SCAR Burden of Left Átrio Esquerdo Estratégia de Ablação por Cateter Guiada para Fibrilação Atrial Persistente (SCARLET-AF)

• Cálculo do tamanho da amostra Para calcular o tamanho da amostra necessária para a realização do estudo, utilizou-se o teste para duas proporções. Os participantes serão randomizados 1:1. Tamanhos de amostra de grupo de 91 no grupo 1 e 91 no grupo 2 atingem 80,318% de poder para detectar uma diferença entre as proporções do grupo de -0,20. A proporção no grupo 1 (o grupo de tratamento) é assumida como 0,50 sob a hipótese nula e 0,30 sob a hipótese alternativa. A proporção no grupo 2 (o grupo de controle) é de 0,50. A estatística de teste usada é o teste Z bilateral com variância não agrupada. O nível de significância do teste é de 0,05. Quando definimos a taxa de abandono esperada como 10%, o tamanho da amostra final de cada grupo é 102.

• Análise estatística

  1. Parte 1. Ensaio controlado randomizado para carga de AVE de 1 cm2 a <30%

     • Objetivo primário A análise de sobrevida da recorrência de AT/AF durante 1 ano de acompanhamento após o procedimento com 3 meses de período de supressão é realizada pela análise de sobrevida de Kaplan-Meier. O teste de log-rank compara a curva de sobrevivência de dois grupos (somente PVI vs. PVI com modificação adicional do substrato LA). Para avaliar o efeito da modificação do substrato LA na recorrência de AT/AF, é realizada a análise de regressão de risco proporcional de Cox com o teste de log-rank.
     • Endpoint secundário A análise de sobrevida de Kaplan-Meier é realizada para a recorrência de AT/AF dentro de 3 meses, a recorrência de FA ou AT entre 3 meses e um ano após o procedimento, e um teste de log-rank será usado para comparar as curvas de sobrevida dos dois grupos. Para avaliar o efeito da modificação do substrato adicional de LA na recorrência precoce de AT/AF dentro de 3 meses e a recorrência de FA ou AT entre 3 meses e 1 ano após o procedimento, uma análise de regressão de risco proporcional de Cox com um log-rank teste será realizado. A comparação entre a alteração do grau de sintomas da EHRA antes e após o procedimento e o escore de avaliação da qualidade de vida de acordo com o questionário SF-36 antes e após o procedimento será analisada por meio do teste t pareado.
  2. Parte 2. Registro para carga de AVE <1cm2 ou ≥30% A Parte 2 é classificada em grupo <1cm2 e grupo ≥30% de acordo com a carga de AVE, e os desfechos primários/secundários são coletados em cada grupo. Os grupos inteiros são
  1. Carga de LVA de 1cm2 a <30%, grupo apenas PVI
  2. Carga de LVA de 1cm2 a <30%, PVI + grupo de modificação de substrato LA adicional
  3. Carga de LVA <1cm2 com grupo apenas de PVA
  4. Carga de LVA ≥30% com PVI + grupo de modificação adicional do substrato LA Analisamos a diferença na ocorrência dos desfechos primários e secundários nos quatro grupos usando a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. Além disso, os fatores relacionados à recorrência de AT/AF são analisados ​​por meio da análise de risco proporcional de Cox univariada e multivariada.

• Procedimentos de estudo

  1. Triagem de sujeitos Os pacientes com FA persistente são rastreados para inclusão no estudo durante o ambulatório. Os pacientes devem receber tratamento anticoagulante apropriado por pelo menos 1 mês antes da ablação por cateter de FA.
  2. Consentimento informado Após a ablação da FA, é obtido o consentimento informado para o estudo.
  3. Mapeamento de voltagem e randomização A ablação de FA é realizada usando um sistema de mapeamento 3D (CARTO). Antes da ablação, o mapeamento da voltagem do AE foi primeiramente realizado em ritmo sinusal. Se o ritmo do paciente não estiver em FA, a cardioversão elétrica será realizada para restaurar o ritmo sinusal e realizar o mapeamento de voltagem. Para garantir uma qualidade suficiente do mapa de tensão, pelo menos 2500 pontos devem ser adquiridos com a função TPI (Tissue Proximity Index) ligada.

Após o mapeamento, a carga de LVA é calculada. Se a carga de LVA estiver entre ≥1cm2 e <30%, o paciente é randomizado para o grupo controle (Grupo 1; PVI sozinho) ou o grupo experimental (Grupo 2; PVI sozinho + modificação de substrato guiada pela carga de LVA).

Os participantes com carga de AVE <1cm2 ou ≥30% serão excluídos da randomização, mas alocados no registro. Eles não estão envolvidos principalmente na análise de dados do RCT, mas seus dados serão monitorados para um estudo posterior. Recomendamos apenas PVI para aqueles com carga de AVE <1cm2. Para os participantes com carga de LVA ≥30%, a ablação adicional além do PVI fica a critério do médico.

• Protocolo de ablação O protocolo de ablação predefinido para cada grupo é o seguinte.

  1. Grupo 1: PVI sozinho - O grupo controle Os participantes do Grupo 1 receberam o PVI usual sozinho. Um protocolo PVI detalhado é o seguinte.

     • PVI guiado por IA ponto a ponto (índice de ablação) é realizado
     • Alvo AI: 400~500 para telhado/lados anteriores, 300~400 para lados posteriores/inferiores/carina
     • Potência de ablação: 30~40 W para telhado/lados anteriores, 25~45 W para lados posteriores/inferiores/carina
     • Força de contato: alvo 10~20 g
     • Configuração do VisiTag: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Os blocos de saída e entrada devem ser verificados para PVI bem-sucedido
     • Monitoramento da temperatura esofágica: Não obrigatório. Se realizada, a ablação deve ser imediatamente interrompida se a temperatura subir ≥38 ℃
     • Definição de PVI bem-sucedido: O procedimento de ablação será considerado bem-sucedido quando o PVI, confirmado pelo bloqueio de condução bidirecional entre PV e LA, for alcançado. Um bloqueio de condução bidirecional é definido como a combinação de um bloqueio de entrada (a ausência estável de condução no VP a partir do AE) e um bloqueio de saída (a ausência estável de condução do VP no AE, espontânea ou durante a estimulação do circuito circular cateter de mapeamento posicionado no óstio das VP).
  2. Grupo 2: Modificação de substrato guiada por carga de PVI + LVA - O grupo experimental Os participantes do Grupo 2 receberam PVI usual mais modificação de substrato guiada por carga de LVA adicional. Um procedimento de PVI é igual ao do Grupo 1. Um protocolo detalhado para ablação guiada por carga de LVA e seus pontos finais são os seguintes.

• Modificação de substrato guiada por carga de LVA

  • Apenas ilha(s) de LVA ≥1 cm2 devem ser submetidas a ablação
  • LVA perto do óstio VP: a ablação de PVI deve ser projetada para incluir o VE
  • LVA no lado anterior: a ablação linear anterior incluindo o LVA é realizada
  • LVA no lado posterior: é realizado o isolamento da parede posterior, incluindo o LVA. Se as ilhas do LVA forem pequenas de modo que a ablação focal também possa ser considerada, o isolamento da parede posterior ou a ablação focal podem ser realizados a critério do médico.
  • LVA no lado septal ou lateral: A homogeneização focal do LVA é realizada

• Endpoints para modificação de substrato guiada por carga de LVA

  • LVA com ablação focal: Perda de captura em 10 V, 2 ms.
  • LVA relacionada à ablação linear: bloqueio bidirecional em toda a linha Após a ablação de acordo com o protocolo predefinido, é realizado um teste de indução de FA e uma busca de gatilho de FA. Ablação adicional pode ser realizada de acordo com os resultados dos testes.
• Método de acompanhamento Monitoramento ambulatorial de ECG por 14 dias (14 dias para RCT, 1 ou 3 dias para participantes do Registro).

Este estudo utiliza um dispositivo de correção de ECG de derivação única para a detecção da recorrência de taquiarritmia atrial durante o acompanhamento. O dispositivo de correção de ECG é capaz de monitorar ECG ambulatorial por 14 dias. Em comparação com o teste de Holter de 24 ou 72 horas, o uso do monitoramento de ECG de 14 dias permite um exame mais preciso da eficácia do tratamento. Além disso, o paciente pode ativar o dispositivo manualmente para facilitar a análise do ritmo cardíaco durante eventos sintomáticos. Os eventos de arritmia que atendem a esses critérios são armazenados para julgamento independente por um comitê de endpoint clínico independente e cego.

• Acompanhamento e avaliação do desfecho do procedimento Após a ablação, os participantes receberão alta em até 24 horas após o procedimento de ablação. Os participantes serão instruídos a registrar episódios sintomáticos por meio do uso do ativador do paciente. As visitas de acompanhamento agendadas ocorrerão em 3, 6 e 12 meses a partir do primeiro procedimento de ablação (dentro de uma margem de 4 semanas). Após os 90 dias do período de blanking, quaisquer taquiarritmias atriais serão acompanhadas em 3, 6 e 12 meses após o procedimento. A recorrência pode ser confirmada por ECGs de 12 derivações (3, 6 e 12 meses) e monitoramento ambulatorial de ECG de uma derivação de 14 dias (3, 12 meses). A recorrência da arritmia durante os primeiros 90 dias do período de supressão pode ser tratada com cardioversão e/ou AADs. Sempre que possível, os procedimentos de ablação repetidos serão adiados até depois do período de 3 meses em branco devido ao potencial de cura tardia (conforme a prática padrão e de acordo com as recomendações HRS/ECAS/EHRA). Se AADs (exceto amiodarona) forem usados ​​nos primeiros 3 meses após a ablação, eles serão descontinuados cinco meias-vidas antes do final do período de 3 meses em branco, a critério do operador. Após 3 meses após a ablação, o procedimento de refazer seria decidido a critério do médico.

• Critérios de descontinuação e retirada do estudo Os participantes da pesquisa têm o direito de recusar a participação na pesquisa ou retirar a participação a qualquer momento por qualquer motivo. Em caso de recusa ou desistência da participação no estudo, não há prejuízo e nenhum tratamento médico futuro é afetado. O pesquisador pode suspender ou excluir um participante do estudo se houver pelo menos um dos motivos descritos abaixo.

  • Em caso de retirada do consentimento pelos participantes ou representantes legais
  • Em caso de efeitos adversos relacionados ao estudo dificultar a continuação do estudo
  • Em caso de violação dos critérios de inclusão ou exclusão durante a participação no estudo
  • Se um pesquisador julgar que continuar o estudo é difícil

• Riscos e benefícios A ablação por cateter de radiofrequência é comumente usada para o tratamento da FA. No entanto, diferentes riscos podem ser observados por diferentes estratégias de ablação. De acordo com o estudo ERASE-AF, a ablação adicional guiada por LVA resultou nas seguintes complicações [13]. Assumimos que taxas de complicações semelhantes serão observadas em nosso estudo.

  • Tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico: 2,7%
  • Sepse: 0,3%
  • Fístula arteriovenosa femoral: 0,9%
  • Pseudoaneurisma femoral: 2,2%
  • Não houve relato de acidente vascular cerebral/AIT/embolia arterial, pericardite, paralisia do nervo frênico, sangramento interno, fístula atrioesofágica, estenose da veia pulmonar ou morte.
  • Em comparação com o estudo ERASE-AF, as complicações relacionadas à punção femoral podem ser evitadas em nosso estudo usando o procedimento guiado por sono.