SCAR Obciążenie lewego przedsionka Strategia ablacji pod kontrolą cewnika w leczeniu przetrwałego migotania przedsionków (SCARLET-AF)

• Obliczanie wielkości próby Aby obliczyć wielkość próby potrzebną do przeprowadzenia badania, wykorzystaliśmy test dla dwóch proporcji. Uczestnicy zostaną wybrani losowo w stosunku 1:1. Próbki grupowe o wielkości 91 w grupie 1 i 91 w grupie 2 osiągają moc 80,318% pozwalającą wykryć różnicę między proporcjami grup wynoszącą -0,20. Zakłada się, że proporcja w grupie 1 (grupa leczona) wynosi 0,50 przy hipotezie zerowej i 0,30 przy hipotezie alternatywnej. Odsetek w grupie 2 (grupa kontrolna) wynosi 0,50. Stosowaną statystyką testową jest dwustronny test Z z niepulowaną wariancją. Poziom istotności testu wynosi 0,05. Gdy ustalimy oczekiwany wskaźnik rezygnacji na poziomie 10%, ostateczna wielkość próby w każdej grupie wyniesie 102 osoby.

• Analiza statystyczna

  1. Część 1. Randomizowana kontrolowana próba obciążenia LVA od 1 cm2 do <30%

     • Pierwszorzędowy punkt końcowy Analizę przeżycia nawrotu AT/AF w rocznej obserwacji po zabiegu z 3-miesięcznym okresem ślepej próby przeprowadza się metodą analizy przeżycia Kaplana-Meiera. Test log-rank porównuje krzywą przeżycia dwóch grup (tylko PVI vs. PVI z dodatkową modyfikacją substratu LA). Aby ocenić wpływ modyfikacji substratu LA na nawrót AT/AF, przeprowadza się analizę regresji proporcjonalnego hazardu Coxa z testem log-rank.
     • Drugorzędowy punkt końcowy Analiza przeżycia Kaplana-Meiera jest przeprowadzana dla nawrotu AT/AF w ciągu 3 miesięcy, nawrotu AF lub AT między 3 miesiącami a 1 rokiem po zabiegu, a do porównania krzywych przeżycia zostanie użyty test log-rank z dwóch grup. Aby ocenić wpływ dodatkowej modyfikacji substratu LA na wczesny nawrót AT/AF w ciągu 3 miesięcy oraz nawrót AF lub AT w okresie od 3 miesięcy do 1 roku po zabiegu, należy wykonać analizę regresji proporcjonalnego hazardu Coxa z log-rank zostanie przeprowadzony test. Porównanie zmiany stopnia nasilenia objawów EHRA przed i po zabiegu oraz oceny jakości życia według kwestionariusza SF-36 przed i po zabiegu zostanie przeanalizowane za pomocą sparowanego testu t.
  2. Część 2. Rejestr dla obciążenia LVA <1cm2 lub ≥30% Część 2 jest klasyfikowana do grupy <1cm2 i ≥30% w zależności od obciążenia LVA, a pierwszorzędowe/drugorzędowe punkty końcowe są zbierane w każdej grupie. Są całe grupy
  1. Obciążenie LVA 1cm2 do <30%, tylko grupa PVI
  2. Obciążenie LVA od 1cm2 do <30%, PVI + dodatkowa grupa modyfikacji substratu LA
  3. Obciążenie LVA <1cm2 z grupą tylko PVA
  4. Obciążenie LVA ≥30% z PVI + grupa z modyfikacją dodatkowego substratu LA Przeanalizowaliśmy różnicę w występowaniu pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych w czterech grupach, stosując analizę przeżycia Kaplana-Meiera i test log-rank. Ponadto czynniki związane z nawrotem AT/AF są analizowane za pomocą jedno- i wielowymiarowej analizy proporcjonalnego hazardu Coxa.

• Procedury Studiów

  1. Badanie przesiewowe pacjentów Pacjenci z przetrwałym AF są poddawani badaniu przesiewowemu w celu włączenia do badania w warunkach ambulatoryjnych. Pacjenci muszą otrzymywać odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe przez co najmniej 1 miesiąc przed ablacją przezcewnikową AF.
  2. Świadoma zgoda Po ablacji AF uzyskuje się świadomą zgodę na badanie.
  3. Mapowanie napięcia i randomizacja Ablacja AF jest wykonywana przy użyciu systemu mapowania 3D (CARTO). Przed ablacją najpierw wykonywano mapowanie napięcia LA w rytmie zatokowym. Jeśli rytm pacjenta nie mieści się w AF, wykonuje się kardiowersję elektryczną w celu przywrócenia rytmu zatokowego i wykonania mapowania napięcia. Aby zapewnić odpowiednią jakość mapy napięć, przy włączonej funkcji TPI (Tissue Proximity Index) należy zebrać co najmniej 2500 punktów.

Po mapowaniu obliczane jest obciążenie LVA. Jeśli obciążenie LVA wynosi od ≥1 cm2 do <30%, pacjenta losowo przydziela się do grupy kontrolnej (grupa 1; sam PVI) lub do grupy eksperymentalnej (grupa 2; sam PVI + modyfikacja substratu pod wpływem obciążenia LVA).

Uczestnicy z obciążeniem LVA <1cm2 lub ≥30% zostaną wykluczeni z randomizacji, ale umieszczeni w rejestrze. Nie są oni głównie zaangażowani w analizę danych RCT, ale ich dane będą monitorowane do dalszych badań. Osobom z obciążeniem LVA <1cm2 polecamy samą PVI. W przypadku uczestników z obciążeniem LVA ≥30% dodatkowa ablacja poza PVI leży w gestii lekarza.

• Protokół ablacji Wstępnie zdefiniowany protokół ablacji dla każdej grupy jest następujący.

  1. Grupa 1: sam PVI – grupa kontrolna Uczestnicy z grupy 1 otrzymywali zwykły sam PVI. Szczegółowy protokół PVI jest następujący.

     • Wykonywana jest PVI pod kontrolą AI (wskaźnik ablacji) punkt po punkcie
     • Cel AI: 400~500 dla dachu/przedniej strony, 300~400 dla tylnej/dolnej/kariny
     • Moc ablacji: 30~40 W dla stropu/przedniej strony, 25~45 W dla tylnej/dolnej/ostrowej strony
     • Siła kontaktu: cel 10 ~ 20 g
     • Ustawienie VisiTag: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Zarówno bloki wyjściowe, jak i wejściowe powinny zostać sprawdzone pod kątem udanego PVI
     • Monitorowanie temperatury przełyku: Nieobowiązkowe. Ablację, jeśli jest wykonywana, należy natychmiast przerwać, jeśli temperatura wzrośnie ≥38℃
     • Definicja pomyślnego PVI: Procedura ablacji zostanie uznana za pomyślną, gdy osiągnięty zostanie PVI, potwierdzony dwukierunkowym blokiem przewodzenia między PV i LA. Dwukierunkowy blok przewodzenia definiuje się jako połączenie bloku wejściowego (stabilny brak przewodzenia do PV z LA) i bloku wyjściowego (stabilny brak przewodzenia z PV do LA, spontaniczny lub podczas stymulacji z kolistego mapowanie cewnika umieszczonego w ujściu PV).
  2. Grupa 2: modyfikacja substratu kierowana obciążeniem PVI + LVA - grupa eksperymentalna Uczestnicy w grupie 2 otrzymywali zwykłą modyfikację substratu kierowaną obciążeniem PVI plus LVA. Procedura PVI jest taka sama jak w grupie 1. Szczegółowy protokół ablacji sterowanej obciążeniem LVA i jej punkty końcowe są następujące.

• Modyfikacja podłoża sterowana obciążeniem LVA

  • Tylko wyspy LVA ≥1 cm2 powinny być poddane ablacji
  • LVA w pobliżu ujścia PV: ablacja PVI powinna obejmować LVA
  • LVA po stronie przedniej: Wykonywana jest przednia ablacja liniowa, w tym LVA
  • LVA po stronie tylnej: Wykonuje się izolację ściany tylnej, w tym LVA. Jeśli wyspa(y) LVA jest tak mała, że ​​można również rozważyć ablację ogniskową, według uznania lekarza można wykonać izolację ściany tylnej lub ablację ogniskową.
  • LVA po stronie przegrody lub boku: przeprowadza się ogniskową homogenizację LVA

• Punkty końcowe dla modyfikacji substratu zależnej od obciążenia LVA

  • LVA po ablacji ogniskowej: utrata przechwytywania przez 10 V, 2 ms.
  • Liniowa LVA związana z ablacją: dwukierunkowy blok w poprzek linii Po ablacji zgodnie z ustalonym protokołem przeprowadzany jest test indukcji AF i wyszukiwanie wyzwalacza AF. W zależności od wyników badań można wykonać dodatkową ablację.
• Metoda kontrolna 14-dniowe ambulatoryjne monitorowanie EKG (14-dniowe dla RCT, 1- lub 3-dniowe dla uczestników Rejestru).

W badaniu tym wykorzystano jednoodprowadzeniowe urządzenie typu patch EKG do wykrywania nawrotów tachyarytmii przedsionkowej podczas obserwacji. Urządzenie Patch EKG umożliwia 14-dniowe ambulatoryjne monitorowanie EKG. W porównaniu z 24- lub 72-godzinnym badaniem Holtera, zastosowanie 14-dniowego monitoringu EKG pozwala na dokładniejsze zbadanie skuteczności leczenia. Dodatkowo pacjent może ręcznie aktywować urządzenie, aby ułatwić analizę rytmu serca podczas zdarzeń objawowych. Zdarzenia arytmii spełniające te kryteria są przechowywane do niezależnej oceny przez niezależną, zaślepioną komisję ds. klinicznych punktów końcowych.

• Obserwacja i ocena punktu końcowego zabiegu Po ablacji uczestnicy zostaną wypisani w ciągu 24 godzin po zabiegu ablacji. Uczestnicy zostaną poinstruowani, aby rejestrować epizody objawowe za pomocą aktywatora pacjenta. Zaplanowane wizyty kontrolne odbędą się po 3, 6 i 12 miesiącach od pierwszego zabiegu ablacji (z marginesem 4 tygodni). Po 90 dniach okresu ślepej obserwacji wszelkie tachyarytmie przedsionkowe będą monitorowane po 3, 6 i 12 miesiącach od zabiegu. Nawrót można potwierdzić za pomocą 12-odprowadzeniowego EKG (3, 6 i 12 miesięcy) oraz ambulatoryjnego 14-dniowego jednoodprowadzeniowego monitorowania EKG (3, 12 miesięcy). Nawrót arytmii podczas pierwszych 90 dni okresu ślepej próby można leczyć za pomocą kardiowersji i/lub AAD. Tam, gdzie to możliwe, powtórne procedury ablacji zostaną odroczone do czasu upłynięcia 3-miesięcznego okresu ślepej próby ze względu na możliwość opóźnionego wyleczenia (zgodnie ze standardową praktyką i zgodnie z zaleceniami HRS/ECAS/EHRA). Jeśli AAD (z wyjątkiem amiodaronu) są stosowane w ciągu pierwszych 3 miesięcy po ablacji, zostaną one przerwane na pięć okresów półtrwania przed końcem 3-miesięcznego okresu ignorowania, według uznania operatora. Po 3 miesiącach po ablacji decyzja o powtórzeniu procedury zostanie podjęta według uznania lekarza.

• Przerwanie udziału w badaniu i kryteria rezygnacji Uczestnicy badania mają prawo odmówić udziału w badaniu lub wycofać się z udziału w badaniu w dowolnym momencie bez podania przyczyny. W przypadku odmowy lub wycofania się z udziału w badaniu nie ma żadnych szkód i nie ma to wpływu na przyszłe postępowanie medyczne. Badacz może zawiesić lub wykluczyć uczestnika z badania, jeśli zachodzi co najmniej jedna z przyczyn opisanych poniżej.

  • W przypadku cofnięcia zgody przez uczestników lub przedstawicieli prawnych
  • W przypadku wystąpienia działań niepożądanych związanych z badaniem utrudniać kontynuowanie badania
  • W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek naruszeń kryteriów włączenia lub wyłączenia podczas udziału w badaniu
  • Jeśli badacz uzna, że ​​kontynuowanie badania jest trudne

• Ryzyko i korzyści Ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej jest powszechnie stosowana w leczeniu AF. Jednak przy różnych strategiach ablacji można zaobserwować różne zagrożenia. Według badania ERASE-AF dodatkowa ablacja pod kontrolą LVA spowodowała następujące powikłania [13]. Zakładamy, że podobne wskaźniki komplikacji zostaną zaobserwowane w naszym badaniu.

  • Tamponada serca lub wysięk osierdziowy: 2,7%
  • Sepsa: 0,3%
  • Przetoka tętniczo-żylna udowa: 0,9%
  • Tętniak rzekomy kości udowej: 2,2%
  • Nie zgłoszono udaru/TIA/zatorowości tętniczej, zapalenia osierdzia, porażenia nerwu przeponowego, krwawienia wewnętrznego, przetoki przedsionkowo-przełykowej, zwężenia żył płucnych ani zgonu.
  • W porównaniu z badaniem ERASE-AF, w naszym badaniu powikłaniom związanym z nakłuciem kości udowej można zapobiegać, stosując procedurę pod kontrolą ultradźwięków.