Analgesi-første sedation hos traumepatienter

En betydelig del af patienterne indlagt på intensivafdelingen (ICU) har behov for mekanisk ventilation (MV). For at lette plejen og opretholde komforten for patienter, der har behov for MV, er brugen af ​​en stor mængde beroligende midler og analgetika påkrævet med enten kontinuerlig infusion eller intermitterende dosering. Imidlertid kan langvarig kontinuerlig administration af sedativa og smertestillende midler bidrage til forlænget MV. Adskillige undersøgelser har vist, at indførelse af protokolstyret sedation (PDS) ved kontinuerlig infusion af beroligende midler og smertestillende midler ved hjælp af en protokol, der inkluderer en daglig afbrydelse (DI) af det beroligende middel, vil forbedre MV-resultaterne, specifikt varigheden af ​​MV.

Protokolstyret sedation og daglig sedationsafbrydelse:

Brook AD et al. udførte et randomiseret, enkelt-center, klinisk forsøg; sammenligne protokolstyret sedation versus ikke-protokolstyret sedation hos 321 mekanisk ventilerede patienter. De omfattede patienter over alderen, som var indlagt på den medicinske intensivafdeling. Baseret på randomisering modtog 162 patienter protokolstyret sedation og 159 patienter fik ikke-protokolstyret sedation. Det primære udfaldsmål var varigheden af ​​mekanisk ventilation og sekundære udfald inkluderet: længden af ​​ICU og hospitalsophold. Resultaterne afslørede en reduktion i den gennemsnitlige varighed af mekanisk ventilation for den protokol-rettede sedationsgruppe (89,1 ± 133,6 timer vs. 124,0 ± 153,6 timer; p = 0,003). Derudover havde den protokol-rettede sedationsgruppe en reduceret liggetid på intensivafdelingen og hospitalet {5,7 ± 5,9 dage vs. 7,5 ± 6,5 dage (p = 0,013) og 14,0 ± 17,3 dage vs. 19,9 ± 24,2 dage (p < 0,001); henholdsvis}. Den protokol-rettede sedationsgruppe (n = 66) havde en reduceret varighed af kontinuerlig intravenøs sedation (3,5 ± 4,0 dage vs. 5,6 ± 6,4 dage; p = 0,003). Brooks undersøgelse viste de kliniske fordele ved at have protokolstyret eller sygeplejerskestyret sedation på den medicinske intensivafdeling. Da undersøgelsen kun omfattede patienter på den medicinske intensivafdeling, er det usikkert, om resultaterne er anvendelige for patienter på den kirurgiske afdeling.

Kress JP, et al. udførte et randomiseret, enkelt-center, klinisk forsøg for at evaluere daglig afbrydelse af kontinuerlig infusion af sedation hos 128 mekanisk ventilerede voksne patienter. Bemærkelsesværdige eksklusionskriterier omfattede patienter, der allerede fik beroligende midler ved overførsel til intensivafdelingen og indlæggelse på grund af genoplivning efter hjertestop. Undersøgelsens primære endepunkter omfattede: varigheden af ​​mekanisk ventilation, varigheden af ​​opholdet på intensivafdelingen og varigheden af ​​opholdet på hospitalet. Samlede doser af beroligende midler (dvs. midazolam, propofol) og smertestillende midler (dvs. morfin) var yderligere målte resultater. Resultater fra undersøgelsen afslørede en reduktion i medianvarigheden af ​​mekanisk ventilation for den daglige afbrudte gruppe (4,9 vs. 7,3 dage, p=0,004). Derudover var der en reduktion i den mediane liggetid på ICU og hospital (henholdsvis 6,4 vs. 9,9 dage, p=.02 og 13,3 vs. 16,9 dage, p=0,19). Den samlede dosis af midazolam var mindre i gruppen med daglig afbrydelse (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). Undersøgelsen fandt ingen forskel med hensyn til forekomsten af ​​selvekstubation. Kress' undersøgelse viste positive kliniske resultater med DI på den medicinske intensivafdeling. Imidlertid er mange klinikere bekymrede over de risikorelaterede komplikationer fra DI (dvs. posttraumatisk stresslidelse og øget katekolaminrespons, der fører til hjertekomplikationer). Undersøgelsen indeholdt begrænsninger: den var begrænset til et enkelt center og omfattede kun patienter, der var indlagt på den medicinske intensivafdeling. Det er således ikke klart, om resultaterne kan reproduceres i andre centre eller anvendes på kritisk syge kirurgiske patienter. Derudover var der ingen omtale af brugen af ​​PD-SBT'er

Kan analgesi først effektivt lette mekanisk ventilation for kritisk syge patienter?

Strøm T et al evaluerede først analgesien hos kritisk syge patienter, der havde behov for mekanisk ventilation. Dette var et randomiseret kontrolleret forsøg, der involverede 140 patienter, som blev tildelt i et 1:1-forhold til ingen sedation med analgesi (analgesi-først) gruppe eller sedation med DI-gruppe. Analgesi-første-gruppen eller interventionsarmen modtog kun analgetika til smertekontrol og sedation, hvis analgesi-første-tilgangen mislykkedes. Interventionsarmen havde signifikant flere dage uden ventilation (13,8 dage ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) og kortere ICU-dage og indlæggelsesdage. Der blev ikke registreret nogen forskel i forekomsten af ​​utilsigtede ekstubationer, men delirium var signifikant højere i den analgesi-første gruppe (20 % vs. 7 %, p=0,04).

Konklusion:

En litteratursøgning afslørede ikke nogen publicerede undersøgelser, der viser, om traumepatienter skal behandles med en AFS-tilgang. Denne undersøgelse vil evaluere mekanisk ventilation og ICU-resultater forbundet med AFS-tilgangen for at lette mekanisk ventilation hos kritisk syge patienter. Alle patienter vil blive behandlet med institutionelt godkendte PDS-DSI- eller AFS-protokoller på intensivafdelingen.

- Begrundelse for undersøgelsen

Et begrænset antal randomiserede kontrollerede forsøg:

Ved at bruge begreberne sedation og analgesi, mekanisk ventilationsophør/fravænning, kritisk syge og voksne traumepatienter blev der gennemført en litteraturgennemgang for at identificere peer-reviewede artikler i MEDLINE (1966-november 2021). De gennemgåede artikler omfattede dem, der er offentliggjort på engelsk, reviewartikler og forsøg med vægt på prospektive, randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede kliniske forsøg. Referencehenvisninger blev gennemgået som en ekstra ressource. Litteratursøgningen afslørede ingen undersøgelser, der omfattede implementering af en AFS hos traumepatienter.

Hvilken tilgang foretrækkes? Der er ingen publicerede undersøgelser, der viser, om patienter bør være på AFS versus PDS-DSI til behandling af traumepatienter, der har behov for mekanisk ventilation ud over 48 timer.

Hvordan vil denne prøvelse hjælpe? - Litteraturanmeldelse

Ovennævnte litteraturgennemgang og søgning afslørede ingen undersøgelser, der inkluderede implementeringen af ​​en AFS versus PDS-DSI i ICU'er. Derudover er det under disse omstændigheder usikkert, om en AFS, der tillader minimal sedation, er lige så effektiv og sikker sammenlignet med en PDS-DSI.

- Brug af forsøgsresultater

Resultaterne af denne undersøgelse er klinisk og økonomisk relevante. De kliniske data vil give information om, hvad der er den foretrukne sedationspraksis under mekanisk ventilationsfravænning. Derudover vil undersøgelsen understøtte en multidisciplinær tilgang til håndtering af mekanisk ventilerede patienter. De målte resultater fra undersøgelsen vil generere yderligere forskning for at forbedre patientresultater, specielt hos mekanisk ventilerede patienter. De økonomiske konsekvenser kan potentielt udledes af længden af ​​intensivafdelingen eller hospitalsopholdet.