Анальгезия-первая седация у пациентов с травмами

Значительной части пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (ОИТ), требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Для облегчения ухода и поддержания комфорта пациентов, нуждающихся в ИВЛ, требуется использование большого количества седативных средств и анальгетиков либо с непрерывной инфузией, либо с прерывистым дозированием. Однако длительное непрерывное введение седативных средств и анальгетиков может способствовать пролонгированию МВ. Многочисленные исследования показали, что введение седации, направленной на протокол (PDS) путем непрерывной инфузии седативных средств и анальгетиков с использованием протокола, который включает ежедневное прерывание (DI) седативного средства, улучшает исходы MV, особенно продолжительность MV.

Седация в соответствии с протоколом и ежедневное прерывание седации:

Брук А.Д. и соавт. проведено рандомизированное одноцентровое клиническое исследование; сравнение седации, направленной на протокол, и седации, не направленной на протокол, у 321 пациента на искусственной вентиляции легких. В их число вошли пациенты старше возраста, госпитализированного в отделение интенсивной терапии. На основании рандомизации 162 пациента получали седацию, направленную на протокол, и 159 пациентов получали седацию, не направленную на протокол. Первичным показателем исхода была продолжительность искусственной вентиляции легких, а вторичные исходы включали: продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации. Результаты выявили снижение средней продолжительности ИВЛ в группе седации согласно протоколу (89,1 ± 133,6 ч против 124,0 ч). ± 153,6 часа; р = 0,003). Кроме того, в группе седации в соответствии с протоколом сократилась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице {5,7 ± 5,9 дня по сравнению с 7,5 ± 6,5 дня (p = 0,013). и 14,0 ± 17,3 дня против 19,9. ± 24,2 дня (р < 0,001); соответственно}. В группе седации согласно протоколу (n = 66) продолжительность непрерывной внутривенной седации была меньше (3,5 ± 4,0 дня против 5,6 ± 6,4 дня; p = 0,003). Исследование Брука продемонстрировало клинические преимущества применения седации в соответствии с протоколом или медсестрой в отделении интенсивной терапии. Поскольку в исследовании участвовали только пациенты в отделении интенсивной терапии, неясно, применимы ли результаты к пациентам в хирургическом отделении.

Кресс Дж.П. и др. провели рандомизированное одноцентровое клиническое исследование для оценки ежедневного прерывания непрерывной инфузии седативных средств у 128 взрослых пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Важные критерии исключения включали пациентов, которые уже принимали седативные препараты при переводе в отделение интенсивной терапии и госпитализации в связи с реанимацией после остановки сердца. Первичные конечные точки исследования включали: продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и продолжительность пребывания в стационаре. Суммарные дозы седативных средств (т.е. мидазолам, пропофол) и анальгетики (т.е. морфин) были дополнительными измеряемыми исходами. Результаты исследования выявили снижение средней продолжительности искусственной вентиляции легких в группе с ежедневным прерыванием (4,9 против 7,3 дня, p = 0,004). Кроме того, наблюдалось сокращение средней продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и больнице (6,4 дня против 9,9 дня, p = 0,02 и 13,3 дня против 16,9 дня, p = 0,19 соответственно). Общая доза мидазолама была меньше в группе ежедневного перерыва (229,8 против 425,5 мг; р=0,05). Исследование не выявило различий в частоте самоэкстубации. Исследование Кресса показало положительные клинические результаты лечения DI в отделении интенсивной терапии. Тем не менее, многие клиницисты обеспокоены связанными с риском осложнениями от DI (т.е. посттравматическое стрессовое расстройство и усиленный катехоламиновый ответ, приводящий к сердечным осложнениям). Исследование действительно имело ограничения: оно было ограничено одним центром и включало только пациентов, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. Таким образом, неясно, можно ли воспроизвести результаты в других центрах или применить к хирургическим пациентам в критическом состоянии. Кроме того, не упоминалось об использовании ПД-СБТ.

Может ли обезболивание в первую очередь эффективно облегчить механическую вентиляцию легких у пациентов в критическом состоянии?

Strøm T и соавт. впервые оценили анальгезию у пациентов в критическом состоянии, нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Это было рандомизированное контролируемое исследование с участием 140 пациентов, которые были распределены в соотношении 1:1 в группу без седации с анальгезией (сначала обезболивание) или в группу седации с DI. Группа первой аналгезии или группа вмешательства получали анальгетики для контроля боли и седации только в том случае, если подход первой анальгезии был неэффективен. В группе вмешательства было значительно больше дней без ИВЛ (13,8 дней ± 11,0 против 9,6 ± 10,0; p = 0,0191), а также более короткие дни в отделении интенсивной терапии и госпитализации. Не было зарегистрировано различий в частоте случайных экстубаций, но делирий был значительно выше в группе с первой анальгезией (20% против 7%, p = 0,04).

Заключение:

Поиск литературы не выявил каких-либо опубликованных исследований, демонстрирующих, следует ли лечить пациентов с травмами с помощью подхода AFS. В этом исследовании будут оцениваться результаты искусственной вентиляции легких и ОИТ, связанные с подходом AFS для облегчения механической вентиляции у пациентов в критическом состоянии. Все пациенты будут лечиться с помощью утвержденных в учреждении протоколов PDS-DSI или AFS в отделении интенсивной терапии.

- Обоснование исследования

Ограниченное количество рандомизированных контролируемых испытаний:

С использованием терминов «седация» и «анальгезия», «прекращение/отлучение от ИВЛ», «критически больные» и «взрослые пациенты с травмами» был проведен обзор литературы для выявления рецензируемых статей в MEDLINE (1966 г. — ноябрь 2021 г.). Рассмотренные статьи включали статьи, опубликованные на английском языке, обзорные статьи и испытания с упором на проспективные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые клинические испытания. Справочные цитаты были рассмотрены как дополнительный ресурс. Поиск литературы не выявил исследований, включающих выполнение АФС у пациентов с травмами.

Какой подход предпочтительнее? Нет опубликованных исследований, демонстрирующих, должны ли пациенты находиться на AFS или PDS-DSI для лечения пациентов с травмами, которым требуется искусственная вентиляция легких более 48 часов.

Как это испытание поможет? - Литературный обзор

Вышеупомянутый обзор литературы и поиск не выявили исследований, которые включали бы внедрение AFS по сравнению с PDS-DSI в отделениях интенсивной терапии. Кроме того, в этих обстоятельствах неясно, является ли AFS с минимальной седацией такой же эффективной и безопасной по сравнению с PDS-DSI.

- Использование результатов испытаний

Результаты этого исследования имеют клиническое и экономическое значение. Клинические данные предоставят информацию о предпочтительной практике седации во время отлучения от ИВЛ. Кроме того, исследование поддержит мультидисциплинарный подход к ведению пациентов на искусственной вентиляции легких. Измеренные результаты исследования повлекут за собой дальнейшие исследования для улучшения результатов лечения пациентов, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Экономические последствия могут быть потенциально связаны с продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии или в больнице.