Analgesia-ensimmäinen sedaatio traumapotilailla

Merkittävä osa teho-osastolle (ICU) joutuneista potilaista tarvitsee koneellista ventilaatiota (MV). MV:tä tarvitsevien potilaiden hoidon helpottamiseksi ja mukavuuden ylläpitämiseksi tarvitaan suuria määriä rauhoittavia ja kipulääkkeitä joko jatkuvalla infuusiolla tai jaksoittaisella annostuksella. Pitkäaikainen ja jatkuva rauhoittavien ja analgeettien antaminen voi kuitenkin edistää pitkittynyttä MV:tä. Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että protokollaohjatun sedaation (PDS) käyttöönotto rauhoittavien ja kipulääkkeiden jatkuvalla infuusiolla käyttämällä protokollaa, joka sisältää rauhoittavan lääkkeen päivittäisen keskeytyksen (DI), parantaa MV-tuloksia, erityisesti MV:n kestoa.

Protokollaohjattu sedaatio ja päivittäinen sedaation keskeytys:

Brook AD et ai. suoritti satunnaistetun, yhden keskuksen, kliinisen tutkimuksen; vertaamalla protokollaan kohdistettua sedaatiota ei-protokollasuunnaiseen sedaatioon 321 koneellisesti ventiloidulla potilaalla. Niihin kuului yli vuoden ikäisiä potilaita, jotka joutuivat lääketieteellisen tehohoidon osastolle. Satunnaistuksen perusteella 162 potilasta sai protokollaan kohdistettua sedaatiota ja 159 potilasta ei-protokollaohjattua sedaatiota. Ensisijainen tulosmitta oli koneellisen ventilaation kesto ja toissijaisia ​​tuloksia: teho-osaston ja sairaalahoidon pituus. Tulokset osoittivat, että mekaanisen ventilaation keskimääräinen kesto lyheni protokollaan kohdistetun sedaation ryhmässä (89,1 ± 133,6 tuntia vs. 124,0 ± 153,6 tuntia; p = 0,003). Lisäksi protokollaan kohdistetun sedaation ryhmässä oleskeluaika tehohoidossa ja sairaalassa väheni {5,7 ± 5,9 päivää vs. 7,5 ± 6,5 päivää (p = 0,013) ja 14,0 ± 17,3 päivää vs. 19,9 ± 24,2 päivää (p < 0,001); vastaavasti}. Protokollan mukaisella sedaatioryhmällä (n = 66) oli lyhentynyt jatkuvan suonensisäisen sedaation kesto (3,5 ± 4,0 päivää vs. 5,6 ± 6,4 päivää; p = 0,003). Brookin tutkimus osoitti lääketieteellisen tehohoitoyksikön protokollan tai sairaanhoitajan ohjaaman sedaation kliiniset hyödyt. Koska tutkimuksessa oli mukana vain lääketieteellisen tehohoitoyksikön potilaita, on epävarmaa, soveltuvatko tulokset leikkausyksikön potilaisiin.

Kress JP, et ai. suoritti satunnaistetun, yhden keskuksen, kliinisen tutkimuksen arvioidakseen jatkuvan sedaation infuusion päivittäisen keskeytyksen 128 mekaanisesti ventiloidulla aikuispotilaalla. Merkittäviä poissulkemiskriteereitä olivat potilaat, jotka jo käyttivät rauhoittavia aineita siirrettäessä teho-osastolle ja päästyään sydämenpysähdyksen elvyttämisen vuoksi. Tutkimuksen ensisijaiset päätepisteet sisälsivät: koneellisen ventilaation kesto, teho-osastolla oleskelun kesto ja sairaalassa oleskelun kesto. Rauhoittavien lääkkeiden kokonaisannokset (esim. midatsolaami, propofoli) ja analgeettiset aineet (ts. morfiini) olivat muita mittaustuloksia. Tutkimuksen tulokset paljastivat mekaanisen ventilaation mediaanikeston lyhenemisen päivittäin keskeytetyllä ryhmällä (4,9 vs. 7,3 päivää, p = 0,004). Lisäksi teho-osastolla ja sairaalassa oleskelun mediaaniaika lyheni (6,4 vs. 9,9 päivää, p = 0,02 ja 13,3 vs. 16,9 päivää, p = 0,19). Midatsolaamin kokonaisannos oli pienempi päivittäisen keskeytyksen ryhmässä (229,8 vs. 425,5 mg; p = 0,05). Tutkimuksessa ei havaittu eroa itsensä ekstubaatioiden esiintyvyyden suhteen. Kressin tutkimus osoitti positiivisia kliinisiä tuloksia DI:llä lääketieteellisen tehohoidon osastolla. Monet kliinikot ovat kuitenkin huolissaan DI:n riskeihin liittyvistä komplikaatioista (esim. posttraumaattinen stressihäiriö ja voimistunut katekoliamiinivaste, mikä johtaa sydämen komplikaatioihin). Tutkimus sisälsi rajoituksia: se rajoittui yhteen keskukseen ja se sisälsi vain potilaita, jotka otettiin lääketieteellisen tehohoidon osastolle. Näin ollen ei ole selvää, voidaanko tuloksia toistaa muissa keskuksissa tai soveltaa niitä kriittisesti sairaisiin kirurgisiin potilaisiin. Lisäksi PD-SBT:n käytöstä ei ollut mainintaa

Voiko analgesia ensin tehokkaasti helpottaa kriittisesti sairaiden potilaiden mekaanista ventilaatiota?

Strøm T et al arvioivat kivunlievityksen ensin kriittisesti sairailla potilailla, jotka vaativat mekaanista ventilaatiota. Tämä oli satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistui 140 potilasta, jotka jaettiin suhteessa 1:1 ilman sedaatiota analgesialla (ensimmäinen analgesia) tai sedaatiota DI-ryhmään. Analgesia-ensimmäinen ryhmä tai interventioryhmä sai kipulääkkeitä kivunhallintaan ja sedaatioon vain, jos analgesia-ensimmäinen lähestymistapa epäonnistui. Interventiohaarassa oli merkittävästi enemmän päiviä ilman ventilaatiota (13,8 päivää ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) ja lyhyempiä tehohoitopäiviä ja sairaalapäiviä. Tapaturmaisten ekstubaatioiden esiintymisissä ei havaittu eroa, mutta delirium oli merkitsevästi korkeampi analgesia-ensimmäisessä ryhmässä (20 % vs. 7 %, p=0,04).

Johtopäätös:

Kirjallisuushaku ei paljastanut julkaistuja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, pitäisikö traumapotilaita hoitaa AFS-lähestymistavalla. Tässä tutkimuksessa arvioidaan AFS-lähestymistapaan liittyviä mekaanisen ventilaation ja teho-osaston tuloksia mekaanisen ventilaation helpottamiseksi kriittisesti sairailla potilailla. Kaikkia potilaita hoidetaan teho-osastolla laitoksen hyväksymien PDS-DSI- tai AFS-protokollien avulla.

- Tutkimuksen perustelut

Rajoitettu määrä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia:

Käyttämällä termejä sedaatio ja analgesia, mekaanisen ventilaation keskeyttäminen/vieroitus, vakavasti sairaat ja traumapotilaat aikuispotilaat, kirjallisuuskatsaus suoritettiin vertaisarvioitujen MEDLINE-artikkelien tunnistamiseksi (1966-marraskuu 2021). Arvioidut artikkelit sisälsivät englannin kielellä julkaistuja artikkeleita, katsausartikkeleita ja tutkimuksia, joissa painotettiin prospektiivisia, satunnaistettuja, kaksoissokkoutettuja, lumekontrolloituja kliinisiä tutkimuksia. Viiteviitteet tarkasteltiin lisäresurssina. Kirjallisuushaku ei paljastanut tutkimuksia, jotka sisälsivät AFS:n toteuttamisen traumapotilailla.

Kumpi lähestymistapa on suositeltavampi? Ei ole julkaistuja tutkimuksia, jotka osoittaisivat, pitäisikö potilaiden olla AFS-tilassa verrattuna PDS-DSI-hoitoon traumapotilaiden hoidossa, jotka tarvitsevat mekaanista ventilaatiota yli 48 tuntia.

Miten tämä kokeilu auttaa? - Kirjallisuusarvostelu

Yllä mainittu kirjallisuuskatsaus ja haku eivät paljastaneet tutkimuksia, jotka sisälsivät AFS:n ja PDS-DSI:n käyttöönoton tehohoitoyksiköissä. Lisäksi näissä olosuhteissa on epävarmaa, onko minimaalisen sedaation mahdollistava AFS yhtä tehokas ja turvallinen kuin PDS-DSI.

- Kokeilutulosten käyttö

Tämän tutkimuksen tulokset ovat kliinisesti ja taloudellisesti merkityksellisiä. Kliiniset tiedot antavat tietoa siitä, mikä on suositeltava rauhoittava käytäntö koneellisella ventilaatiolla vieroituksen aikana. Lisäksi tutkimus tukee monialaista lähestymistapaa mekaanisesti ventiloitujen potilaiden hoitoon. Tutkimuksen mitatut tulokset tuottavat lisätutkimusta potilaiden tulosten parantamiseksi, erityisesti mekaanisesti ventiloiduilla potilailla. Taloudelliset vaikutukset voivat johtua teho-osaston tai sairaalahoidon pituudesta.