Analgesi-første sedasjon hos traumepasienter

En betydelig andel av pasientene innlagt på intensivavdelingen (ICU) trenger mekanisk ventilasjon (MV). For å lette pleie og opprettholde komfort for pasienter som trenger MV, er bruk av en stor mengde beroligende og smertestillende midler nødvendig med enten kontinuerlig infusjon eller intermitterende dosering. Imidlertid kan langvarig kontinuerlig administrering av sedativer og smertestillende midler bidra til forlenget MV. Tallrike studier har vist at innføring av protokollrettet sedasjon (PDS) ved kontinuerlig infusjon av beroligende midler og smertestillende midler ved bruk av en protokoll som inkluderer et daglig avbrudd (DI) av sedativa vil forbedre MV-utfall, spesielt varigheten av MV.

Protokollrettet sedasjon og daglig sedasjonsavbrudd:

Brook AD et al. utførte en randomisert, enkeltsenter, klinisk studie; sammenligne protokollrettet sedasjon versus ikke-protokollrettet sedasjon hos 321 mekanisk ventilerte pasienter. De inkluderte pasienter over alderen som ble innlagt på medisinsk intensivavdeling. Basert på randomisering fikk 162 pasienter protokollrettet sedasjon og 159 pasienter ikke-protokollrettet sedasjon. Det primære utfallsmålet var varigheten av mekanisk ventilasjon og sekundære utfall inkludert: lengden på intensivavdelingen og sykehusopphold. Resultatene avslørte en reduksjon i gjennomsnittlig varighet av mekanisk ventilasjon for den protokollstyrte sedasjonsgruppen (89,1 ± 133,6 timer vs. 124,0 ± 153,6 timer; p = 0,003). I tillegg hadde den protokollstyrte sedasjonsgruppen redusert liggetid på intensivavdeling og sykehus {5,7 ± 5,9 dager vs. 7,5 ± 6,5 dager (p = 0,013) og 14,0 ± 17,3 dager vs. 19,9 ± 24,2 dager (p < 0,001); henholdsvis}. Den protokollstyrte sedasjonsgruppen (n = 66) hadde redusert varighet av kontinuerlig intravenøs sedasjon (3,5 ± 4,0 dager vs. 5,6 ± 6,4 dager; p = 0,003). Brooks studie viste de kliniske fordelene ved å ha protokollrettet eller sykepleierrettet sedasjon på den medisinske intensivavdelingen. Siden studien kun involverte pasienter på medisinsk intensivavdeling, er det usikkert om resultatene er anvendelige for pasienter på kirurgisk enhet.

Kress JP, et al. utført en randomisert, enkeltsenter, klinisk studie for å evaluere daglige avbrudd av kontinuerlig infusjon av sedasjon hos 128 mekanisk ventilerte voksne pasienter. Viktige eksklusjonskriterier inkluderte pasienter som allerede tok beroligende midler ved overføring til intensivavdelingen og innleggelse på grunn av gjenoppliving etter hjertestans. De primære endepunktene for studien inkluderte: varigheten av mekanisk ventilasjon, liggetiden på intensivavdelingen og lengden på sykehusoppholdet. Totale doser beroligende midler (dvs. midazolam, propofol) og smertestillende midler (dvs. morfin) var ytterligere målte utfall. Resultater fra studien viste en reduksjon i median varighet av mekanisk ventilasjon for den daglige avbrutt gruppen (4,9 vs. 7,3 dager, p=.004). I tillegg var det en reduksjon i median liggetid på intensivavdeling og sykehus (henholdsvis 6,4 vs. 9,9 dager, p=.02 og 13,3 vs. 16,9 dager, p=0,19). Den totale dosen av midazolam var lavere i gruppen med daglig avbrudd (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). Studien fant ingen forskjell med hensyn til forekomsten av selvekstubering. Kress' studie viste positive kliniske utfall med DI på medisinsk intensivavdeling. Imidlertid er mange klinikere bekymret for de risikorelaterte komplikasjonene fra DI (dvs. posttraumatisk stresslidelse og forbedret katekolaminrespons som fører til hjertekomplikasjoner). Studien inneholdt begrensninger: den var begrenset til et enkelt senter og inkluderte kun pasienter som ble innlagt på medisinsk intensivavdeling. Det er derfor ikke klart om resultatene kan reproduseres i andre sentre eller brukes på kritisk syke kirurgiske pasienter. I tillegg var det ingen omtale av bruk av PD-SBT

Kan analgesi først effektivt lette mekanisk ventilasjon for kritisk syke pasienter?

Strøm T et al evaluerte analgesien først hos kritisk syke pasienter med behov for mekanisk ventilasjon. Dette var en randomisert kontrollert studie som involverte 140 pasienter som ble tildelt i et 1:1-forhold til ingen sedasjon med analgesi (analgesi-først) gruppe eller sedasjon med DI-gruppe. Analgesi-første-gruppen eller intervensjonsarmen mottok smertestillende midler for smertekontroll og sedasjon bare hvis analgesi-første-tilnærmingen mislyktes. Intervensjonsarmen hadde signifikant flere dager uten ventilasjon (13,8 dager ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) og kortere ICU-dager og sykehusdager. Det ble ikke registrert noen forskjell i forekomster av utilsiktede ekstubasjoner, men delirium var signifikant høyere i analgesi-første-gruppen (20 % vs. 7 %, p=0,04).

Konklusjon:

Et litteratursøk avdekket ingen publiserte studier som viser om traumepasienter bør behandles med en AFS-tilnærming. Denne studien vil evaluere mekanisk ventilasjon og ICU-utfall assosiert med AFS-tilnærmingen for å lette mekanisk ventilasjon hos kritisk syke pasienter. Alle pasienter vil bli behandlet med institusjonsgodkjente PDS-DSI- eller AFS-protokoller på intensivavdelingen.

- Begrunnelse for studiet

Et begrenset antall randomiserte kontrollerte studier:

Ved å bruke begrepene sedasjon og analgesi, seponering av mekanisk ventilasjon/avvenning, kritisk syke og traume voksne pasienter, ble det utført en litteraturgjennomgang for å identifisere fagfellevurderte artikler i MEDLINE (1966-november 2021). Artikler som ble gjennomgått inkluderte de publisert på engelsk, oversiktsartikler og studier med vekt på prospektive, randomiserte, dobbeltblinde, placebokontrollerte kliniske studier. Referansehenvisninger ble gjennomgått som en ekstra ressurs. Litteratursøket avdekket ingen studier som inkluderte implementering av AFS hos traumepasienter.

Hvilken tilnærming foretrekkes? Det er ingen publiserte studier som viser om pasienter bør være på AFS versus PDS-DSI for behandling av traumepasienter som trenger mekanisk ventilasjon utover 48 timer.

Hvordan vil denne rettssaken hjelpe? - Litteraturanmeldelse

Ovennevnte litteraturgjennomgang og søk avslørte ingen studier som inkluderte implementering av en AFS versus PDS-DSI på intensivavdelinger. I tillegg, under disse omstendighetene, er det usikkert om en AFS som tillater minimal sedasjon er like effektiv og trygg sammenlignet med en PDS-DSI.

- Bruk av prøveresultater

Resultatene av denne studien er klinisk og økonomisk relevante. De kliniske dataene vil gi informasjon om hva som er foretrukket sedasjonspraksis under mekanisk ventilasjonsavvenning. I tillegg vil studien støtte en multidisiplinær tilnærming til håndtering av mekanisk ventilerte pasienter. De målte resultatene fra studien vil generere ytterligere forskning for å forbedre pasientresultatene, spesielt hos mekanisk ventilerte pasienter. De økonomiske implikasjonene kan potensielt komme fra lengden på intensivavdelingen eller sykehusoppholdet.