SCAR-Belastung des linken Vorhofs Geführte Katheterablationsstrategie für anhaltendes Vorhofflimmern (SCARLET-AF)

• Berechnung der Stichprobengröße Um die zur Durchführung der Studie benötigte Stichprobengröße zu berechnen, haben wir den Test für zwei Proportionen verwendet. Die Teilnehmer werden 1:1 randomisiert. Gruppenstichprobengrößen von 91 in Gruppe 1 und 91 in Gruppe 2 erreichen eine Trennschärfe von 80,318 %, um einen Unterschied zwischen den Gruppenanteilen von -0,20 zu erkennen. Der Anteil in Gruppe 1 (Behandlungsgruppe) wird unter der Nullhypothese mit 0,50 und unter der Alternativhypothese mit 0,30 angenommen. Der Anteil in Gruppe 2 (der Kontrollgruppe) beträgt 0,50. Die verwendete Teststatistik ist der zweiseitige Z-Test mit ungepoolter Varianz. Das Signifikanzniveau des Tests beträgt 0,05. Wenn wir die erwartete Drop-out-Rate auf 10 % festlegen, beträgt die endgültige Stichprobengröße jeder Gruppe 102.

• statistische Analyse

  1. Teil 1. Randomisierte kontrollierte Studie für LVA-Belastung 1 cm2 bis < 30 %

     • Primärer Endpunkt Die Überlebensanalyse des AT/AF-Rezidivs während der 1-jährigen Nachbeobachtung nach dem Eingriff mit 3-monatiger Blankingperiode wird durch die Kaplan-Meier-Überlebensanalyse durchgeführt. Der Log-Rank-Test vergleicht die Überlebenskurve zweier Gruppen (nur PVI vs. PVI mit zusätzlicher LA-Substratmodifikation). Um die Wirkung der LA-Substratmodifikation auf das Wiederauftreten von AT/AF zu bewerten, wird eine Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalyse mit dem Log-Rank-Test durchgeführt.
     • Sekundärer Endpunkt Kaplan-Meier-Überlebensanalyse wird für das Wiederauftreten von AT/AF innerhalb von 3 Monaten, das Wiederauftreten von AF oder AT zwischen 3 Monaten und einem Jahr nach dem Eingriff durchgeführt, und ein Log-Rank-Test wird verwendet, um die Überlebenskurven zu vergleichen der beiden Gruppen. Um die Wirkung einer zusätzlichen LA-Substratmodifikation auf das frühe Wiederauftreten von AT/AF innerhalb von 3 Monaten und das Wiederauftreten von AF oder AT zwischen 3 Monaten und 1 Jahr nach dem Eingriff zu bewerten, wurde eine Cox-Proportional-Hazard-Regressionsanalyse mit Log-Rank durchgeführt Test durchgeführt wird. Der Vergleich der Veränderung des EHRA-Symptomgrades vor und nach dem Eingriff und der Lebensqualitätsbewertung gemäß dem SF-36-Fragebogen vor und nach dem Eingriff wird mit dem gepaarten t-Test analysiert.
  2. Teil 2. Registrierung für LVA-Belastung < 1 cm2 oder ≥ 30 % Teil 2 wird entsprechend der LVA-Belastung in Gruppen < 1 cm2 und ≥ 30 % eingeteilt, und primäre/sekundäre Endpunkte werden in jeder Gruppe erfasst. Die ganzen Gruppen sind
  1. LVA-Belastung 1 cm2 bis < 30 %, nur PVI-Gruppe
  2. LVA-Belastung 1cm2 bis <30%, PVI + zusätzliche LA-Substratmodifikationsgruppe
  3. LVA-Belastung < 1 cm2 bei der Gruppe nur mit PVA
  4. LVA-Belastung ≥ 30 % mit PVI + zusätzliche LA-Substratmodifikationsgruppe Wir analysierten den Unterschied im Auftreten der primären und sekundären Endpunkte in den vier Gruppen unter Verwendung der Kaplan-Meier-Überlebensanalyse und des Log-Rank-Tests. Darüber hinaus werden Faktoren im Zusammenhang mit dem Wiederauftreten von AT/AF durch univariable und multivariable Cox-Proportional-Hazard-Analyse analysiert.

• Studienverfahren

  1. Probanden-Screening Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern werden während der Ambulanz für die Aufnahme in die Studie gescreent. Die Patienten müssen mindestens 1 Monat vor der AF-Katheterablation eine geeignete gerinnungshemmende Behandlung erhalten.
  2. Einwilligung nach Aufklärung Nach der Ablation des Vorhofflimmerns wird die Einwilligung nach Aufklärung für die Studie eingeholt.
  3. Spannungsmapping und Randomisierung Die AF-Ablation wird unter Verwendung eines 3D-Mapping-Systems (CARTO) durchgeführt. Vor der Ablation wurde zunächst ein LA-Voltage-Mapping im Sinusrhythmus durchgeführt. Wenn der Rhythmus eines Patienten nicht in AF ist, wird eine elektrische Kardioversion durchgeführt, um den Sinusrhythmus wiederherzustellen und eine Spannungskartierung durchzuführen. Um eine ausreichende Qualität der Spannungskarte zu gewährleisten, sollten mindestens 2500 Punkte mit eingeschalteter TPI-Funktion (Tissue Proximity Index) erfasst werden.

Nach der Kartierung wird die LVA-Belastung berechnet. Wenn die LVA-Belastung zwischen ≥ 1 cm2 und < 30 % liegt, wird der Patient randomisiert entweder der Kontrollgruppe (Gruppe 1; nur PVI) oder der Versuchsgruppe (Gruppe 2; nur PVI + durch LVA-Belastung gesteuerte Substratmodifikation) zugeteilt.

Die Teilnehmer mit einer LVA-Belastung < 1 cm2 oder ≥ 30 % werden von der Randomisierung ausgeschlossen, aber dem Register zugeordnet. Sie sind nicht primär an der Datenanalyse des RCT beteiligt, aber ihre Daten werden für eine weitere Studie überwacht. Wir empfehlen PVI allein für diejenigen mit einer LVA-Belastung von <1 cm2. Bei den Teilnehmern mit einer LVA-Belastung von ≥ 30 % liegt eine zusätzliche Ablation über die PVI hinaus im Ermessen des Arztes.

• Ablationsprotokoll Das vordefinierte Ablationsprotokoll für jede Gruppe ist wie folgt.

  1. Gruppe 1: PVI allein – Die Kontrollgruppe Die Teilnehmer in Gruppe 1 erhielten das übliche PVI allein. Ein detailliertes PVI-Protokoll ist wie folgt.

     • Punkt-für-Punkt-AI (Ablationsindex) geführte PVI wird durchgeführt
     • AI-Ziel: 400–500 für Dach-/Vorderseiten, 300–400 für hintere/untere/carina-Seiten
     • Ablationsleistung: 30–40 W für Dach/Vorderseiten, 25–45 W für hintere/untere/Carina-Seiten
     • Kontaktkraft: Ziel 10~20 g
     • VisiTag-Einstellung: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Sowohl Ausgangs- als auch Eingangsblöcke sollten auf erfolgreiche PVI überprüft werden
     • Ösophagustemperaturüberwachung: Nicht obligatorisch. Falls durchgeführt, sollte die Ablation sofort gestoppt werden, wenn die Temperatur ≥38 ℃ ansteigt
     • Definition erfolgreicher PVI: Das Ablationsverfahren gilt als erfolgreich, wenn PVI, bestätigt durch die bidirektionale Leitungssperre zwischen PV und LA, erreicht wurde. Ein bidirektionaler Leitungsblock ist definiert als die Kombination aus einem Eingangsblock (das stabile Fehlen einer Leitung in den PV vom LA) und einem Ausgangsblock (das stabile Fehlen einer Leitung vom PV in den LA, entweder spontan oder während der Stimulation vom Zirkular Mapping-Katheter am PV-Ostium positioniert).
  2. Gruppe 2: PVI + LVA-lastgesteuerte Substratmodifikation – Die Versuchsgruppe Die Teilnehmer in Gruppe 2 erhielten gewöhnliches PVI plus zusätzliche LVA-lastgesteuerte Substratmodifikation. Ein PVI-Verfahren ist das gleiche wie in Gruppe 1. Ein detailliertes Protokoll für die belastungsgeführte LVA-Ablation und ihre Endpunkte sind wie folgt.

• LVA belastungsgeführte Substratmodifikation

  • Nur LVA-Inseln ≥1 cm2 sollten abgetragen werden
  • LVA in der Nähe des PV-Ostiums: Die PVI-Ablation sollte so gestaltet werden, dass sie die LVA umfasst
  • LVA an der Vorderseite: Anteriore lineare Ablation einschließlich der LVA wird durchgeführt
  • LVA an der Hinterseite: Es wird eine Hinterwandisolierung einschließlich der LVA durchgeführt. Wenn die LVA-Inseln so klein sind, dass auch eine fokale Ablation in Betracht gezogen werden kann, kann nach Ermessen des Arztes entweder eine Hinterwandisolierung oder eine fokale Ablation durchgeführt werden.
  • LVA septal oder lateral: Es wird eine fokale Homogenisierung der LVA durchgeführt

• Endpunkte für die lastgesteuerte Substratmodifikation durch LVA

  • Fokal ablatierte LVA: Capture-Verlust um 10 V, 2 ms.
  • Lineare ablationsbedingte LVA: Bidirektionaler Block über die Linie Nach der Ablation gemäß dem vordefinierten Protokoll werden ein AF-Induktionstest und eine AF-Triggersuche durchgeführt. Eine zusätzliche Ablation kann gemäß den Ergebnissen der Tests durchgeführt werden.
• Nachsorgemethode 14-tägige ambulante EKG-Überwachung (14 Tage für RCT, 1 oder 3 Tage für Registerteilnehmer).

Diese Studie verwendet ein Einkanal-EKG-Patch-Gerät zur Erkennung des Wiederauftretens einer atrialen Tachyarrhythmie während der Nachsorge. Das EKG-Patch-Gerät ermöglicht eine 14-tägige ambulante EKG-Überwachung. Im Vergleich zum 24- oder 72-Stunden-Holter-Test ermöglicht die Verwendung der 14-tägigen EKG-Überwachung eine genauere Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung. Darüber hinaus kann der Patient das Gerät manuell aktivieren, um die Analyse des Herzrhythmus während symptomatischer Ereignisse zu erleichtern. Arrhythmie-Ereignisse, die diese Kriterien erfüllen, werden zur unabhängigen Beurteilung durch ein unabhängiges, verblindetes Komitee für klinische Endpunkte gespeichert.

• Nachsorge und Endpunktbewertung des Verfahrens Nach der Ablation werden die Teilnehmer innerhalb von 24 Stunden nach dem Ablationsverfahren entlassen. Die Teilnehmer werden angewiesen, symptomatische Episoden mithilfe des Patientenaktivators aufzuzeichnen. Geplante Nachsorgeuntersuchungen erfolgen 3, 6 und 12 Monate nach dem ersten Ablationsverfahren (innerhalb von 4 Wochen). Nach Ablauf der 90-tägigen Ausblendzeit werden atriale Tachyarrhythmien 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff nachuntersucht. Das Wiederauftreten kann durch 12-Kanal-EKGs (3, 6 und 12 Monate) und ambulantes 14-tägiges Einzel-EKG-Monitoring (3, 12 Monate) bestätigt werden. Wiederauftretende Arrhythmien während der ersten 90-tägigen Blanking-Periode können mit Kardioversion und/oder AADs behandelt werden. Wenn möglich, werden wiederholte Ablationsverfahren aufgrund der Möglichkeit einer verzögerten Heilung (gemäß der Standardpraxis und in Übereinstimmung mit den HRS/ECAS/EHRA-Empfehlungen) auf nach der 3-monatigen Blanking-Periode verschoben. Wenn AADs (außer Amiodaron) in den ersten 3 Monaten nach der Ablation verwendet werden, werden sie nach Ermessen des Bedieners fünf Halbwertszeiten vor dem Ende der 3-monatigen Blanking-Periode abgesetzt. Nach einer 3-monatigen Post-Ablation würde das erneute Verfahren nach Ermessen des Arztes entschieden werden.

• Studienabbruch und Rücktrittskriterien Forschungsteilnehmer haben das Recht, die Teilnahme an der Studie abzulehnen oder die Teilnahme jederzeit ohne Angabe von Gründen abzubrechen. Im Falle einer Ablehnung oder eines Rücktritts von der Teilnahme an der Studie entsteht kein Schaden und die zukünftige medizinische Behandlung wird nicht beeinträchtigt. Der Forscher kann einen Teilnehmer von der Studie suspendieren oder ausschließen, wenn mindestens einer der unten beschriebenen Gründe vorliegt.

  • Bei Widerruf der Einwilligung durch Teilnehmer oder gesetzliche Vertreter
  • Im Falle von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Studie wird die Fortsetzung der Studie erschwert
  • Falls während der Studienteilnahme Verstöße gegen Ein- oder Ausschlusskriterien festgestellt werden
  • Wenn ein Forscher der Meinung ist, dass die Fortsetzung der Studie schwierig ist

• Risiken und Vorteile Die Hochfrequenz-Katheterablation wird häufig zur Behandlung von Vorhofflimmern eingesetzt. Durch unterschiedliche Ablationsstrategien konnten jedoch unterschiedliche Risiken beobachtet werden. Laut der ERASE-AF-Studie führte eine zusätzliche LVA-geführte Ablation zu den folgenden Komplikationen [13]. Wir gehen davon aus, dass in unserer Studie ähnliche Komplikationsraten beobachtet werden.

  • Herztamponade oder Perikarderguss: 2,7 %
  • Sepsis: 0,3 %
  • Femorale arteriovenöse Fistel: 0,9 %
  • Femorales Pseudoaneurysma: 2,2 %
  • Es gab keine Berichte über Schlaganfall/TIA/arterielle Embolie, Perikarditis, Zwerchfelllähmung, innere Blutungen, atrioösophageale Fistel, Pulmonalvenenstenose oder Tod.
  • Im Vergleich zur ERASE-AF-Studie können Komplikationen im Zusammenhang mit Femurpunktionen in unserer Studie durch die Verwendung eines sono-geführten Verfahrens verhindert werden.