'uso di PD-SBT

L'analgesia può in primo luogo facilitare efficacemente la ventilazione meccanica per i pazienti critici?

Strøm T et al. hanno valutato prima l'analgesia nei pazienti critici che richiedevano ventilazione meccanica. Questo è stato uno studio controllato randomizzato che ha coinvolto 140 pazienti che sono stati assegnati in un rapporto 1:1 a nessuna sedazione con gruppo analgesia (analgesia-first) o sedazione con gruppo DI. Il primo gruppo di analgesia o braccio di intervento ha ricevuto analgesici per il controllo del dolore e la sedazione solo se l'approccio di prima analgesia falliva. Il braccio di intervento ha avuto un numero significativamente maggiore di giorni senza ventilazione (13,8 giorni ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) e giorni di terapia intensiva e giorni di degenza più brevi. Non è stata registrata alcuna differenza nelle occorrenze di estubazioni accidentali, ma il delirium era significativamente più alto nel gruppo trattato con l'analgesia (20% vs. 7%, p=0,04).

Conclusione:

Una ricerca bibliografica non ha rivelato studi pubblicati che dimostrino se i pazienti traumatizzati debbano essere gestiti con un approccio AFS. Questo studio valuterà la ventilazione meccanica e gli esiti in terapia intensiva associati all'approccio AFS per facilitare la ventilazione meccanica nei pazienti critici. Tutti i pazienti saranno gestiti con protocolli PDS-DSI o AFS approvati dall'istituto in terapia intensiva.

- Motivazione dello studio

Un numero limitato di studi randomizzati controllati:

Utilizzando i termini sedazione e analgesia, interruzione/svezzamento della ventilazione meccanica, pazienti adulti in condizioni critiche e traumatizzati, è stata condotta una revisione della letteratura per identificare gli articoli sottoposti a revisione paritaria in MEDLINE (1966-novembre 2021). Gli articoli esaminati includevano quelli pubblicati in lingua inglese, articoli di revisione e studi con particolare attenzione agli studi clinici prospettici, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. Le citazioni di riferimento sono state riviste come risorsa aggiuntiva. La ricerca della letteratura non ha rivelato studi che includessero l'implementazione di un AFS nei pazienti traumatizzati.

Quale approccio è preferito? Non ci sono studi pubblicati che dimostrino se i pazienti debbano essere in AFS rispetto a PDS-DSI per la gestione dei pazienti traumatizzati che richiedono ventilazione meccanica oltre le 48 ore.

In che modo questa prova aiuterà? - Articolo di letteratura

La suddetta revisione e ricerca della letteratura non ha rivelato studi che includessero l'implementazione di un AFS rispetto a PDS-DSI nelle unità di terapia intensiva. Inoltre, in queste circostanze, non è chiaro se un AFS che consente una sedazione minima sia altrettanto efficace e sicuro rispetto a un PDS-DSI.

- Utilizzo dei risultati della sperimentazione

I risultati di questo studio sono clinicamente ed economicamente rilevanti. I dati clinici forniranno informazioni su quale sia la pratica di sedazione preferita durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica. Inoltre, lo studio supporterà un approccio multidisciplinare alla gestione dei pazienti ventilati meccanicamente. I risultati misurati dallo studio genereranno ulteriori ricerche per migliorare i risultati dei pazienti, in particolare nei pazienti ventilati meccanicamente. Le implicazioni economiche possono essere potenzialmente derivate dalla durata della degenza in terapia intensiva o ospedaliera.