ARrbyrde av venstre atrium Veiledet kateterablasjonsstrategi for vedvarende atrieflimmer (SCARLET-AF)

• Beregning av prøvestørrelse For å beregne prøvestørrelsen som trengs for å gjennomføre studien, brukte vi testen for to proporsjoner. Deltakerne vil bli 1:1 randomisert. Gruppeprøvestørrelser på 91 i gruppe 1 og 91 i gruppe 2 oppnår 80,318 % kraft for å oppdage en forskjell mellom gruppeandelene på -0,20. Andelen i gruppe 1 (behandlingsgruppen) antas å være 0,50 under nullhypotesen og 0,30 under den alternative hypotesen. Andelen i gruppe 2 (kontrollgruppen) er 0,50. Teststatistikken som brukes er den tosidige Z-testen med upoolet varians. Signifikansnivået til testen er 0,05. Når vi setter forventet frafallsrate til 10 %, er den endelige prøvestørrelsen for hver gruppe 102.

• Statistisk analyse

  1. Del 1. Randomisert kontrollert studie for LVA-belastning 1cm2 til <30 %

     • Primært endepunkt Overlevelsesanalysen av AT/AF-residiv i løpet av 1-års oppfølging etter prosedyren med 3 måneders blankingperiode utføres ved Kaplan-Meier overlevelsesanalyse. Log-rank-testen sammenligner overlevelseskurven for to grupper (kun PVI vs. PVI med ytterligere LA-substratmodifikasjon). For å evaluere effekten av LA-substratmodifikasjon på tilbakefall av AT/AF, utføres Cox proporsjonal hazard regresjonsanalyse med log-rank test.
     • Sekundært endepunkt Kaplan-Meier overlevelsesanalyse utføres for tilbakefall av AT/AF innen 3 måneder, tilbakefall av AF eller AT mellom 3 måneder og ett år etter prosedyren, og en log-rank test vil bli brukt for å sammenligne overlevelseskurvene av de to gruppene. For å evaluere effekten av LA ekstra substratmodifikasjon på tidlig tilbakefall av AT/AF innen 3 måneder, og tilbakefall av AF eller AT mellom 3 måneder og 1 år etter prosedyren, en Cox proporsjonal hazard regresjonsanalyse med en log-rangering test vil bli utført. Sammenligningen av EHRA-symptomgradsendringen før og etter prosedyren og livskvalitetsevalueringen i henhold til SF-36-spørreskjemaet før og etter prosedyren vil bli analysert ved hjelp av den sammenkoblede t-testen.
  2. Del 2. Register for LVA-belastning <1cm2 eller ≥30 % Del 2 er klassifisert i <1cm2-gruppe og ≥30 %-gruppe i henhold til LVA-belastning, og primære/sekundære endepunkter samles i hver gruppe. Hele gruppene er
  1. LVA-belastning 1cm2 til <30 %, kun PVI-gruppe
  2. LVA-belastning 1cm2 til <30%, PVI + ytterligere LA-substratmodifikasjonsgruppe
  3. LVA-belastning <1cm2 med bare PVA-gruppe
  4. LVA-belastning ≥30 % med PVI + ekstra LA-substratmodifikasjonsgruppe. Vi analyserte forskjellen i forekomsten av de primære og sekundære endepunktene i de fire gruppene ved å bruke Kaplan-Meier overlevelsesanalyse og log-rank test. I tillegg analyseres faktorer knyttet til tilbakefall av AT/AF gjennom univariabel og multivariabel Cox proporsjonal fareanalyse.

• Studieprosedyrer

  1. Emnescreening Pasienter med vedvarende AF screenes for studieregistrering under poliklinikken. Pasienter må motta passende antikoagulantbehandling i minst 1 måned før AF-kateterablasjon.
  2. Informert samtykke Etter AF-ablasjon innhentes informert samtykke til studien.
  3. Spenningskartlegging og randomisering AF-ablasjon utføres ved hjelp av et 3D-kartleggingssystem (CARTO). Før ablasjonen ble LA spenningskartlegging først utført i sinusrytme. Hvis en pasients rytme ikke er i AF, utføres elektrisk kardioversjon for å gjenopprette sinusrytmen og utføre spenningskartlegging. For å sikre tilstrekkelig kvalitet på spenningskartet, bør minst 2500 poeng oppnås med TPI(Tissue Proximity Index)-funksjonen på.

Etter kartleggingen beregnes LVA-belastningen. Hvis LVA-byrden er mellom ≥1cm2 og <30 %, randomiseres pasienten enten til kontrollgruppen (Gruppe 1; PVI alene) eller den eksperimentelle gruppen (Gruppe 2; PVI alene + LVA-byrdestyrt substratmodifikasjon).

Deltakerne med LVA-byrden <1cm2 eller ≥30 % vil bli ekskludert fra randomiseringen, men allokeres til registeret. De er ikke primært involvert i dataanalyse av RCT, men dataene deres vil bli overvåket for en videre studie. Vi anbefaler PVI alene for de med LVA-belastning <1cm2. For deltakerne med LVA-byrden ≥30 %, er ytterligere ablasjon utover PVI etter legens skjønn.

• Ablasjonsprotokoll Den forhåndsdefinerte ablasjonsprotokollen for hver gruppe er som følger.

  1. Gruppe 1: PVI alene - Kontrollgruppen Deltakerne i gruppe 1 fikk vanlig PVI alene. En detaljert PVI-protokoll er som følger.

     • Punkt-for-punkt AI(ablasjonsindeks) guidet PVI utføres
     • AI-mål: 400~500 for tak/fremre sider, 300~400 for bakre/underordnede/ carina sider
     • Ablasjonseffekt: 30~40 W for tak/fremre sider, 25~45 W for bakre/underordnede/ carina sider
     • Kontaktstyrke: mål 10~20 g
     • VisiTag-innstilling: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Både utgangs- og inngangsblokker bør sjekkes for vellykket PVI
     • Overvåking av esophageal temperatur: Ikke obligatorisk. Hvis det utføres, bør ablasjonen stoppes umiddelbart hvis temperaturen stiger ≥38 ℃
     • Definisjon av vellykket PVI: Ablasjonsprosedyren vil anses som vellykket når PVI, som bekreftet av den toveis ledningsblokken mellom PV og LA, er oppnådd. En toveis ledningsblokk er definert som kombinasjonen av en inngangsblokk (det stabile fraværet av ledning til PV fra LA) og utgangsblokk (det stabile fravær av ledning fra PV inn i LA, enten spontant eller under pacing fra sirkulæren kartleggingskateter plassert ved PV-ostiumet).
  2. Gruppe 2: PVI + LVA byrdestyrt substratmodifikasjon - Forsøksgruppen Deltakerne i gruppe 2 mottok vanlig PVI pluss ytterligere LVA byrdestyrt substratmodifikasjon. En PVI-prosedyre er den samme som i gruppe 1. En detaljert protokoll for LVA-byrdestyrt ablasjon og dens endepunkter er som følger.

• LVA byrdestyrt substratmodifikasjon

  • Kun LVA-øy(er) ≥1 cm2 skal ableres
  • LVA nær PV ostium: PVI-ablasjon bør utformes for å inkludere LVA
  • LVA på fremre side: Anterior lineær ablasjon inkludert LVA utføres
  • LVA på baksiden: Bakveggisolering inkludert LVA utføres. Hvis LVA-øy(er) er små slik at fokal ablasjon også kan vurderes, kan enten bakveggisolasjon eller fokal ablasjon utføres etter legens skjønn.
  • LVA ved septal eller lateral side: Fokal homogenisering av LVA utføres

• Endepunkter for LVA-belastningsstyrt substratmodifikasjon

  • Focal ablated LVA: Tap av fangst med 10 V, 2 ms.
  • Lineær ablasjonsrelatert LVA: Toveis blokkering over linjen Etter ablasjonen i henhold til den forhåndsdefinerte protokollen utføres en AF-induksjonstest og AF-triggersøk. Ytterligere ablasjon kan utføres i henhold til resultatene av testene.
• Oppfølgingsmetode 14-dagers ambulatorisk EKG-overvåking (14 dager for RCT, 1- eller 3-dagers for Registerdeltakere).

Denne studien bruker en enkelt-avlednings EKG-lappeenhet for påvisning av tilbakefall av atriell takyarytmi under oppfølgingen. EKG-lappen er i stand til 14-dagers ambulatorisk EKG-overvåking. Sammenlignet med 24- eller 72-timers Holter-test, muliggjør bruk av 14-dagers EKG-overvåking en mer nøyaktig undersøkelse av effekten av behandlingen. I tillegg kan pasienten aktivere enheten manuelt for å lette analysen av hjerterytmen under symptomatiske hendelser. Arytmihendelser som oppfyller disse kriteriene lagres for uavhengig bedømmelse av en uavhengig, blindet klinisk endepunktkomité.

• Oppfølging og prosedyreendepunktsvurdering Etter ablasjonen vil deltakerne bli utskrevet innen 24 timer etter ablasjonsprosedyren. Deltakerne vil bli instruert til å registrere symptomatiske episoder ved bruk av pasientaktivatoren. Planlagte oppfølgingsbesøk vil finne sted 3, 6 og 12 måneder fra den første ablasjonsprosedyren (innenfor en 4-ukers margin). Etter de 90 dagene av blankingperioden, vil eventuelle atrielle takyarytmier følges opp 3, 6 og 12 måneder etter prosedyren. Residiv kan bekreftes med 12-avlednings-EKG (3, 6 og 12 måneder) og ambulant 14-dagers enkelt-avlednings-EKG-overvåking (3, 12 måneder). Gjentakelse av arytmi i løpet av de første 90 dagene kan behandles med kardioversjon og/eller AADs. Der det er mulig, vil gjentatte ablasjonsprosedyrer bli utsatt til etter den 3-måneders blanking-perioden på grunn av potensialet for en forsinket kur (i henhold til standard praksis og i samsvar med HRS/ECAS/EHRA-anbefalingene). Hvis AADs (unntatt amiodaron) brukes i løpet av de første 3 månedene etter ablasjon, vil de bli avbrutt fem halveringstider før slutten av den 3-måneders blanking-perioden etter operatørens skjønn. Etter en 3-måneders post-ablasjon, ville gjenta prosedyren avgjøres etter legens skjønn.

• Kriterier for avslutning og tilbaketrekking av studiet. Forskningsdeltakere har rett til å nekte deltakelse i forskning eller til å trekke tilbake deltakelse når som helst uansett årsak. Ved avslag eller tilbaketrekking fra deltakelse i studien er det ingen skade, og ingen fremtidig medisinsk behandling påvirkes. Forskeren kan suspendere eller ekskludere en deltaker fra studien hvis minst én av grunnene beskrevet nedenfor eksisterer.

  • I tilfelle tilbaketrekking av samtykke fra deltakere eller juridiske representanter
  • Ved uønskede effekter knyttet til studien gjør det vanskelig å fortsette studien
  • I tilfelle brudd på inklusjons- eller eksklusjonskriterier blir funnet under studiedeltakelsen
  • Hvis en forsker vurderer at det er vanskelig å fortsette studien

• Risikoer og fordeler Radiofrekvenskateterablasjon brukes ofte til behandling av AF. Ulike risikoer kan imidlertid observeres ved forskjellige ablasjonsstrategier. I følge ERASE-AF-studien resulterte ytterligere LVA-veiledet ablasjon i komplikasjoner som følger [13]. Vi antar at lignende komplikasjonsfrekvenser vil bli observert i vår studie.

  • Hjertetamponade eller perikardial effusjon: 2,7 %
  • Sepsis: 0,3 %
  • Femoral arteriovenøs fistel: 0,9 %
  • Femoral pseudoaneurisme: 2,2 %
  • Det var ingen rapportert slag/TIA/arteriell emboli, perikarditt, frenisk nerveparese, indre blødninger, atrioøsofageal fistel, pulmonal venestenose eller død.
  • Sammenlignet med ERASE-AF-studien, kan komplikasjoner relatert til femoralpunktur bli forhindret i vår studie ved å bruke sono-veiledet prosedyre.