Analgezja-pierwsza sedacja u pacjentów urazowych

Znaczna część pacjentów przyjmowanych na oddział intensywnej terapii (OIOM) wymaga wentylacji mechanicznej (MV). Aby ułatwić opiekę i zapewnić komfort pacjentom wymagającym MV, konieczne jest zastosowanie dużej ilości leków uspokajających i przeciwbólowych w ciągłym wlewie lub w dawkach przerywanych. Jednak przedłużone ciągłe podawanie środków uspokajających i przeciwbólowych może przyczynić się do przedłużonego MV. Liczne badania wykazały, że wprowadzenie sedacji zgodnej z protokołem (PDS) poprzez ciągły wlew środków uspokajających i przeciwbólowych z zastosowaniem protokołu obejmującego codzienne przerwy (DI) środka uspokajającego poprawi wyniki MV, a zwłaszcza czas trwania MV.

Sedacja zgodna z protokołem i codzienna przerwa w sedacji:

Brook AD i in. przeprowadził randomizowane, jednoośrodkowe badanie kliniczne; porównanie sedacji zależnej od protokołu z sedacją niezwiązaną z protokołem u 321 pacjentów wentylowanych mechanicznie. Byli wśród nich pacjenci starsi niż wiek, który został przyjęty na oddział intensywnej terapii medycznej. Na podstawie randomizacji 162 pacjentów otrzymało sedację zgodnie z protokołem, a 159 pacjentów otrzymało sedację niezgodną z protokołem. Pierwszorzędową miarą wyniku był czas trwania wentylacji mechanicznej, a drugorzędnymi punktami końcowymi były: długość pobytu na OIT i hospitalizacji. Wyniki ujawniły skrócenie średniego czasu trwania wentylacji mechanicznej w grupie poddanej sedacji zgodnej z protokołem (89,1 ± 133,6 h vs. 124,0 ± 153,6 godz.; p = 0,003). Ponadto w grupie stosującej sedację według protokołu skrócono czas pobytu na oddziale intensywnej terapii iw szpitalu {5,7 ± 5,9 dnia w porównaniu z 7,5 ± 6,5 dnia (p = 0,013) i 14,0 ± 17,3 dnia vs. 19,9 ± 24,2 dni (p < 0,001); odpowiednio}. Grupa otrzymująca sedację według protokołu (n = 66) miała skrócony czas trwania ciągłej sedacji dożylnej (3,5 ± 4,0 dni w porównaniu z 5,6 ± 6,4 dnia; p = 0,003). Badanie Brooka wykazało korzyści kliniczne wynikające z zastosowania sedacji zgodnie z protokołem lub przez pielęgniarkę na oddziale intensywnej terapii. Ponieważ badanie obejmowało tylko pacjentów na oddziale intensywnej terapii medycznej, nie ma pewności, czy wyniki mają zastosowanie do pacjentów na oddziale chirurgicznym.

Kress JP i in. przeprowadzili randomizowane, jednoośrodkowe badanie kliniczne w celu oceny codziennego przerywania ciągłego wlewu środka uspokajającego u 128 dorosłych pacjentów wentylowanych mechanicznie. Godne uwagi kryteria wykluczenia obejmowały pacjentów już przyjmujących środki uspokajające po przeniesieniu na OIOM i przyjęciu z powodu resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi badania były: czas trwania wentylacji mechanicznej, czas pobytu na oddziale intensywnej terapii oraz czas pobytu w szpitalu. Całkowite dawki środków uspokajających (tj. midazolam, propofol) i leki przeciwbólowe (tj. morfina) były dodatkowymi mierzonymi wynikami. Wyniki badania wykazały skrócenie mediany czasu trwania wentylacji mechanicznej w grupie codziennie przerywanej wentylacji (4,9 vs. 7,3 dni, p=0,004). Ponadto nastąpiła redukcja mediany czasu pobytu na OIT iw szpitalu (odpowiednio 6,4 vs. 9,9 dnia, p=0,02 i 13,3 vs. 16,9 dnia, p=0,19). Całkowita dawka midazolamu była mniejsza w grupie z dzienną przerwą (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). W badaniu nie stwierdzono różnic w częstości występowania samoekstubacji. Badanie Kressa wykazało pozytywne wyniki kliniczne z DI na oddziale intensywnej terapii medycznej. Jednak wielu klinicystów jest zaniepokojonych powikłaniami DI związanymi z ryzykiem (tj. zespół stresu pourazowego i zwiększona odpowiedź katecholamin prowadząca do powikłań sercowych). Badanie miało ograniczenia: było ograniczone do jednego ośrodka i obejmowało tylko pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii medycznej. W związku z tym nie jest jasne, czy wyniki można odtworzyć w innych ośrodkach lub zastosować u krytycznie chorych pacjentów chirurgicznych. Ponadto nie było wzmianki o stosowaniu PD-SBT

Czy analgezja może najpierw skutecznie ułatwić wentylację mechaniczną krytycznie chorym pacjentom?

Strøm T i wsp. najpierw ocenili działanie przeciwbólowe u krytycznie chorych pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej. Było to randomizowane badanie kontrolowane z udziałem 140 pacjentów, których przydzielono w stosunku 1:1 do grupy bez sedacji z analgezją (najpierw analgezja) lub sedacji z grupą DI. Grupa, w której najpierw zastosowano analgezję lub ramię interwencji, otrzymywała leki przeciwbólowe w celu opanowania bólu i sedacji tylko wtedy, gdy podejście, w którym najpierw zastosowano analgezję, nie powiodło się. Grupa interwencyjna miała znacznie więcej dni bez wentylacji (13,8 dnia ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) oraz krótsze dni na OIOM i dni w szpitalu. Nie odnotowano różnic w częstości występowania przypadkowych ekstubacji, ale delirium było istotnie wyższe w grupie, w której zastosowano analgezję jako pierwszą (20% vs. 7%, p=0,04).

Wniosek:

Przegląd piśmiennictwa nie ujawnił żadnych opublikowanych badań wykazujących, czy pacjenci po urazach powinni być leczeni metodą AFS. To badanie oceni wentylację mechaniczną i wyniki OIOM związane z podejściem AFS w celu ułatwienia wentylacji mechanicznej u pacjentów w stanie krytycznym. Wszyscy pacjenci będą leczeni na OIT zgodnie z zatwierdzonymi przez instytucję protokołami PDS-DSI lub AFS.

- Uzasadnienie badania

Ograniczona liczba badań z randomizacją:

Używając terminów sedacja i analgezja, przerwanie/odstawienie wentylacji mechanicznej, krytycznie chorzy i dorośli pacjenci po urazach, przeprowadzono przegląd literatury w celu zidentyfikowania recenzowanych artykułów w MEDLINE (1966-listopad 2021). Recenzowane artykuły obejmowały artykuły opublikowane w języku angielskim, artykuły przeglądowe i badania z naciskiem na prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badania kliniczne. Cytowania referencyjne zostały przejrzane jako dodatkowe źródło. W przeglądzie piśmiennictwa nie znaleziono badań obejmujących wdrożenie AFS u pacjentów po urazach.

Które podejście jest preferowane? Nie ma opublikowanych badań wykazujących, czy pacjenci powinni być na AFS czy PDS-DSI w leczeniu pacjentów urazowych wymagających wentylacji mechanicznej dłużej niż 48 godzin.

W czym pomoże ta próba? - Przegląd literatury

Powyższy przegląd literatury i kwerenda nie ujawniły żadnych badań obejmujących wdrożenie AFS w porównaniu z PDS-DSI na OIT. Ponadto w tych okolicznościach nie ma pewności, czy AFS pozwalający na minimalną sedację jest równie skuteczny i bezpieczny w porównaniu z PDS-DSI.

- Wykorzystanie wyników prób

Wyniki tego badania są istotne klinicznie i ekonomicznie. Dane kliniczne dostarczą informacji na temat preferowanej praktyki sedacji podczas odstawiania od wentylacji mechanicznej. Ponadto badanie będzie wspierać multidyscyplinarne podejście do postępowania z pacjentami wentylowanymi mechanicznie. Zmierzone wyniki badania będą generować dalsze badania mające na celu poprawę wyników pacjentów, w szczególności pacjentów wentylowanych mechanicznie. Implikacje ekonomiczne mogą potencjalnie wynikać z długości pobytu na OIOM-ie lub w szpitalu.