SCAR Burden of Left Atrium Guided cathEter Ablation sTrategy for Persistent Atrial Fibrillation (SCARLET-AF)

• Berekening van de steekproefomvang Om de steekproefomvang te berekenen die nodig is om het onderzoek uit te voeren, hebben we de test voor twee proporties gebruikt. De deelnemers worden 1:1 gerandomiseerd. Groepssteekproeven van 91 in groep 1 en 91 in groep 2 bereiken een power van 80,318% om een ​​verschil tussen de groepsverhoudingen van -0,20 te detecteren. Het aandeel in groep 1 (de behandelgroep) wordt verondersteld 0,50 te zijn bij de nulhypothese en 0,30 bij de alternatieve hypothese. Het aandeel in groep 2 (de controlegroep) is 0,50. De gebruikte teststatistiek is de tweezijdige Z-test met niet-gepoolde variantie. Het significantieniveau van de test is 0,05. Als we het verwachte uitvalpercentage op 10% stellen, is de uiteindelijke steekproefomvang van elke groep 102.

• statistische analyse

  1. Deel 1. Gerandomiseerde gecontroleerde studie voor LVA-belasting 1 cm2 tot <30%

     • Primair eindpunt De overlevingsanalyse van AT/AF-recidief gedurende 1 jaar follow-up na de procedure met een blankingperiode van 3 maanden wordt uitgevoerd met Kaplan-Meier-overlevingsanalyse. De log-rank-test vergelijkt de overlevingscurve van twee groepen (alleen PVI versus PVI met aanvullende LA-substraatmodificatie). Om het effect van LA-substraatmodificatie op het opnieuw optreden van AT/AF te evalueren, wordt Cox proportionele gevarenregressieanalyse met de log-rank-test uitgevoerd.
     • Secundair eindpunt Kaplan-Meier-overlevingsanalyse wordt uitgevoerd voor het opnieuw optreden van AT/AF binnen 3 maanden, het opnieuw optreden van AF of AT tussen 3 maanden en één jaar na de procedure, en er zal een log-rank-test worden gebruikt om de overlevingscurven te vergelijken van de twee groepen. Om het effect van aanvullende LA-substraatmodificatie op het vroege recidief van AT/AF binnen 3 maanden en het recidief van AF of AT tussen 3 maanden en 1 jaar na de procedure te evalueren, wordt een Cox proportionele hazard-regressieanalyse met een log-rank test zal worden uitgevoerd. De vergelijking van de EHRA-symptoomgraadverandering voor en na de procedure en de kwaliteit van leven-evaluatiescore volgens de SF-36-vragenlijst voor en na de procedure zal worden geanalyseerd met behulp van de gepaarde t-test.
  2. Deel 2. Registratie voor LVA-belasting <1cm2 of ≥30% Deel 2 is geclassificeerd in <1cm2-groep en ≥30%-groep volgens LVA-belasting, en primaire/secundaire eindpunten worden verzameld in elke groep. De hele groepen zijn
  1. LVA belasting 1cm2 tot <30%, groep met alleen PVI
  2. LVA-belasting 1cm2 tot <30%, PVI + aanvullende LA-substraatmodificatiegroep
  3. LVA-belasting <1cm2 met groep met alleen PVA
  4. LVA-belasting ≥30% met PVI + aanvullende LA-substraatmodificatiegroep We analyseerden het verschil in het optreden van de primaire en secundaire eindpunten in de vier groepen met behulp van de Kaplan-Meier-overlevingsanalyse en log-rank-test. Bovendien worden factoren die verband houden met het opnieuw optreden van AT/AF geanalyseerd door middel van univariabele en multivariabele Cox proportionele gevarenanalyse.

• Studie Procedures

  1. Proefpersoonscreening Patiënten met persisterend AF worden tijdens de polikliniek gescreend voor deelname aan het onderzoek. Patiënten moeten gedurende ten minste 1 maand voorafgaand aan AF-katheterablatie een geschikte antistollingsbehandeling krijgen.
  2. Geïnformeerde toestemming Na AF-ablatie wordt geïnformeerde toestemming voor het onderzoek verkregen.
  3. Spanningsmapping en randomisatie AF-ablatie wordt uitgevoerd met behulp van een 3D-mappingsysteem (CARTO). Vóór de ablatie werd LA-spanningsmapping eerst uitgevoerd in sinusritme. Als het ritme van een patiënt niet in AF is, wordt elektrische cardioversie uitgevoerd om het sinusritme te herstellen en spanningsmapping uit te voeren. Om een ​​voldoende kwaliteit van de spanningskaart te garanderen, moeten ten minste 2500 punten worden verkregen met de TPI-functie (Tissue Proximity Index) ingeschakeld.

Na het in kaart brengen wordt de LVA-last berekend. Als de LVA-belasting tussen ≥1cm2 en <30% ligt, wordt de patiënt gerandomiseerd naar ofwel de controlegroep (Groep 1; PVI alleen) of de experimentele groep (Groep 2; PVI alleen + LVA-belasting geleide substraatmodificatie).

De deelnemers met een LVA-belasting <1cm2 of ≥30% worden uitgesloten van de randomisatie maar toegewezen aan het register. Zij zijn niet primair betrokken bij de data-analyse van de RCT, maar hun data zullen worden gemonitord voor verder onderzoek. We raden alleen PVI aan voor mensen met een LVA-last <1cm2. Voor de deelnemers met een LVA-belasting ≥30% is aanvullende ablatie na PVI naar goeddunken van de arts.

• Ablatieprotocol Het vooraf gedefinieerde ablatieprotocol voor elke groep is als volgt.

  1. Groep 1: PVI alleen - De controlegroep De deelnemers in Groep 1 kregen alleen de gebruikelijke PVI. Een gedetailleerd PVI-protocol is als volgt.

     • Punt-voor-punt AI(ablatie-index) geleide PVI wordt uitgevoerd
     • AI-doel: 400~500 voor dak-/voorzijden, 300~400 voor achterste/inferieure/carina-zijden
     • Ablatievermogen: 30~40 W voor dak-/anterieure zijden, 25~45 W voor posterieure/inferieure/carina-zijden
     • Contactkracht: doel 10~20 g
     • VisiTag-instelling: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Zowel uitgangs- als ingangsblokken moeten worden gecontroleerd op succesvolle PVI
     • Monitoring van de slokdarmtemperatuur: niet verplicht. Indien uitgevoerd, moet ablatie onmiddellijk worden gestopt als de temperatuur ≥38 ℃ stijgt
     • Definitie van succesvolle PVI: De ablatieprocedure wordt als succesvol beschouwd wanneer PVI, zoals bevestigd door de bidirectionele geleidingsblokkade tussen PV en LA, is bereikt. Een bidirectionele geleidingsblokkade wordt gedefinieerd als de combinatie van een ingangsblokkade (de stabiele afwezigheid van geleiding naar de PV vanuit de LA) en een uitgangsblokkade (de stabiele afwezigheid van geleiding van de PV naar de LA, spontaan of tijdens stimulatie vanuit de circulaire mapping-katheter geplaatst bij het PV-ostium).
  2. Groep 2: PVI + LVA-belasting geleide substraatmodificatie - De experimentele groep De deelnemers in groep 2 kregen de gebruikelijke PVI plus extra LVA-belasting geleide substraatmodificatie. Een PVI-procedure is hetzelfde als in groep 1. Een gedetailleerd protocol voor door LVA-belasting geleide ablatie en de eindpunten ervan zijn als volgt.

• LVA-belasting geleide substraatmodificatie

  • Alleen LVA-eiland(en) ≥1 cm2 mogen worden geablateerd
  • LVA nabij PV-ostium: PVI-ablatie moet worden ontworpen om de LVA op te nemen
  • LVA aan anterieure zijde: anterieure lineaire ablatie inclusief de LVA wordt uitgevoerd
  • LVA aan de achterzijde: Achterwandisolatie inclusief de LVA wordt uitgevoerd. Als de LVA-eilanden zo klein zijn dat focale ablatie ook kan worden overwogen, kan naar goeddunken van de arts isolatie van de achterwand of focale ablatie worden uitgevoerd.
  • LVA aan septum- of laterale zijde: Focale homogenisatie van de LVA wordt uitgevoerd

• Eindpunten voor LVA-belastinggeleide substraatmodificatie

  • Focale geablateerde LVA: verlies van opname met 10 V, 2 ms.
  • Lineaire ablatiegerelateerde LVA: Bidirectionele blokkade over de lijn Na de ablatie volgens het vooraf gedefinieerde protocol worden een AF-inductietest en AF-trigger-zoekopdracht uitgevoerd. Aanvullende ablatie kan worden uitgevoerd volgens de resultaten van de tests.
• Vervolgmethode 14 dagen ambulante ECG-bewaking (14 dagen voor RCT, 1 of 3 dagen voor deelnemers aan het register).

Deze studie maakt gebruik van een single-lead ECG-patchapparaat voor de detectie van het opnieuw optreden van atriale tachyaritmie tijdens de follow-up. Het ECG-patchapparaat is geschikt voor 14-daagse ambulante ECG-bewaking. Vergeleken met de 24- of 72-uurs Holter-test, maakt het gebruik van 14-daagse ECG-monitoring een nauwkeuriger onderzoek van de werkzaamheid van de behandeling mogelijk. Bovendien kan de patiënt het apparaat handmatig activeren om de analyse van het hartritme tijdens symptomatische voorvallen te vergemakkelijken. Aritmievoorvallen die aan deze criteria voldoen, worden opgeslagen voor onafhankelijke beoordeling door een onafhankelijke, geblindeerde klinische eindpuntcommissie.

• Follow-up en evaluatie van het eindpunt van de procedure Na de ablatie worden de deelnemers binnen 24 uur na de ablatieprocedure ontslagen. Deelnemers zullen worden geïnstrueerd om symptomatische episodes op te nemen met behulp van de patiëntactivator. Geplande vervolgbezoeken vinden plaats op 3, 6 en 12 maanden na de eerste ablatieprocedure (binnen een marge van 4 weken). Na de blankingperiode van 90 dagen worden eventuele atriale tachyaritmieën 3, 6 en 12 maanden na de procedure opgevolgd. Het recidief kan worden bevestigd door 12-lead ECG's (3, 6 en 12 maanden) en ambulante 14-daagse single-lead ECG-bewaking (3, 12 maanden). Herhaling van aritmie tijdens de blankingperiode van de eerste 90 dagen kan worden behandeld met cardioversie en/of AAD's. Waar mogelijk worden herhaalde ablatieprocedures uitgesteld tot na de blankingperiode van 3 maanden vanwege de kans op een vertraagde genezing (volgens de standaardpraktijk en in overeenstemming met de HRS/ECAS/EHRA-aanbevelingen). Als AAD's (behalve amiodaron) worden gebruikt in de eerste 3 maanden na ablatie, zullen ze vijf halfwaardetijden worden stopgezet voor het einde van de blankingperiode van 3 maanden naar goeddunken van de operator. Na een post-ablatie van 3 maanden zou de hernieuwde procedure worden beslist naar goeddunken van de arts.

• Criteria voor stopzetting en terugtrekking van het onderzoek Onderzoeksdeelnemers hebben het recht deelname aan onderzoek te weigeren of deelname op elk moment en om welke reden dan ook in te trekken. In geval van weigering of terugtrekking uit deelname aan de studie, is er geen schade en wordt de toekomstige medische behandeling niet beïnvloed. De onderzoeker kan een deelnemer schorsen of uitsluiten van het onderzoek als ten minste één van de hieronder beschreven redenen bestaat.

  • In geval van intrekking van de toestemming door deelnemers of wettelijke vertegenwoordigers
  • In het geval van bijwerkingen die verband houden met het onderzoek, wordt het moeilijk om het onderzoek voort te zetten
  • In het geval van eventuele schendingen van in- of uitsluitingscriteria worden gevonden tijdens de deelname aan het onderzoek
  • Als een onderzoeker oordeelt dat het voortzetten van het onderzoek moeilijk is

• Risico's en voordelen Radiofrequente katheterablatie wordt vaak gebruikt voor de behandeling van AF. Er kunnen echter verschillende risico's worden waargenomen door verschillende ablatiestrategieën. Volgens de ERASE-AF-studie resulteerde aanvullende LVA-geleide ablatie als volgt in complicaties [13]. We gaan ervan uit dat vergelijkbare complicaties in ons onderzoek zullen worden waargenomen.

  • Harttamponnade of pericardiale effusie: 2,7%
  • Sepsis: 0,3%
  • Femorale arterioveneuze fistel: 0,9%
  • Femoraal pseudo-aneurysma: 2,2%
  • Er was geen melding van een beroerte/TIA/arteriële embolie, pericarditis, verlamming van de nervus phrenicus, inwendige bloedingen, atriose-oesofageale fistel, stenose van de longader of overlijden.
  • Vergeleken met de ERASE-AF-studie kunnen femurpunctie-gerelateerde complicaties in ons onderzoek worden voorkomen door gebruik te maken van een sono-geleide procedure.