Analgezie-první sedace u pacientů s traumatem

Významná část pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP) vyžaduje mechanickou ventilaci (MV). Pro usnadnění péče a udržení pohodlí pro pacienty vyžadující MV je vyžadováno použití velkého množství sedativ a analgetik s kontinuální infuzí nebo přerušovaným dávkováním. Avšak prodloužené kontinuální podávání sedativ a analgetik může přispět k prodloužené MV. Četné studie ukázaly, že zavedení sedace řízené protokolem (PDS) kontinuální infuzí sedativ a analgetik za použití protokolu, který zahrnuje denní přerušení (DI) sedativ, zlepší výsledky MV, konkrétně dobu trvání MV.

Protokolem řízená sedace a denní přerušení sedace:

Brook AD a kol. provedli randomizovanou, jednocentrickou, klinickou studii; srovnání protokolem řízené sedace versus neprotokolově řízené sedace u 321 mechanicky ventilovaných pacientů. Zahrnovali pacienty starší než věk, kteří byli přijati na lékařskou jednotku intenzivní péče. Na základě randomizace dostalo 162 pacientů sedaci řízenou protokolem a 159 pacientů sedaci řízenou protokolem. Primárním výstupním měřítkem byla doba trvání mechanické ventilace a sekundární výsledky zahrnovaly: délku JIP a hospitalizaci. Výsledky odhalily zkrácení průměrné doby trvání mechanické ventilace u skupiny se sedací řízenou protokolem (89,1 ± 133,6 hodin vs. 124,0 ± 153,6 hodin; p = 0,003). Navíc skupina užívající sedaci řízenou protokolem měla zkrácenou dobu pobytu na jednotce intenzivní péče a v nemocnici {5,7 ± 5,9 dne vs. 7,5 ± 6,5 dne (p = 0,013). a 14,0 ± 17,3 dne vs. 19,9 ± 24,2 dnů (p < 0,001); respektive}. Skupina se sedací řízenou protokolem (n = 66) měla zkrácenou dobu trvání kontinuální intravenózní sedace (3,5 ± 4,0 dnů vs. 5,6 ± 6,4 dnů; p = 0,003). Brookova studie prokázala klinické výhody protokolem řízené sedace nebo sedace řízené sestrou na lékařské jednotce intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že studie zahrnovala pouze pacienty na lékařské jednotce intenzivní péče, není jisté, zda jsou výsledky použitelné pro pacienty na chirurgické jednotce.

Kress JP a kol. provedli randomizovanou, jednocentrickou klinickou studii k vyhodnocení každodenního přerušení kontinuální infuze sedace u 128 mechanicky ventilovaných dospělých pacientů. Pozoruhodná vylučovací kritéria zahrnovala pacienty, kteří již užívali sedativy při převozu na JIP a přijetí z důvodu resuscitace po srdeční zástavě. Primární cílové parametry studie zahrnovaly: dobu trvání mechanické ventilace, délku pobytu na jednotce intenzivní péče a délku pobytu v nemocnici. Celkové dávky sedativ (tj. midazolam, propofol) a analgetika (tj. morfin) byly další měřené výsledky. Výsledky studie odhalily snížení střední doby trvání mechanické ventilace u skupiny s denním přerušením (4,9 vs. 7,3 dne, p=0,004). Kromě toho došlo ke zkrácení střední délky pobytu na JIP a v nemocnici (6,4 vs. 9,9 dne, p=0,02 a 13,3 vs. 16,9 dne, p=0,19; v uvedeném pořadí). Celková dávka midazolamu byla nižší ve skupině s denním přerušením (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). Studie nezjistila žádný rozdíl, pokud jde o výskyt samoextubace. Kressova studie prokázala pozitivní klinické výsledky s DI na lékařské jednotce intenzivní péče. Mnoho lékařů se však zabývá komplikacemi spojenými s rizikem DI (tj. posttraumatická stresová porucha a zvýšená katecholaminová odpověď vedoucí k srdečním komplikacím). Studie obsahovala omezení: byla omezena na jediné centrum a zahrnovala pouze pacienty, kteří byli přijati na lékařskou jednotku intenzivní péče. Není tedy jasné, zda lze výsledky reprodukovat v jiných centrech nebo aplikovat na kriticky nemocné chirurgické pacienty. Navíc zde nebyla žádná zmínka o použití PD-SBT

Může analgezie nejprve účinně usnadnit mechanickou ventilaci u kriticky nemocných pacientů?

Strøm T et al hodnotili analgezii nejprve u kriticky nemocných pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci. Jednalo se o randomizovanou kontrolovanou studii zahrnující 140 pacientů, kteří byli zařazeni v poměru 1:1 do skupiny bez sedace s analgezií (analgesia-first) nebo sedace se skupinou DI. Skupina s první analgezií nebo rameno s intervencí dostávaly analgetika pro kontrolu bolesti a sedaci pouze v případě, že přístup první analgezie selhal. Rameno s intervencí mělo významně více dní bez ventilace (13,8 dne ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) a kratší dny na JIP a dny hospitalizace. Nebyl zaznamenán žádný rozdíl ve výskytu náhodných extubací, ale delirium bylo významně vyšší ve skupině s první analgezií (20 % vs. 7 %, p=0,04).

Závěr:

Literární rešerše neodhalila žádné publikované studie prokazující, zda by pacienti s traumatem měli být léčeni přístupem AFS. Tato studie bude hodnotit výsledky mechanické ventilace a JIP spojené s přístupem AFS k usnadnění mechanické ventilace u kriticky nemocných pacientů. Všichni pacienti budou na JIP léčeni protokoly PDS-DSI nebo AFS schválenými ústavem.

- Odůvodnění studie

Omezený počet randomizovaných kontrolovaných studií:

S použitím termínů sedace a analgezie, přerušení/odstavení mechanické ventilace, kriticky nemocní a traumatičtí dospělí pacienti byl proveden přehled literatury s cílem identifikovat recenzované články v MEDLINE (1966–listopad 2021). Recenzované články zahrnovaly články publikované v angličtině, přehledové články a studie s důrazem na prospektivní, randomizované, dvojitě zaslepené, placebem kontrolované klinické studie. Referenční citace byly přezkoumány jako další zdroj. Vyhledávání v literatuře neodhalilo žádné studie, které by zahrnovaly implementaci AFS u pacientů s traumatem.

Jaký přístup je preferován? Neexistují žádné publikované studie, které by prokazovaly, zda by pacienti měli být na AFS oproti PDS-DSI pro léčbu pacientů s traumatem vyžadujících mechanickou ventilaci déle než 48 hodin.

Jak tato zkouška pomůže? - Přehled literatury

Výše uvedený přehled literatury a vyhledávání neodhalily žádné studie, které by zahrnovaly implementaci AFS versus PDS-DSI na JIP. Navíc za těchto okolností není jisté, zda AFS umožňující minimální sedaci je stejně účinný a bezpečný ve srovnání s PDS-DSI.

- Využití výsledků pokusů

Výsledky této studie jsou klinicky a ekonomicky relevantní. Klinická data poskytnou informace o tom, jaká je preferovaná sedativní praxe při odvykání pomocí mechanické ventilace. Kromě toho bude studie podporovat multidisciplinární přístup k léčbě mechanicky ventilovaných pacientů. Naměřené výsledky studie povedou k dalšímu výzkumu ke zlepšení výsledků pacientů, konkrétně u mechanicky ventilovaných pacientů. Ekonomické důsledky lze potenciálně odvodit z délky pobytu na JIP nebo v nemocnici.