Analgesie-eerste sedatie bij traumapatiënten

Een aanzienlijk deel van de patiënten die op de intensive care (ICU) worden opgenomen, heeft mechanische beademing (MV) nodig. Om de zorg te vergemakkelijken en het comfort te behouden voor patiënten die MV nodig hebben, is het gebruik van een grote hoeveelheid sedativa en analgetica vereist met ofwel continue infusie of intermitterende dosering. Langdurige continue toediening van sedativa en analgetica kan echter bijdragen aan verlengde MV. Talrijke onderzoeken hebben aangetoond dat het instellen van protocolgestuurde sedatie (PDS) door continue infusie van sedativa en analgetica met behulp van een protocol dat een dagelijkse onderbreking (DI) van het sedativum omvat, de MV-resultaten zal verbeteren, met name de duur van MV.

Protocolgestuurde sedatie en dagelijkse sedatieonderbreking:

Brook AD et al. voerde een gerandomiseerde, single-center, klinische studie uit; het vergelijken van protocolgestuurde sedatie versus niet-protocolgestuurde sedatie bij 321 mechanisch beademde patiënten. Onder hen waren patiënten ouder dan de leeftijd van die werden opgenomen op de medische intensive care-afdeling. Op basis van randomisatie ontvingen 162 patiënten protocolgestuurde sedatie en 159 patiënten kregen niet-protocolgestuurde sedatie. De primaire uitkomstmaat was de duur van mechanische beademing en de secundaire uitkomstmaten waren: de duur van het verblijf op de IC en het ziekenhuisverblijf. De resultaten toonden een vermindering aan van de gemiddelde duur van mechanische beademing voor de protocolgestuurde sedatiegroep (89,1 ± 133,6 uur versus 124,0 uur). ± 153,6 uur; p = .003). Bovendien had de protocolgestuurde sedatiegroep een kortere verblijfsduur op de intensive care en in het ziekenhuis {5,7 ± 5,9 dagen vs. 7,5 ± 6,5 dagen (p = .013) en 14,0 ± 17,3 dagen versus 19,9 ± 24,2 dagen (p < .001); respectievelijk}. De protocolgestuurde sedatiegroep (n = 66) had een kortere duur van continue intraveneuze sedatie (3,5 ± 4,0 dagen versus 5,6 ± 6,4 dagen; p = 0,003). Brook's studie toonde de klinische voordelen aan van protocolgestuurde of verpleegkundig geleide sedatie op de medische intensive care. Aangezien de studie alleen betrekking had op patiënten op de medische intensive care, is het onzeker of de resultaten van toepassing zijn op patiënten op de chirurgische afdeling.

Kress JP, et al. voerde een gerandomiseerde, single-center, klinische studie uit om de dagelijkse onderbreking van continue infusie van sedatie te evalueren bij 128 mechanisch beademde volwassen patiënten. Opmerkelijke uitsluitingscriteria waren onder meer patiënten die al sedativa gebruikten bij overbrenging naar de IC en opname vanwege reanimatie na een hartstilstand. De primaire eindpunten van de studie omvatten: de duur van mechanische beademing, de duur van het verblijf op de intensive care-afdeling en de duur van het verblijf in het ziekenhuis. Totale doses sedativa (d.w.z. midazolam, propofol) en analgetica (d.w.z. morfine) waren aanvullende gemeten uitkomsten. De resultaten van het onderzoek toonden een vermindering aan van de mediane duur van mechanische beademing voor de dagelijks onderbroken groep (4,9 vs. 7,3 dagen, p=0,004). Daarnaast was er een afname van de mediane ligduur op de IC en in het ziekenhuis (respectievelijk 6,4 vs. 9,9 dagen, p=0,02 en 13,3 vs. 16,9 dagen, p=0,19). De totale dosis midazolam was lager in de dagelijkse onderbrekingsgroep (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). De studie vond geen verschil met betrekking tot de incidentie van zelfextubatie. De studie van Kress liet positieve klinische resultaten zien met DI op de medische intensive care. Veel clinici maken zich echter zorgen over de risicogerelateerde complicaties van DI (d.w.z. posttraumatische stressstoornis en verbeterde catecholaminerespons leidend tot hartcomplicaties). Het onderzoek bevatte wel beperkingen: het beperkte zich tot één centrum en omvatte alleen patiënten die waren opgenomen op de medische intensive care. Het is dus niet duidelijk of de resultaten kunnen worden gereproduceerd in andere centra of kunnen worden toegepast op ernstig zieke chirurgische patiënten. Bovendien was er geen sprake van het gebruik van PD-SBT's

Kan analgesie eerst effectief mechanische beademing vergemakkelijken voor ernstig zieke patiënten?

Strøm T et al evalueerden eerst de analgesie bij ernstig zieke patiënten die mechanische beademing nodig hadden. Dit was een gerandomiseerde, gecontroleerde studie met 140 patiënten die in een verhouding van 1:1 werden toegewezen aan de groep zonder sedatie met analgesie (analgesie-eerst) of sedatie met de DI-groep. De analgesie-eerst-groep of interventie-arm ontving alleen analgetica voor pijnbeheersing en sedatie als de analgesie-eerst-benadering faalde. De interventie-arm had significant meer dagen zonder beademing (13,8 dagen ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) en kortere IC-dagen en ziekenhuisdagen. Er werd geen verschil geregistreerd in het voorkomen van accidentele extubaties, maar delirium was significant hoger in de analgesie-eerst-groep (20% vs. 7%, p=0,04).

Conclusie:

Een literatuuronderzoek heeft geen gepubliceerde studies opgeleverd die aantonen of traumapatiënten moeten worden behandeld met een AFS-benadering. Deze studie zal mechanische beademing en ICU-resultaten evalueren die verband houden met de AFS-benadering om mechanische beademing bij ernstig zieke patiënten te vergemakkelijken. Alle patiënten zullen worden beheerd met door de instelling goedgekeurde PDS-DSI- of AFS-protocollen op de ICU.

- Reden voor het onderzoek

Een beperkt aantal gerandomiseerde gecontroleerde studies:

Met behulp van de termen sedatie en analgesie, stopzetting/ontwenning van mechanische beademing, ernstig zieke en traumatische volwassen patiënten, werd een literatuuronderzoek uitgevoerd om collegiaal getoetste artikelen in MEDLINE (1966-november 2021) te identificeren. Gereviewde artikelen waren onder meer gepubliceerd in de Engelse taal, overzichtsartikelen en onderzoeken met de nadruk op prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken. Referentiecitaten werden beoordeeld als een aanvullende bron. Het literatuuronderzoek leverde geen studies op waarin de implementatie van een AFS bij traumapatiënten was opgenomen.

Welke aanpak heeft de voorkeur? Er zijn geen gepubliceerde onderzoeken die aantonen of patiënten AFS versus PDS-DSI zouden moeten krijgen voor de behandeling van traumapatiënten die langer dan 48 uur mechanische beademing nodig hebben.

Hoe zal deze proef helpen? - Boekbeoordeling

Bovengenoemde literatuurstudie en zoektocht leverden geen studies op die de implementatie van een AFS versus PDS-DSI op IC's omvatten. Bovendien is het onder deze omstandigheden onzeker of een AFS die minimale sedatie mogelijk maakt even effectief en veilig is in vergelijking met een PDS-DSI.

- Gebruik van proefresultaten

De resultaten van deze studie zijn klinisch en economisch relevant. De klinische gegevens zullen informatie verschaffen over wat de geprefereerde sedatiepraktijk is tijdens het spenen van mechanische beademing. Bovendien zal de studie een multidisciplinaire aanpak ondersteunen voor het beheer van mechanisch beademde patiënten. De gemeten resultaten van de studie zullen verder onderzoek genereren om de patiëntresultaten te verbeteren, met name bij mechanisch beademde patiënten. De economische implicaties kunnen mogelijk worden afgeleid uit de duur van het verblijf op de IC of in het ziekenhuis.