左心房の SCAR 負担 持続性心房細動に対する誘導カテーテルアブレーション戦略 (SCARLET-AF)

• サンプルサイズの計算 調査を実施するために必要なサンプルサイズを計算するために、2 つの比率の検定を使用しました。 参加者は 1 対 1 でランダム化されます。 グループ 1 の 91 とグループ 2 の 91 のグループ サンプル サイズは、80.318% の検出力を達成して、-0.20 のグループ比率間の差を検出します。 グループ 1 (治療グループ) の割合は、帰無仮説では 0.50、対立仮説では 0.30 であると想定されます。 グループ 2 (対照群) の比率は 0.50 です。 使用される検定統計量は、プールされていない分散を使用した両側 Z 検定です。 検定の有意水準は 0.05 です。 予想ドロップアウト率を 10% に設定すると、各グループの最終的なサンプル サイズは 102 になります。

• 統計分析

  1. パート 1. LVA 負荷 1cm2 から <30% のランダム化比較試験

     • 主要評価項目 カプラン・マイヤー生存分析により、3ヶ月のブランキング期間を伴う手術後の1年間のフォローアップ中のAT/AF再発の生存分析を行う。 ログランク検定では、2 つのグループの生存曲線を比較します (PVI のみ vs. LA 基質を追加で変更した PVI)。 AT/AF の再発に対する LA 基質修飾の効果を評価するために、ログランク検定による Cox 比例ハザード回帰分析を実行します。
     • 副次評価項目 Kaplan-Meier 生存分析は、3 か月以内の AT/AF の再発、処置後 3 か月から 1 年以内の AF または AT の再発について実行され、ログランク検定を使用して生存曲線を比較します。 2つのグループの。 3 か月以内の AT/AF の早期再発、および処置後 3 か月から 1 年の間の AF または AT の再発に対する LA 追加基質修飾の効果を評価するために、ログランクを使用した Cox 比例ハザード回帰分析テストが実行されます。 術前後のEHRA症状グレード変化と術前後のSF-36アンケートによる生活の質評価スコアの比較は、対応のあるt検定を使用して分析されます。
  2. パート 2. LVA 負荷が 1cm2 未満または 30% 以上の場合の登録 パート 2 は、LVA 負荷に応じて 1cm2 未満のグループと 30% 以上のグループに分類され、それぞれのグループでプライマリ/セカンダリ エンドポイントが収集されます。 グループ全体は、
  1. LVA 負担 1cm2 から <30%、PVI のみのグループ
  2. LVA 負荷 1cm2 から <30%、PVI + 追加の LA 基質修飾グループ
  3. PVA のみのグループで LVA 負担 <1cm2
  4. PVI + 追加の LA 基質修飾群で 30% 以上の LVA 負荷 カプラン・マイヤー生存分析とログランク検定を使用して、4 つのグループにおける主要評価項目と副次評価項目の発生の違いを分析しました。 さらに、AT/AF の再発に関連する要因は、単変数および多変数の Cox 比例ハザード分析によって分析されます。

• 研究手順

  1. 対象のスクリーニング 持続性ＡＦを有する患者は、外来診療所で試験登録のためにスクリーニングされる。 患者は、AF カテーテル アブレーションの少なくとも 1 か月前から適切な抗凝固療法を受けなければなりません。
  2. インフォームド コンセント AF アブレーション後、研究のためのインフォームド コンセントが取得されます。
  3. 電圧マッピングとランダム化 AF アブレーションは、3D マッピング システム (CARTO) を使用して実行されます。 アブレーションの前に、洞調律でLA電圧マッピングが最初に実行されました。 患者の調律が心房細動にない場合、電気的除細動を行って洞調律を回復し、電圧マッピングを行います。 電圧マップの十分な品質を確保するには、TPI (Tissue Proximity Index) 機能をオンにして、少なくとも 2500 ポイントを取得する必要があります。

マッピング後、LVA 負荷が計算されます。 LVA 負荷が 1cm2 以上から 30% 未満の場合、患者は対照群 (グループ 1; PVI のみ) または実験群 (グループ 2; PVI のみ + LVA 負荷誘導基質修飾) のいずれかに無作為に割り付けられます。

LVA負荷が1cm2未満または30%以上の参加者は無作為化から除外されますが、レジストリに割り当てられます。 彼らは主にRCTのデータ分析に関与していませんが、彼らのデータはさらなる研究のために監視されます. LVA の負担が 1cm2 未満の方には、PVI のみをお勧めします。 LVA 負担が 30% 以上の参加者の場合、PVI を超えた追加のアブレーションは医師の裁量によります。

• アブレーション プロトコル 各グループの事前定義されたアブレーション プロトコルは次のとおりです。

  1. グループ 1: PVI のみ - コントロール グループ グループ 1 の参加者は、通常の PVI のみを受けました。 詳細な PVI プロトコルは次のとおりです。

     • ポイントごとの AI (アブレーション インデックス) ガイド付き PVI が実行されます
     • AI ターゲット: 屋根/前側で 400~500、後/下/気管分岐部で 300~400
     • アブレーション出力: 屋根/前側で 30~40 W、後/下/気管分岐部で 25~45 W
     • 接触力：ターゲット10～20g
     • VisiTag 設定: 2.5 mm、5 秒、3 g
     • PVI が成功するためには、出口ブロックと入口ブロックの両方をチェックする必要があります。
     • 食道温度モニタリング: 必須ではありません。 実施した場合、温度が 38 ℃以上に上昇した場合は、アブレーションを直ちに停止する必要があります。
     • 成功した PVI の定義: PV と LA の間の双方向伝導ブロックによって確認された PVI が達成された場合、アブレーション手順は成功したと見なされます。 双方向性伝導ブロックは、入口ブロック (LA から PV への伝導が安定して存在しないこと) と出口ブロック (PV から LA への伝導が安定して存在しないこと、自然発生的または円形からのペーシング中のいずれか) の組み合わせとして定義されます。 PV口に配置されたマッピングカテーテル）。
  2. グループ 2: PVI + LVA 負荷誘導基質修正 - 実験グループ グループ 2 の参加者は、通常の PVI と追加の LVA 負荷誘導基質修正を受けました。 PVI 手順はグループ 1 と同じです。 LVA 負担誘導アブレーションとそのエンドポイントの詳細なプロトコルは次のとおりです。

• LVA 負荷誘導基質修飾

  • 1 cm2 以上の LVA 島のみを除去する必要があります
  • PV 口付近の LVA: PVI アブレーションは、LVA を含むように設計する必要があります。
  • 前側LVA：LVAを含めた前方リニアアブレーションを行います
  • 後側の LVA: LVA を含む後壁の分離が行われます。 LVA 島が小さく、フォーカル アブレーションも考慮できる場合は、医師の裁量により、後壁の分離またはフォーカル アブレーションを行うことができます。
  • 中隔または側面の LVA: LVA の局所的な均質化が行われます。

• LVA 負荷誘導基質修飾のエンドポイント

  • 局所切除 LVA: 10 V、2 ms による捕捉の喪失。
  • 線形アブレーション関連 LVA: ラインを横切る双方向ブロック 事前に定義されたプロトコルによるアブレーションの後、AF 誘導テストと AF トリガー検索が実行されます。 追加のアブレーションは、テストの結果に従って実行できます。
• フォローアップ方法 14 日間の外来 ECG モニタリング（RCT の場合は 14 日間、レジストリ参加者の場合は 1 日または 3 日間）。

この研究では、フォロー アップ中に心房性頻脈性不整脈の再発を検出するために、単一リード ECG パッチ デバイスを使用します。 ECG パッチ デバイスは、14 日間の外来 ECG モニタリングが可能です。 24 時間または 72 時間のホルター テストと比較して、14 日間の ECG モニタリングを使用すると、治療の有効性をより正確に調べることができます。 さらに、患者はデバイスを手動で起動して、症候性イベント中の心拍リズムの分析を容易にすることができます。 これらの基準を満たす不整脈イベントは、独立した盲検化された臨床エンドポイント委員会による独立した裁定のために保存されます。

• フォローアップと手順のエンドポイント評価 切除後、参加者は切除処置後 24 時間以内に退院します。 参加者は、患者アクティベーターを使用して症状のエピソードを記録するように指示されます。 予定されたフォローアップ訪問は、最初のアブレーション手順から 3、6、および 12 か月後に行われます (4 週間のマージン内)。 90 日間のブランキング期間の後、処置後 3、6、および 12 か月で心房性頻脈性不整脈が追跡されます。 再発は、12 誘導心電図 (3、6、および 12 か月) および外来の 14 日間の単一誘導心電図モニタリング (3、12 か月) によって確認できます。 最初の 90 日間のブランキング期間中の不整脈の再発は、除細動および/または AAD で治療できます。 可能であれば、治癒が遅れる可能性があるため、3 か月のブランキング期間が終わるまで、アブレーション手順の繰り返しを延期します (標準的な慣行に従い、HRS/ECAS/EHRA の推奨に従って)。 AAD（アミオダロンを除く）がアブレーション後の最初の3か月に使用される場合、オペレーターの裁量により、3か月のブランキング期間が終了する前に5半減期で中止されます。 アブレーション後 3 か月後、再手術は医師の裁量で決定されます。

• 研究の中止と撤回の基準 研究参加者は、理由の如何を問わず、いつでも研究への参加を拒否または参加を撤回する権利を有します。 研究への参加を拒否または撤回した場合、害はなく、今後の医療管理に影響はありません。 以下の理由の少なくとも 1 つが存在する場合、研究者は参加者を研究から一時停止または除外することができます。

  • 参加者または法定代理人が同意を撤回する場合
  • 研究に関連する悪影響が研究の継続を困難にする場合
  • 研究参加中に包含または除外基準の違反が見つかった場合
  • 研究者が研究の継続が困難と判断した場合

• リスクと利点 高周波カテーテルアブレーションは、心房細動の治療に一般的に使用されています。 ただし、さまざまなアブレーション戦略によってさまざまなリスクが観察される可能性があります。 ERASE-AF 試験によると、追加の LVA ガイド下アブレーションは次のような合併症を引き起こしました [13]。 私たちの研究では、同様の合併症率が観察されると想定しています。

  • 心タンポナーデまたは心嚢液貯留：2.7%
  • 敗血症: 0.3%
  • 大腿動静脈瘻：0.9%
  • 大腿仮性動脈瘤: 2.2%
  • 脳卒中/TIA/動脈塞栓症、心膜炎、横隔神経麻痺、内出血、心房食道瘻、肺静脈狭窄、または死亡の報告はありませんでした。
  • ERASE-AF試験と比較して、ソノガイド手順を使用することにより、本研究では大腿骨穿刺関連の合併症を防ぐことができます。