Analgésie-première sédation chez les patients traumatisés

Une proportion importante de patients admis en unité de soins intensifs (USI) nécessite une ventilation mécanique (VM). Pour faciliter les soins et maintenir le confort des patients nécessitant une VM, l'utilisation d'une grande quantité de sédatifs et d'analgésiques est nécessaire avec une perfusion continue ou une administration intermittente. Cependant, l'administration continue prolongée de sédatifs et d'analgésiques peut contribuer à prolonger la VM. De nombreuses études ont montré que l'instauration d'une sédation dirigée par protocole (PDS) par perfusion continue de sédatifs et d'analgésiques à l'aide d'un protocole comprenant une interruption quotidienne (DI) du sédatif améliorera les résultats de la MV, en particulier la durée de la MV.

Sédation dirigée par protocole et interruption quotidienne de la sédation :

Brook AD et al. effectué un essai clinique randomisé, monocentrique; comparant la sédation dirigée par le protocole à la sédation non dirigée chez 321 patients ventilés mécaniquement. Ils comprenaient des patients de plus de l'âge de qui ont été admis à l'unité de soins intensifs médicaux. Sur la base de la randomisation, 162 patients ont reçu une sédation dirigée par le protocole et 159 patients ont reçu une sédation non dirigée par le protocole. Le critère de jugement principal était la durée de la ventilation mécanique et les critères de jugement secondaires comprenaient : la durée du séjour en USI et à l'hôpital. Les résultats ont révélé une réduction de la durée moyenne de la ventilation mécanique pour le groupe sédation dirigée par protocole (89,1 ± 133,6 h contre 124,0 ± 153,6 heures ; p = 0,003). De plus, le groupe de sédation dirigée par le protocole avait une durée de séjour réduite en unité de soins intensifs et à l'hôpital {5,7 ± 5,9 jours contre 7,5 ± 6,5 jours (p = 0,013) et 14,0 ± 17,3 jours contre 19,9 ± 24,2 jours (p < 0,001) ; respectivement}. Le groupe de sédation dirigée par le protocole (n = 66) avait une durée réduite de sédation intraveineuse continue (3,5 ± 4,0 jours contre 5,6 ± 6,4 jours ; p = 0,003). L'étude de Brook a démontré les avantages cliniques d'avoir une sédation dirigée par un protocole ou dirigée par une infirmière dans l'unité de soins intensifs médicaux. Étant donné que l'étude ne concernait que des patients de l'unité de soins intensifs médicaux, il n'est pas certain que les résultats soient applicables aux patients de l'unité de chirurgie.

Kress JP, et al. ont réalisé un essai clinique randomisé, monocentrique, pour évaluer l'interruption quotidienne de la perfusion continue de sédation chez 128 patients adultes ventilés mécaniquement. Les critères d'exclusion notables comprenaient les patients déjà sous sédatifs lors du transfert à l'USI et de l'admission en raison d'une réanimation suite à un arrêt cardiaque. Les principaux critères d'évaluation de l'étude comprenaient : la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour dans l'unité de soins intensifs et la durée du séjour à l'hôpital. Doses totales de sédatifs (c.-à-d. midazolam, propofol) et des analgésiques (c.-à-d. morphine) étaient des résultats mesurés supplémentaires. Les résultats de l'étude ont révélé une réduction de la durée médiane de la ventilation mécanique pour le groupe interrompu quotidiennement (4,9 contre 7,3 jours, p = 0,004). De plus, il y a eu une réduction de la durée médiane du séjour aux soins intensifs et à l'hôpital (6,4 contre 9,9 jours, p = 0,02 et 13,3 contre 16,9 jours, p = 0,19 ; respectivement). La dose totale de midazolam était moindre dans le groupe d'interruption quotidienne (229,8 vs 425,5 mg ; p = 0,05). L'étude n'a trouvé aucune différence en ce qui concerne l'incidence de l'auto-extubation. L'étude de Kress a montré des résultats cliniques positifs avec DI dans l'unité de soins intensifs médicaux. Cependant, de nombreux cliniciens sont préoccupés par les complications liées au risque de DI (c.-à-d. trouble de stress post-traumatique et réponse accrue des catécholamines entraînant des complications cardiaques). L'étude comportait des limites : elle était limitée à un seul centre et n'incluait que des patients admis en réanimation médicale. Ainsi, il n'est pas clair si les résultats peuvent être reproduits dans d'autres centres ou appliqués à des patients chirurgicaux gravement malades. De plus, il n'y avait aucune mention de l'utilisation de PD-SBT

L'analgésie peut-elle d'abord faciliter efficacement la ventilation mécanique pour les patients gravement malades ?

Strøm T et al ont d'abord évalué l'analgésie chez des patients gravement malades nécessitant une ventilation mécanique. Il s'agissait d'un essai contrôlé randomisé impliquant 140 patients qui ont été assignés selon un rapport de 1:1 au groupe sans sédation avec analgésie (analgésie d'abord) ou au groupe sédation avec DI. Le groupe analgésie d'abord ou le bras d'intervention recevait des analgésiques pour le contrôle de la douleur et la sédation uniquement si l'approche analgésie d'abord échouait. Le bras d'intervention avait significativement plus de jours sans ventilation (13,8 jours ± 11,0 contre 9,6 ± 10,0 ; p = 0,0191) et des jours de soins intensifs et des jours d'hospitalisation plus courts. Aucune différence n'a été enregistrée dans les occurrences d'extubations accidentelles, mais le délire était significativement plus élevé dans le groupe analgésie en premier (20 % contre 7 %, p = 0,04).

Conclusion:

Une recherche documentaire n'a révélé aucune étude publiée démontrant si les patients traumatisés devraient être pris en charge avec une approche AFS. Cette étude évaluera les résultats de la ventilation mécanique et des soins intensifs associés à l'approche AFS pour faciliter la ventilation mécanique chez les patients gravement malades. Tous les patients seront pris en charge avec des protocoles PDS-DSI ou AFS approuvés par l'établissement à l'USI.

- Justification de l'étude

Un nombre limité d'essais contrôlés randomisés :

En utilisant les termes sédation et analgésie, arrêt/sevrage de la ventilation mécanique, patients adultes gravement malades et traumatisés, une revue de la littérature a été menée pour identifier les articles évalués par des pairs dans MEDLINE (1966-novembre 2021). Les articles examinés comprenaient ceux publiés en anglais, des articles de synthèse et des essais mettant l'accent sur des essais cliniques prospectifs, randomisés, en double aveugle et contrôlés par placebo. Les citations de référence ont été examinées en tant que ressource supplémentaire. La recherche documentaire n'a révélé aucune étude incluant la mise en œuvre d'un AFS chez des patients traumatisés.

Quelle approche est privilégiée ? Il n'y a pas d'études publiées démontrant si les patients devraient être sous AFS ou PDS-DSI pour la prise en charge des patients traumatisés nécessitant une ventilation mécanique au-delà de 48 heures.

Comment cet essai vous aidera-t-il ? - Revue de littérature

L'examen de la littérature et la recherche susmentionnés n'ont révélé aucune étude incluant la mise en œuvre d'un AFS par rapport à un PDS-DSI dans les USI. De plus, dans ces circonstances, il n'est pas certain qu'un AFS permettant une sédation minimale soit aussi efficace et sûr qu'un PDS-DSI.

- Utilisation des résultats des essais

Les résultats de cette étude sont cliniquement et économiquement pertinents. Les données cliniques fourniront des informations sur la pratique de sédation préférée lors du sevrage de la ventilation mécanique. De plus, l'étude soutiendra une approche multidisciplinaire de la prise en charge des patients ventilés mécaniquement. Les résultats mesurés de l'étude généreront d'autres recherches pour améliorer les résultats des patients, en particulier chez les patients ventilés mécaniquement. Les implications économiques peuvent être dérivées de la durée du séjour en soins intensifs ou à l'hôpital.