Analgesia-Primeira Sedação em Pacientes Traumatizados

Uma proporção significativa de pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) necessita de ventilação mecânica (VM). Para facilitar o cuidado e manter o conforto dos pacientes que necessitam de VM, é necessária a utilização de grande quantidade de sedativos e analgésicos, seja em infusão contínua ou em dosagem intermitente. No entanto, a administração contínua prolongada de sedativos e analgésicos pode contribuir para o prolongamento da VM. Numerosos estudos mostraram que a instituição de sedação dirigida por protocolo (PDS) por infusão contínua de sedativos e analgésicos usando um protocolo que inclui uma interrupção diária (DI) do sedativo melhorará os resultados da VM, especificamente a duração da VM.

Sedação dirigida por protocolo e interrupção diária da sedação:

Brook AD et al. realizou um ensaio clínico randomizado, unicêntrico; comparando sedação dirigida por protocolo versus sedação não dirigida por protocolo em 321 pacientes sob ventilação mecânica. Eles incluíram pacientes com mais de idade que foram internados na unidade de terapia intensiva médica. Com base na randomização, 162 pacientes receberam sedação dirigida por protocolo e 159 pacientes receberam sedação não dirigida por protocolo. O desfecho primário foi a duração da ventilação mecânica e os desfechos secundários incluíram: o tempo de internação na UTI e no hospital. Os resultados revelaram uma redução na duração média da ventilação mecânica para o grupo de sedação dirigida por protocolo (89,1 ± 133,6 horas vs. 124,0 ± 153,6 horas; p = 0,003). Além disso, o grupo de sedação dirigida por protocolo teve um tempo de permanência reduzido na unidade de terapia intensiva e no hospital {5,7 ± 5,9 dias vs. 7,5 ± 6,5 dias (p = 0,013) e 14,0 ± 17,3 dias vs. 19,9 ± 24,2 dias (p < 0,001); respectivamente}. O grupo de sedação dirigida por protocolo (n = 66) teve uma duração reduzida de sedação intravenosa contínua (3,5 ± 4,0 dias vs. 5,6 ± 6,4 dias; p = 0,003). O estudo de Brook demonstrou os benefícios clínicos de ter sedação dirigida por protocolo ou dirigida por enfermeira na unidade de terapia intensiva médica. Como o estudo envolveu apenas pacientes da unidade de terapia intensiva médica, é incerto se os resultados são aplicáveis ​​a pacientes da unidade cirúrgica.

Kress JP, e outros. realizaram um ensaio clínico randomizado, unicêntrico, para avaliar a interrupção diária da infusão contínua de sedação em 128 pacientes adultos sob ventilação mecânica. Critérios de exclusão notáveis ​​incluíram pacientes já em uso de agentes sedativos na transferência para a UTI e admissão devido à ressuscitação de parada cardíaca. Os endpoints primários do estudo incluíram: a duração da ventilação mecânica, o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e o tempo de permanência no hospital. Doses totais de sedativos (i.e. midazolam, propofol) e agentes analgésicos (i.e. morfina) foram resultados medidos adicionais. Os resultados do estudo revelaram uma redução na duração média da ventilação mecânica para o grupo interrompido diariamente (4,9 vs. 7,3 dias, p=0,004). Além disso, houve redução na mediana do tempo de permanência na UTI e no hospital (6,4 vs. 9,9 dias, p=0,02 e 13,3 vs. 16,9 dias, p=0,19; respectivamente). A dose total de midazolam foi menor no grupo de interrupção diária (229,8 vs. 425,5 mg; p=0,05). O estudo não encontrou diferença em relação à incidência de autoextubação. O estudo de Kress mostrou resultados clínicos positivos com DI na unidade de terapia intensiva médica. No entanto, muitos médicos estão preocupados com as complicações relacionadas ao risco de DI (ou seja, transtorno de estresse pós-traumático e resposta aumentada de catecolamina levando a complicações cardíacas). O estudo continha limitações: limitou-se a um único centro e incluiu apenas pacientes internados na unidade de terapia intensiva médica. Assim, não está claro se os resultados podem ser reproduzidos em outros centros ou aplicados em pacientes cirúrgicos críticos. Além disso, não houve menção ao uso de PD-SBTs

A analgesia pode primeiro facilitar efetivamente a ventilação mecânica para pacientes gravemente enfermos?

Strøm T et al avaliaram primeiramente a analgesia em pacientes críticos que necessitavam de ventilação mecânica. Este foi um estudo controlado randomizado envolvendo 140 pacientes que foram designados em uma proporção de 1:1 para nenhum grupo de sedação com analgesia (analgesia primeiro) ou sedação com grupo DI. O grupo de analgesia primeiro ou braço de intervenção recebeu analgésicos para controle da dor e sedação somente se a abordagem de analgesia primeiro falhou. O braço de intervenção teve significativamente mais dias sem ventilação (13,8 dias ± 11,0 vs. 9,6 ± 10,0; p=0,0191) e dias mais curtos na UTI e no hospital. Nenhuma diferença foi registrada nas ocorrências de extubações acidentais, mas o delirium foi significativamente maior no grupo de analgesia-primeiro (20% vs. 7%, p=0,04).

Conclusão:

Uma pesquisa na literatura não revelou nenhum estudo publicado demonstrando se os pacientes com trauma devem ser tratados com uma abordagem AFS. Este estudo avaliará a ventilação mecânica e os resultados da UTI associados à abordagem AFS para facilitar a ventilação mecânica em pacientes gravemente enfermos. Todos os pacientes serão tratados com protocolos PDS-DSI ou AFS aprovados pela instituição na UTI.

- Justificativa do estudo

Um número limitado de ensaios clínicos randomizados:

Usando os termos sedação e analgesia, descontinuação/desmame da ventilação mecânica, pacientes críticos e adultos com trauma, uma revisão da literatura foi realizada para identificar artigos revisados ​​por pares no MEDLINE (1966 a novembro de 2021). Os artigos revisados ​​incluíram aqueles publicados no idioma inglês, artigos de revisão e ensaios com ênfase em ensaios clínicos prospectivos, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. As citações de referência foram revisadas como um recurso adicional. A busca na literatura não revelou estudos que incluíssem a implementação de um AFS em pacientes com trauma.

Qual abordagem é preferida? Não há estudos publicados demonstrando se os pacientes devem estar em AFS versus PDS-DSI para o manejo de pacientes com trauma que requerem ventilação mecânica além de 48 horas.

Como esse teste ajudará? - Revisão da literatura

A revisão da literatura e a busca mencionadas acima não revelaram estudos que incluíssem a implementação de um AFS versus PDS-DSI em UTIs. Além disso, nessas circunstâncias, é incerto se um AFS que permite sedação mínima é tão eficaz e seguro em comparação com um PDS-DSI.

- Uso de resultados de testes

Os resultados deste estudo são clínica e economicamente relevantes. Os dados clínicos fornecerão informações sobre qual é a prática preferencial de sedação durante o desmame da ventilação mecânica. Além disso, o estudo apoiará uma abordagem multidisciplinar para o gerenciamento de pacientes sob ventilação mecânica. Os resultados medidos do estudo gerarão mais pesquisas para melhorar os resultados dos pacientes, especificamente em pacientes ventilados mecanicamente. As implicações econômicas podem ser potencialmente derivadas da duração da internação na UTI ou no hospital.