좌심방 유도 카테터 절제술의 SCAR 부담 지속성 심방 세동에 대한 전략 (SCARLET-AF)

• 샘플 크기 계산 연구를 수행하는 데 필요한 샘플 크기를 계산하기 위해 두 가지 비율에 대한 테스트를 사용했습니다. 참가자는 1:1 무작위 배정됩니다. 그룹 1의 그룹 샘플 크기가 91이고 그룹 2의 그룹 표본 크기가 91이면 그룹 비율 -0.20의 차이를 탐지하는 검정력이 80.318%입니다. 그룹 1(치료군)의 비율은 귀무가설 하에서 0.50, 대립가설 하에서 0.30으로 가정합니다. 그룹 2(대조군)의 비율은 0.50입니다. 사용된 테스트 통계는 풀링되지 않은 분산이 있는 양면 Z 테스트입니다. 검정의 유의 수준은 0.05입니다. 예상 이탈률을 10%로 설정하면 각 그룹의 최종 표본 크기는 102개입니다.

• 통계 분석

  1. 파트 1. LVA 부담 1cm2 ~ <30%에 대한 무작위 대조 시험

     • 1차 평가변수 3개월의 블랭킹 기간을 두고 시술 후 1년 추적관찰 동안 AT/AF 재발의 생존 분석은 Kaplan-Meier 생존 분석에 의해 수행되었습니다. 로그 순위 테스트는 두 그룹의 생존 곡선을 비교합니다(PVI만 대 추가 LA 기질 변형이 있는 PVI). LA 기질 변형이 AT/AF의 재발에 미치는 영향을 평가하기 위해 로그 순위 테스트를 통한 Cox 비례 위험 회귀 분석을 수행합니다.
     • 2차 종료점 Kaplan-Meier 생존 분석은 3개월 이내 AT/AF의 재발, 시술 후 3개월에서 1년 사이에 AF 또는 AT의 재발에 대해 수행하고 로그 순위 테스트를 사용하여 생존 곡선을 비교합니다. 두 그룹 중. LA 추가 기질 변형이 3개월 이내 AT/AF의 조기 재발과 시술 후 3개월에서 1년 사이에 AF 또는 AT의 재발에 미치는 영향을 평가하기 위해 Cox 비례 위험 회귀 분석을 로그 순위로 테스트가 수행됩니다. 시술 전후 EHRA 증상 등급 변화와 시술 전후 SF-36 설문지에 따른 삶의 질 평가 점수를 비교하여 paired t-test를 이용하여 분석한다.
  2. 파트 2. LVA 부담 <1cm2 또는 ≥30%에 대한 등록 파트 2는 LVA 부담에 따라 <1cm2 그룹과 ≥30% 그룹으로 분류하고 각 그룹에서 1차/2차 종료점을 수집합니다. 전체 그룹은
  1. LVA 부담 1cm2 ~ <30%, PVI 단독 그룹
  2. LVA 부담 1cm2 ~ <30%, PVI + 추가 LA 기판 수정 그룹
  3. PVA 단독 그룹에서 LVA 부담 <1cm2
  4. PVI + 추가 LA 기질 변형 그룹으로 LVA 부담 ≥30% Kaplan-Meier 생존 분석 및 로그 순위 테스트를 사용하여 4개 그룹에서 1차 및 2차 종점 발생의 차이를 분석했습니다. 또한 AT/AF의 재발과 관련된 요인을 일변량 및 다변량 Cox 비례 위험 분석을 통해 분석하였다.

• 연구 절차

  1. 피험자 스크리닝 지속적 AF가 있는 환자는 외래환자 클리닉에서 연구 등록을 위해 스크리닝됩니다. 환자는 심방세동 카테터 절제 전 최소 1개월 동안 적절한 항응고제 치료를 받아야 합니다.
  2. 정보에 입각한 동의 AF 절제 후 연구에 대한 정보에 입각한 동의를 얻습니다.
  3. 전압 매핑 및 랜덤화 AF 절제는 3D 매핑 시스템(CARTO)을 사용하여 수행됩니다. 절제 전에 LA 전압 매핑이 먼저 동리듬에서 수행되었습니다. 환자의 리듬이 AF에 있지 않으면 동 리듬을 복원하고 전압 매핑을 수행하기 위해 전기 심율동 전환을 수행합니다. 전압 지도의 충분한 품질을 보장하기 위해서는 TPI(Tissue Proximity Index) 기능을 켠 상태에서 최소 2500점을 획득해야 합니다.

매핑 후 LVA 부담이 계산됩니다. LVA 부하가 ≥1cm2와 <30% 사이인 경우, 환자는 대조군(그룹 1; PVI 단독) 또는 실험군(그룹 2; PVI 단독 + LVA 부하 유도 기질 변형)으로 무작위 배정됩니다.

LVA 부담이 <1cm2 또는 ≥30%인 참가자는 무작위화에서 제외되지만 레지스트리에 할당됩니다. 그들은 주로 RCT의 데이터 분석에 관여하지 않지만 추가 연구를 위해 데이터를 모니터링할 것입니다. LVA 부담이 1cm2 미만인 경우 PVI 단독 사용을 권장합니다. LVA 부하가 30% 이상인 참가자의 경우, PVI를 넘어서는 추가 절제는 의사의 재량에 따릅니다.

• 절제 프로토콜 각 그룹에 대해 미리 정의된 절제 프로토콜은 다음과 같습니다.

  1. 그룹 1: PVI 단독 - 대조군 그룹 1의 참가자는 일반적인 PVI 단독을 받았습니다. 자세한 VIP 프로토콜은 다음과 같습니다.

     • Point-by-point AI(ablation index) 가이드 VIP를 수행합니다.
     • AI target : 지붕/전방 400~500, 후방/하방/융기선 300~400
     • 절제력: 지붕/전방 30~40W, 후방/하방/융기부 25~45W
     • 접촉력: 목표 10~20g
     • VisiTag 설정: 2.5mm, 5초, 3g
     • 성공적인 VIP를 위해 출구 및 입구 블록을 모두 확인해야 합니다.
     • 식도 온도 모니터링: 필수는 아닙니다. 시술을 받은 경우 온도가 38℃ 이상 상승하면 절제를 즉시 중단해야 합니다.
     • 성공적인 PVI의 정의: 절제 절차는 PV와 LA 사이의 양방향 전도 블록에 의해 확인된 바와 같이 PVI가 달성되었을 때 성공적인 것으로 간주됩니다. 양방향 전도 블록은 입구 블록(LA에서 PV로의 전도가 안정적으로 없음)과 출구 블록(PV에서 LA로 전도가 안정적으로 없음)의 조합으로 정의됩니다. PV 오스티움에 위치한 매핑 카테터).
  2. 그룹 2: PVI + LVA 부하 안내 기판 수정 - 실험 그룹 그룹 2의 참가자는 일반적인 PVI와 추가 LVA 부하 안내 기판 수정을 받았습니다. VIP 절차는 그룹 1과 동일합니다. LVA 부담 유도 절제 및 그 끝점에 대한 자세한 프로토콜은 다음과 같습니다.

• LVA 부담 가이드 기판 수정

  • 1cm2 이상의 LVA 섬만 절제해야 합니다.
  • PV ostium 근처의 LVA: PVI 절제는 LVA를 포함하도록 설계되어야 합니다.
  • 전측 LVA: LVA를 포함한 전방 선형 절제술을 시행합니다.
  • 후측 LVA: LVA를 포함한 후벽 격리가 수행됩니다. LVA 섬이 작아서 초점 절제도 고려할 수 있는 경우 의사의 판단에 따라 후벽 격리 또는 초점 절제를 수행할 수 있습니다.
  • 중격 또는 측면의 LVA: LVA의 국소 균질화가 수행됩니다.

• LVA 부담 유도 기판 수정에 대한 종점

  • Focal ablated LVA: 10V, 2ms의 캡처 손실.
  • 선형 어블레이션 관련 LVA: 라인을 가로지르는 양방향 차단 미리 정의된 프로토콜에 따라 어블레이션 후 AF 유도 테스트 및 AF 트리거 검색이 수행됩니다. 검사 결과에 따라 추가 절제가 가능합니다.
• 후속 조치 방법 14일 보행 ECG 모니터링(RCT의 경우 14일, 레지스트리 참가자의 경우 1일 또는 3일).

본 연구에서는 추적관찰 동안 심방성 빈맥성 부정맥의 재발을 감지하기 위해 단일 리드 ECG 패치 장치를 사용합니다. ECG 패치 장치는 14일 이동 ECG 모니터링이 가능합니다. 24시간 또는 72시간 홀터 테스트와 비교하여 14일 ECG 모니터링을 사용하면 치료 효과를 보다 정확하게 확인할 수 있습니다. 또한 환자는 증상이 있는 동안 심장 박동 분석을 용이하게 하기 위해 장치를 수동으로 활성화할 수 있습니다. 이러한 기준을 충족하는 부정맥 이벤트는 독립적인 맹검 임상 종점 위원회의 독립적인 판단을 위해 저장됩니다.

• 후속 조치 및 절차 종점 평가 절제 후 참가자는 절제 절차 후 24시간 이내에 퇴원합니다. 참가자는 환자 활성기를 사용하여 증상 에피소드를 기록하도록 지시받습니다. 예정된 후속 방문은 첫 번째 절제 절차로부터 3, 6 및 12개월에 발생합니다(4주 여유 이내). 90일의 블랭킹 기간이 지나면 시술 후 3, 6, 12개월에 심방성 부정맥이 있는지 추적 관찰합니다. 재발은 12-리드 ECG(3, 6, 12개월) 및 보행 14일 단일 리드 ECG 모니터링(3, 12개월)으로 확인할 수 있습니다. 첫 90일 공백 기간 동안 부정맥 재발은 심율동 전환 및/또는 AAD로 치료할 수 있습니다. 가능한 경우 반복 절제 절차는 완치 지연 가능성으로 인해 3개월 블랭킹 기간 이후까지 연기됩니다(표준 관행 및 HRS/ECAS/EHRA 권장 사항에 따름). AAD(아미오다론 제외)가 절제 후 처음 3개월 동안 사용되는 경우, 시술자의 재량에 따라 3개월 블랭킹 기간이 끝나기 전에 5개의 반감기가 중단됩니다. 절제 후 3개월 후 재실행 절차는 의사의 재량에 따라 결정됩니다.

• 연구 중단 및 철회 기준 연구 참여자는 언제든지 이유를 불문하고 연구 참여를 거부하거나 참여를 철회할 권리가 있습니다. 연구 참여를 거부하거나 철회하는 경우에도 불이익이 없으며 향후 의료 관리에 영향을 미치지 않습니다. 연구원은 아래에 설명된 이유 중 하나 이상이 존재하는 경우 참가자를 연구에서 중단하거나 제외할 수 있습니다.

  • 참여자 또는 법정대리인이 동의를 철회한 경우
  • 연구와 관련된 부작용으로 연구를 계속하기 어려운 경우
  • 연구 참여 중 포함 또는 제외 기준 위반이 발견된 경우
  • 연구자가 연구의 지속이 어렵다고 판단하는 경우

• 위험 및 이점 고주파 카테터 절제술은 심방세동 치료에 일반적으로 사용됩니다. 그러나 다른 절제 전략에 의해 다른 위험이 관찰될 수 있습니다. ERASE-AF 시험에 따르면 추가적인 LVA 유도 절제술은 다음과 같은 합병증을 유발하였다[13]. 우리는 유사한 합병증 비율이 우리 연구에서 관찰될 것이라고 가정합니다.

  • 심장 압전 또는 심낭 삼출: 2.7%
  • 패혈증: 0.3%
  • 대퇴부 동정맥루: 0.9%
  • 대퇴 가성동맥류: 2.2%
  • 뇌졸중/TIA/동맥 색전증, 심낭염, 횡격막 신경 마비, 내출혈, 방방식도 누공, 폐정맥 협착증 또는 사망은 보고되지 않았습니다.
  • ERASE-AF 연구와 비교하여 본 연구에서는 소노 유도 절차를 사용하여 대퇴 천자 관련 합병증을 예방할 수 있습니다.