Strategia di ablazione transcatetere guidata dell'atrio sinistro per la fibrillazione atriale persistente (SCARLET-AF)

• Calcolo della dimensione del campione Per calcolare la dimensione del campione necessaria per condurre lo studio, abbiamo utilizzato il test per due proporzioni. I partecipanti saranno randomizzati 1:1. Le dimensioni del campione di gruppo di 91 nel gruppo 1 e 91 nel gruppo 2 raggiungono una potenza dell'80,318% per rilevare una differenza tra le proporzioni del gruppo di -0,20. Si presume che la proporzione nel gruppo 1 (il gruppo di trattamento) sia 0,50 nell'ipotesi nulla e 0,30 nell'ipotesi alternativa. La proporzione nel gruppo 2 (il gruppo di controllo) è 0,50. La statistica del test utilizzata è il test Z a due code con varianza non raggruppata. Il livello di significatività del test è 0,05. Quando impostiamo il tasso di abbandono previsto al 10%, la dimensione finale del campione di ciascun gruppo è 102.

• analisi statistica

  1. Parte 1. Studio controllato randomizzato per carico LVA da 1 cm2 a <30%

     • Endpoint primario L'analisi di sopravvivenza della recidiva di AT/AF durante il follow-up di 1 anno dopo la procedura con 3 mesi di periodo di blanking viene eseguita mediante l'analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier. Il log-rank test confronta la curva di sopravvivenza di due gruppi (solo PVI rispetto a PVI con modifica aggiuntiva del substrato LA). Per valutare l'effetto della modifica del substrato LA sulla ricorrenza di AT/AF, viene eseguita l'analisi di regressione del rischio proporzionale di Cox con il log-rank test.
     • Endpoint secondario L'analisi di sopravvivenza Kaplan-Meier viene eseguita per la recidiva di AT/AF entro 3 mesi, la recidiva di FA o AT tra 3 mesi e un anno dopo la procedura e verrà utilizzato un test log-rank per confrontare le curve di sopravvivenza dei due gruppi. Per valutare l'effetto della modifica aggiuntiva del substrato LA sulla recidiva precoce di AT/AF entro 3 mesi e sulla recidiva di AF o AT tra 3 mesi e 1 anno dopo la procedura, un'analisi di regressione del rischio proporzionale di Cox con un log-rank verrà eseguito il test. Il confronto tra il cambiamento del grado dei sintomi EHRA prima e dopo la procedura e il punteggio di valutazione della qualità della vita secondo il questionario SF-36 prima e dopo la procedura sarà analizzato utilizzando il t-test accoppiato.
  2. Parte 2. Registro per carico LVA <1cm2 o ≥30% La Parte 2 è classificata in gruppo <1cm2 e gruppo ≥30% in base al carico LVA e gli endpoint primari/secondari sono raccolti in ciascun gruppo. Gli interi gruppi lo sono
  1. Carico LVA da 1 cm2 a <30%, solo gruppo PVI
  2. Carico LVA da 1 cm2 a <30%, PVI + ulteriore gruppo di modifica del substrato LA
  3. Carico LVA <1cm2 con solo gruppo PVA
  4. Carico LVA ≥30% con PVI + ulteriore gruppo di modifica del substrato LA Abbiamo analizzato la differenza nell'occorrenza degli endpoint primari e secondari nei quattro gruppi utilizzando l'analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier e il test log-rank. Inoltre, i fattori correlati alla recidiva di AT/AF vengono analizzati attraverso l'analisi dei rischi proporzionali di Cox univariata e multivariata.

• Procedure di studio

  1. Screening del soggetto I pazienti con FA persistente vengono sottoposti a screening per l'arruolamento nello studio durante la clinica ambulatoriale. I pazienti devono ricevere un trattamento anticoagulante appropriato per almeno 1 mese prima dell'ablazione transcatetere per FA.
  2. Consenso informato Dopo l'ablazione della FA, viene acquisito il consenso informato per lo studio.
  3. Mappatura della tensione e randomizzazione L'ablazione AF viene eseguita utilizzando un sistema di mappatura 3D (CARTO). Prima dell'ablazione, la mappatura del voltaggio LA veniva eseguita per la prima volta in ritmo sinusale. Se il ritmo di un paziente non è in FA, viene eseguita la cardioversione elettrica per ripristinare il ritmo sinusale ed eseguire la mappatura del voltaggio. Per garantire una qualità sufficiente della mappa di tensione, è necessario acquisire almeno 2500 punti con la funzione TPI (Tissue Proximity Index) attiva.

Dopo la mappatura, viene calcolato l'onere LVA. Se il carico LVA è compreso tra ≥1cm2 e <30%, il paziente viene randomizzato al gruppo di controllo (Gruppo 1; solo PVI) o al gruppo sperimentale (Gruppo 2; solo PVI + modifica del substrato guidata dal carico LVA).

I partecipanti con carico LVA <1cm2 o ≥30% saranno esclusi dalla randomizzazione ma assegnati al registro. Non sono principalmente coinvolti nell'analisi dei dati del RCT, ma i loro dati saranno monitorati per un ulteriore studio. Raccomandiamo solo PVI per quelli con carico LVA <1cm2. Per i partecipanti con carico LVA ≥30%, l'ablazione aggiuntiva oltre il PVI è a discrezione del medico.

• Protocollo di ablazione Il protocollo di ablazione predefinito per ciascun gruppo è il seguente.

  1. Gruppo 1: solo PVI - Il gruppo di controllo I partecipanti al gruppo 1 hanno ricevuto solo il solito PVI. Un protocollo PVI dettagliato è il seguente.

     • Viene eseguito il PVI guidato AI (indice di ablazione) punto per punto
     • Target AI: 400~500 per tetto/lati anteriori, 300~400 per lati posteriori/inferiori/carina
     • Potenza di ablazione: 30~40 W per tetto/lati anteriori, 25~45 W per lati posteriori/inferiori/carina
     • Forza di contatto: target 10~20 g
     • Impostazione VisiTag: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Entrambi i blocchi di uscita e di ingresso dovrebbero essere controllati per PVI di successo
     • Monitoraggio della temperatura esofagea: non obbligatorio. Se eseguita, l'ablazione deve essere immediatamente interrotta se la temperatura aumenta ≥38 ℃
     • Definizione di PVI riuscito: la procedura di ablazione sarà considerata riuscita quando PVI, come confermato dal blocco di conduzione bidirezionale tra PV e LA, è stato raggiunto. Un blocco di conduzione bidirezionale è definito come la combinazione di un blocco di ingresso (l'assenza stabile di conduzione nel PV dal LA) e di un blocco di uscita (l'assenza stabile di conduzione dal PV nel LA, spontanea o durante la stimolazione dal circolo circolare). catetere di mappatura posizionato all'ostio PV).
  2. Gruppo 2: modifica del substrato guidata dal carico PVI + LVA - Il gruppo sperimentale I partecipanti al gruppo 2 hanno ricevuto la solita modifica del substrato guidata dal carico PVI più LVA aggiuntiva. Una procedura PVI è la stessa del Gruppo 1. Un protocollo dettagliato per l'ablazione guidata dal carico LVA e i suoi endpoint sono i seguenti.

• Modifica del substrato guidata dal carico LVA

  • Solo le isole LVA ≥1 cm2 devono essere sottoposte ad ablazione
  • LVA vicino all'ostio PV: l'ablazione del PVI dovrebbe essere progettata per includere il LVA
  • LVA sul lato anteriore: viene eseguita l'ablazione lineare anteriore che include la LVA
  • LVA sul lato posteriore: viene eseguito l'isolamento della parete posteriore, compreso il LVA. Se l'isola o le isole LVA sono piccole in modo tale da poter prendere in considerazione anche l'ablazione focale, a discrezione del medico è possibile eseguire l'isolamento della parete posteriore o l'ablazione focale.
  • LVA sul lato settale o laterale: viene eseguita l'omogeneizzazione focale dell'LVA

• Endpoint per la modifica del substrato guidata dal carico LVA

  • LVA ablato focale: perdita di cattura di 10 V, 2 ms.
  • LVA correlata all'ablazione lineare: blocco bidirezionale attraverso la linea Dopo l'ablazione secondo il protocollo predefinito, vengono eseguiti un test di induzione AF e la ricerca del trigger AF. Ulteriore ablazione può essere eseguita in base ai risultati dei test.
• Metodo di follow-up Monitoraggio ECG ambulatoriale di 14 giorni (14 giorni per RCT, 1 o 3 giorni per i partecipanti al Registro).

Questo studio utilizza un dispositivo patch ECG a derivazione singola per il rilevamento della recidiva di tachiaritmia atriale durante il follow-up. Il dispositivo patch ECG è in grado di monitorare l'ECG ambulatoriale per 14 giorni. Rispetto al test Holter di 24 o 72 ore, l'uso del monitoraggio ECG di 14 giorni consente un esame più accurato dell'efficacia del trattamento. Inoltre, il paziente può attivare manualmente il dispositivo per facilitare l'analisi del ritmo cardiaco durante gli eventi sintomatici. Gli eventi di aritmia che soddisfano questi criteri vengono archiviati per un giudizio indipendente da parte di un comitato di endpoint clinico indipendente e in cieco.

• Follow-up e valutazione dell'endpoint della procedura Dopo l'ablazione, i partecipanti verranno dimessi entro 24 ore dalla procedura di ablazione. I partecipanti saranno istruiti a registrare episodi sintomatici tramite l'uso dell'attivatore del paziente. Le visite di follow-up programmate avverranno a 3, 6 e 12 mesi dalla prima procedura di ablazione (entro un margine di 4 settimane). Dopo i 90 giorni del periodo di blanking, eventuali tachiaritmie atriali saranno seguite a 3, 6 e 12 mesi dopo la procedura. La recidiva può essere confermata dall'ECG a 12 derivazioni (3, 6 e 12 mesi) e dal monitoraggio ambulatoriale dell'ECG a derivazione singola per 14 giorni (3, 12 mesi). Le recidive di aritmia durante i primi 90 giorni di periodo di blanking possono essere trattate con cardioversione e/o AAD. Ove possibile, le procedure di ablazione ripetuta saranno rinviate fino a dopo il periodo di blanking di 3 mesi a causa della possibilità di una guarigione ritardata (come da prassi standard e in conformità con le raccomandazioni HRS/ECAS/EHRA). Se gli AAD (tranne l'amiodarone) vengono utilizzati nei primi 3 mesi dopo l'ablazione, verranno interrotti cinque emivite prima della fine del periodo di interruzione di 3 mesi a discrezione dell'operatore. Dopo 3 mesi dopo l'ablazione, la procedura di ripetizione verrebbe decisa a discrezione del medico.

• Interruzione dello studio e criteri di ritiro I partecipanti alla ricerca hanno il diritto di rifiutare la partecipazione alla ricerca o di ritirare la partecipazione in qualsiasi momento per qualsiasi motivo. In caso di rifiuto o ritiro dalla partecipazione allo studio, non vi è alcun danno e nessuna futura gestione medica ne risente. Il ricercatore può sospendere o escludere un partecipante dallo studio se sussiste almeno uno dei motivi descritti di seguito.

  • In caso di revoca del consenso da parte dei partecipanti o dei rappresentanti legali
  • In caso di effetti avversi legati allo studio rendono difficile continuare lo studio
  • In caso di eventuali violazioni dei criteri di inclusione o esclusione riscontrate durante la partecipazione allo studio
  • Se un ricercatore ritiene che continuare lo studio sia difficile

• Rischi e benefici L'ablazione transcatetere con radiofrequenza è comunemente utilizzata per il trattamento della FA. Tuttavia, diversi rischi potrebbero essere osservati da diverse strategie di ablazione. Secondo lo studio ERASE-AF, l'ulteriore ablazione guidata da LVA ha provocato le seguenti complicazioni [13]. Partiamo dal presupposto che nel nostro studio saranno osservati tassi di complicanze simili.

  • Tamponamento cardiaco o versamento pericardico: 2,7%
  • Sepsi: 0,3%
  • Fistola arterovenosa femorale: 0,9%
  • Pseudoaneurisma femorale: 2,2%
  • Non sono stati segnalati ictus/TIA/embolia arteriosa, pericardite, paralisi del nervo frenico, emorragia interna, fistola atrioesofagea, stenosi della vena polmonare o decesso.
  • Rispetto allo studio ERASE-AF, le complicanze correlate alla puntura femorale possono essere prevenute nel nostro studio utilizzando una procedura guidata dal sonoro.