Analgesia-primera sedación en pacientes traumatizados

Una proporción significativa de pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos (UCI) requieren ventilación mecánica (VM). Para facilitar la atención y mantener la comodidad de los pacientes que requieren VM, se requiere la utilización de una gran cantidad de sedantes y analgésicos con infusión continua o dosificación intermitente. Sin embargo, la administración continua prolongada de sedantes y analgésicos puede contribuir a prolongar la VM. Numerosos estudios han demostrado que instituir la sedación dirigida por protocolo (PDS) por infusión continua de sedantes y analgésicos utilizando un protocolo que incluye una interrupción diaria (DI) del sedante mejorará los resultados de la VM, específicamente la duración de la VM.

Sedación dirigida por protocolo e interrupción diaria de la sedación:

Brook AD et al. realizó un ensayo clínico aleatorizado, de un solo centro; comparar la sedación dirigida por protocolo versus la sedación no dirigida por protocolo en 321 pacientes con ventilación mecánica. Se incluyeron pacientes mayores de edad que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos médicos. Según la aleatorización, 162 pacientes recibieron sedación dirigida por protocolo y 159 pacientes recibieron sedación no dirigida por protocolo. La medida de resultado primaria fue la duración de la ventilación mecánica y los resultados secundarios incluyeron: la duración de la UCI y la estancia hospitalaria. Los resultados revelaron una reducción en la duración media de la ventilación mecánica para el grupo de sedación dirigida por el protocolo (89,1 ± 133,6 horas frente a 124,0 horas). ± 153,6 horas; p = 0,003). Además, el grupo de sedación dirigida por el protocolo tuvo una estancia reducida en la unidad de cuidados intensivos y el hospital {5,7 ± 5,9 días frente a 7,5 ± 6,5 días (p = 0,013) y 14,0 ± 17,3 días frente a 19,9 ± 24,2 días (p < 0,001); respectivamente}. El grupo de sedación dirigida por el protocolo (n = 66) tuvo una duración reducida de la sedación intravenosa continua (3,5 ± 4,0 días frente a 5,6 ± 6,4 días; p = 0,003). El estudio de Brook demostró los beneficios clínicos de tener sedación dirigida por protocolo o por enfermera en la unidad de cuidados intensivos médicos. Dado que el estudio solo involucró a pacientes en la unidad de cuidados intensivos médicos, no está claro si los resultados son aplicables a los pacientes en la unidad quirúrgica.

Kress JP, et al. realizó un ensayo clínico aleatorizado, de un solo centro, para evaluar la interrupción diaria de la infusión continua de sedación en 128 pacientes adultos con ventilación mecánica. Los criterios de exclusión notables incluyeron pacientes que ya tomaban agentes sedantes al momento de la transferencia a la UCI y la admisión debido a la reanimación de un paro cardíaco. Los criterios de valoración principales del estudio incluyeron: la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y la duración de la estancia en el hospital. Dosis totales de sedantes (es decir, midazolam, propofol) y agentes analgésicos (es decir, morfina) fueron medidas de resultado adicionales. Los resultados del estudio revelaron una reducción en la mediana de la duración de la ventilación mecánica para el grupo con interrupción diaria (4,9 frente a 7,3 días, p = 0,004). Además, hubo una reducción en la mediana de estancia en UCI y hospitalaria (6,4 vs 9,9 días, p=0,02 y 13,3 vs 16,9 días, p=0,19; respectivamente). La dosis total de midazolam fue menor en el grupo de interrupción diaria (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). El estudio no encontró diferencias en cuanto a la incidencia de autoextubación. El estudio de Kress mostró resultados clínicos positivos con DI en la unidad de cuidados intensivos médicos. Sin embargo, muchos médicos están preocupados por las complicaciones relacionadas con el riesgo de la DI (es decir, trastorno de estrés postraumático y aumento de la respuesta de las catecolaminas que conduce a complicaciones cardíacas). El estudio tuvo limitaciones: se limitó a un solo centro y solo incluyó pacientes que estaban ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos médicos. Por lo tanto, no está claro si los resultados pueden reproducirse en otros centros o aplicarse a pacientes quirúrgicos críticos. Además, no se mencionó el uso de PD-SBT.

¿Puede la analgesia primero facilitar efectivamente la ventilación mecánica para pacientes en estado crítico?

Strøm T et al evaluaron la analgesia primero en pacientes en estado crítico que requerían ventilación mecánica. Este fue un ensayo controlado aleatorizado que involucró a 140 pacientes que fueron asignados en una proporción de 1:1 al grupo sin sedación con analgesia (analgesia primero) o al grupo de sedación con DI. El grupo de analgesia primero o el brazo de intervención recibió analgésicos para el control del dolor y la sedación solo si el enfoque de analgesia primero fracasó. El brazo de intervención tuvo significativamente más días sin ventilación (13,8 días ± 11,0 frente a 9,6 ± 10,0; p = 0,0191) y días más cortos en la UCI y en el hospital. No se registraron diferencias en las ocurrencias de extubaciones accidentales, pero el delirio fue significativamente mayor en el grupo de analgesia primero (20 % frente a 7 %, p = 0,04).

Conclusión:

Una búsqueda bibliográfica no reveló ningún estudio publicado que demuestre si los pacientes con trauma deben ser tratados con un enfoque AFS. Este estudio evaluará la ventilación mecánica y los resultados de la UCI asociados con el enfoque AFS para facilitar la ventilación mecánica en pacientes en estado crítico. Todos los pacientes serán manejados con protocolos PDS-DSI o AFS aprobados por la institución en la UCI.

- Justificación del estudio

Un número limitado de ensayos controlados aleatorios:

Utilizando los términos sedación y analgesia, suspensión/retirada de la ventilación mecánica, pacientes adultos en estado crítico y traumatizados, se realizó una revisión de la literatura para identificar artículos revisados ​​por pares en MEDLINE (1966-noviembre de 2021). Los artículos revisados ​​incluyeron los publicados en inglés, artículos de revisión y ensayos con énfasis en ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Las citas de referencia se revisaron como un recurso adicional. La búsqueda bibliográfica no reveló estudios que incluyeran la implementación de un AFS en pacientes traumatizados.

¿Qué enfoque se prefiere? No hay estudios publicados que demuestren si los pacientes deben recibir AFS versus PDS-DSI para el manejo de pacientes con trauma que requieren ventilación mecánica más de 48 horas.

¿Cómo ayudará este ensayo? - Revisión de literatura

La revisión y búsqueda bibliográfica mencionada anteriormente no reveló estudios que incluyeran la implementación de un AFS versus PDS-DSI en las UCI. Además, bajo estas circunstancias, no está claro si un AFS que permite una sedación mínima es tan eficaz y seguro en comparación con un PDS-DSI.

- Uso de los resultados de los ensayos.

Los resultados de este estudio son clínica y económicamente relevantes. Los datos clínicos proporcionarán información sobre cuál es la práctica de sedación preferida durante el destete de la ventilación mecánica. Además, el estudio respaldará un enfoque multidisciplinario para el manejo de pacientes con ventilación mecánica. Los resultados medidos del estudio generarán más investigaciones para mejorar los resultados de los pacientes, específicamente en pacientes con ventilación mecánica. Las implicaciones económicas pueden derivarse potencialmente de la duración de la estancia en la UCI o en el hospital.