AR Byrde af venstre atrium guidet kateteret ablationsstrategi for vedvarende atrieflimren (SCARLET-AF)

• Beregning af prøvestørrelse For at beregne den nødvendige prøvestørrelse for at udføre undersøgelsen brugte vi testen til to proportioner. Deltagerne vil blive 1:1 randomiseret. Gruppeprøvestørrelser på 91 i gruppe 1 og 91 i gruppe 2 opnår 80,318 % effekt til at påvise en forskel mellem gruppeandele på -0,20. Andelen i gruppe 1 (behandlingsgruppen) antages at være 0,50 under nulhypotesen og 0,30 under den alternative hypotese. Andelen i gruppe 2 (kontrolgruppen) er 0,50. Den anvendte teststatistik er den tosidede Z-test med upoolet varians. Testens signifikansniveau er 0,05. Når vi indstiller den forventede frafaldsrate til 10 %, er den endelige stikprøvestørrelse for hver gruppe 102.

• Statistisk analyse

  1. Del 1. Randomiseret kontrolleret undersøgelse for LVA-byrde 1 cm2 til <30 %

     • Primært endepunkt Overlevelsesanalysen af ​​AT/AF-tilbagefald under 1-års opfølgning efter proceduren med 3 måneders blankingperiode udføres ved Kaplan-Meier-overlevelsesanalyse. Log-rang-testen sammenligner overlevelseskurven for to grupper (kun PVI vs. PVI med yderligere LA-substratmodifikation). For at evaluere effekten af ​​LA-substratmodifikation på tilbagefald af AT/AF udføres Cox proportional hazard regressionsanalyse med log-rank test.
     • Sekundært endepunkt Kaplan-Meier overlevelsesanalyse udføres for recidiv af AT/AF inden for 3 måneder, tilbagefald af AF eller AT mellem 3 måneder og et år efter proceduren, og en log-rank test vil blive brugt til at sammenligne overlevelseskurverne af de to grupper. For at evaluere effekten af ​​LA yderligere substratmodifikation på den tidlige gentagelse af AT/AF inden for 3 måneder og gentagelsen af ​​AF eller AT mellem 3 måneder og 1 år efter proceduren, en Cox proportional hazard regressionsanalyse med en log-rangering test vil blive udført. Sammenligningen af ​​EHRA-symptomgradsændringen før og efter proceduren og livskvalitetsevalueringen i henhold til SF-36-spørgeskemaet før og efter proceduren vil blive analyseret ved hjælp af den parrede t-test.
  2. Del 2. Register for LVA-byrde <1cm2 eller ≥30% Del 2 er klassificeret i <1cm2-gruppe og ≥30%-gruppe i henhold til LVA-byrde, og primære/sekundære endepunkter indsamles i hver gruppe. Hele grupperne er
  1. LVA-belastning 1cm2 til <30%, kun PVI-gruppe
  2. LVA-belastning 1cm2 til <30%, PVI + yderligere LA-substratmodifikationsgruppe
  3. LVA-belastning <1cm2 med kun PVA-gruppe
  4. LVA-byrde ≥30 % med PVI + yderligere LA-substratmodifikationsgruppe. Vi analyserede forskellen i forekomsten af ​​de primære og sekundære endepunkter i de fire grupper ved hjælp af Kaplan-Meier overlevelsesanalyse og log-rank test. Derudover analyseres faktorer relateret til tilbagefald af AT/AF gennem univariabel og multivariabel Cox proportional hazard-analyse.

• Studieprocedurer

  1. Forsøgsscreening Patienter med vedvarende AF screenes for studieoptagelse i ambulatoriet. Patienter skal modtage passende antikoagulantbehandling i mindst 1 måned før AF-kateterablation.
  2. Informeret samtykke Efter AF-ablation opnås informeret samtykke til undersøgelsen.
  3. Spændingskortlægning og randomisering AF-ablation udføres ved hjælp af et 3D-kortlægningssystem (CARTO). Før ablationen blev LA-spændingskortlægning først udført i sinusrytme. Hvis en patients rytme ikke er i AF, udføres elektrisk elkonvertering for at genoprette sinusrytmen og udføre spændingskortlægning. For at sikre en tilstrækkelig kvalitet af spændingskortet skal der opnås mindst 2500 point med TPI(Tissue Proximity Index)-funktionen On.

Efter kortlægningen beregnes LVA-belastningen. Hvis LVA-byrden er mellem ≥1cm2 og <30%, randomiseres patienten enten til kontrolgruppen (Gruppe 1; PVI alene) eller den eksperimentelle gruppe (Gruppe 2; PVI alene + LVA-byrdestyret substratmodifikation).

Deltagerne med LVA-byrden <1cm2 eller ≥30% vil blive udelukket fra randomiseringen, men allokeret til registret. De er ikke primært involveret i dataanalyse af RCT, men deres data vil blive overvåget til en yderligere undersøgelse. Vi anbefaler PVI alene til dem med LVA-byrden <1cm2. For deltagere med LVA-byrden ≥30 % er yderligere ablation ud over PVI efter lægens skøn.

• Ablationsprotokol Den foruddefinerede ablationsprotokol for hver gruppe er som følger.

  1. Gruppe 1: PVI alene - Kontrolgruppen Deltagerne i gruppe 1 modtog den sædvanlige PVI alene. En detaljeret PVI-protokol er som følger.

     • Punkt-for-punkt AI(ablationsindeks) styret PVI udføres
     • AI-mål: 400~500 for tag/forsider, 300~400 for posterior/inferior/ carina sider
     • Ablationseffekt: 30~40 W for tag/forsider, 25~45 W til posterior/inferior/ carina sider
     • Kontaktkraft: mål 10~20 g
     • VisiTag-indstilling: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Både udgangs- og indgangsblokke bør kontrolleres for vellykket PVI
     • Overvågning af esophageal temperatur: Ikke obligatorisk. Hvis den udføres, skal ablation straks standses, hvis temperaturen stiger ≥38 ℃
     • Definition af vellykket PVI: Ablationsproceduren vil blive betragtet som vellykket, når PVI, som bekræftet af den tovejs ledningsblok mellem PV og LA, er opnået. En tovejs ledningsblok er defineret som kombinationen af ​​en indgangsblok (det stabile fravær af ledning ind i PV'en fra LA'en) og udgangsblok (det stabile fravær af ledning fra PV'en ind i LA'en, enten spontant eller under pacing fra cirkulæren) kortlægningskateter placeret ved PV-ostium).
  2. Gruppe 2: PVI + LVA belastningsstyret substratmodifikation - Forsøgsgruppen Deltagerne i gruppe 2 modtog sædvanlig PVI plus yderligere LVA belastningsstyret substratmodifikation. En PVI-procedure er den samme som i gruppe 1. En detaljeret protokol for LVA-byrdestyret ablation og dens endepunkter er som følger.

• LVA-belastningsstyret substratmodifikation

  • Kun LVA-ø(er) ≥1 cm2 bør fjernes
  • LVA nær PV ostium: PVI-ablation bør designes til at inkludere LVA
  • LVA på forsiden: Anterior lineær ablation inklusive LVA udføres
  • LVA på bagsiden: Bagvægsisolering inklusive LVA udføres. Hvis LVA ø(er) er små, således at fokal ablation også kan overvejes, kan enten bagvægsisolering eller fokal ablation udføres efter lægens skøn.
  • LVA ved septal eller lateral side: Fokal homogenisering af LVA udføres

• Endepunkter for LVA-belastningsstyret substratmodifikation

  • Fokal ableret LVA: Tab af indfangning med 10 V, 2 ms.
  • Lineær ablationsrelateret LVA: Tovejs blokering over linjen Efter ablationen i henhold til den foruddefinerede protokol udføres en AF-induktionstest og AF-triggersøgning. Yderligere ablation kan udføres i henhold til resultaterne af testene.
• Opfølgningsmetode 14-dages ambulatorisk EKG-monitorering (14-dages for RCT, 1- eller 3-dages for Registry-deltagere).

Denne undersøgelse bruger en enkelt-aflednings EKG-plasteranordning til påvisning af tilbagefald af atriel takyarytmi under opfølgningen. EKG-lapperenheden er i stand til 14-dages ambulatorisk EKG-overvågning. Sammenlignet med 24- eller 72-timers Holter-test giver brugen af ​​14-dages EKG-monitorering mulighed for en mere præcis undersøgelse af behandlingens effektivitet. Derudover kan patienten aktivere enheden manuelt for at lette analysen af ​​hjerterytmen under symptomatiske hændelser. Arytmihændelser, der opfylder disse kriterier, opbevares til uafhængig bedømmelse af en uafhængig, blindet klinisk endepunktskomité.

• Opfølgning og procedure endpoint-evaluering Efter ablationen vil deltagerne blive udskrevet inden for 24 timer efter ablationsproceduren. Deltagerne vil blive instrueret i at registrere symptomatiske episoder ved brug af patientaktivatoren. Planlagte opfølgningsbesøg vil finde sted 3, 6 og 12 måneder fra den første ablationsprocedure (inden for en 4-ugers margin). Efter de 90 dage af blankingperioden vil eventuelle atrielle takyarytmier blive fulgt op 3, 6 og 12 måneder efter proceduren. Tilbagefaldet kan bekræftes ved 12-aflednings-EKG'er (3, 6 og 12 måneder) og ambulant 14-dages enkelt-aflednings-EKG-monitorering (3, 12 måneder). Gentagelse af arytmi i løbet af de første 90 dages blankingperiode kan behandles med kardioversion og/eller AAD'er. Hvor det er muligt, vil gentagne ablationsprocedurer blive udskudt til efter den 3-måneders blanking-periode på grund af muligheden for en forsinket helbredelse (i henhold til standardpraksis og i overensstemmelse med HRS/ECAS/EHRA-anbefalinger). Hvis AAD'er (undtagen amiodaron) anvendes i de første 3 måneder efter ablation, vil de blive afbrudt fem halveringstider før udgangen af ​​den 3-måneders blankingperiode efter operatørens skøn. Efter en 3-måneders post-ablation ville gentagelsesproceduren blive besluttet efter lægens skøn.

• Kriterier for afbrydelse og tilbagetrækning af undersøgelse Forskningsdeltagere har ret til at nægte deltagelse i forskning eller til at trække deltagelse tilbage til enhver tid uanset årsag. I tilfælde af afvisning eller tilbagetrækning fra deltagelse i undersøgelsen er der ingen skade, og ingen fremtidig medicinsk behandling påvirkes. Forskeren kan suspendere eller udelukke en deltager fra undersøgelsen, hvis mindst en af ​​årsagerne beskrevet nedenfor eksisterer.

  • I tilfælde af tilbagetrækning af samtykke fra deltagere eller juridiske repræsentanter
  • I tilfælde af bivirkninger relateret til undersøgelsen gør det vanskeligt at fortsætte undersøgelsen
  • I tilfælde af eventuelle overtrædelser af inklusions- eller eksklusionskriterier findes under undersøgelsesdeltagelsen
  • Hvis en forsker vurderer, at det er svært at fortsætte undersøgelsen

• Risici og fordele Radiofrekvenskateterablation bruges almindeligvis til behandling af AF. Imidlertid kan forskellige risici observeres ved forskellige ablationsstrategier. Ifølge ERASE-AF forsøget resulterede yderligere LVA-guidet ablation i komplikationer som følger [13]. Vi antager, at lignende komplikationsrater vil blive observeret i vores undersøgelse.

  • Hjertetamponade eller perikardiel effusion: 2,7 %
  • Sepsis: 0,3 %
  • Femoral arteriovenøs fistel: 0,9 %
  • Femoral pseudoaneurisme: 2,2 %
  • Der var ingen rapporteret slagtilfælde/TIA/arteriel emboli, pericarditis, phrenic nerve parese, indre blødninger, atrioesophageal fistel, pulmonal venestenose eller død.
  • Sammenlignet med ERASE-AF-forsøget kan komplikationer i forbindelse med lårbenspunktur forhindres i vores undersøgelse ved at bruge sono-guidet procedure.