Strategie řízené katétrové ablace pro perzistující fibrilaci síní SAR zátěže levé síně (SCARLET-AF)

• Výpočet velikosti vzorku Pro výpočet velikosti vzorku potřebného k provedení studie jsme použili test pro dva podíly. Účastníci budou náhodně vybráni v poměru 1:1. Velikosti skupinového vzorku 91 ve skupině 1 a 91 ve skupině 2 dosahují 80,318% síly pro detekci rozdílu mezi podíly ve skupině -0,20. Předpokládá se, že podíl ve skupině 1 (léčebná skupina) je 0,50 podle nulové hypotézy a 0,30 podle alternativní hypotézy. Podíl ve skupině 2 (kontrolní skupina) je 0,50. Použitou testovací statistikou je oboustranný Z-test s nesdruženým rozptylem. Hladina významnosti testu je 0,05. Když nastavíme očekávanou míru opuštění na 10 %, konečná velikost vzorku každé skupiny je 102.

• Statistická analýza

  1. Část 1. Randomizovaná kontrolovaná studie pro zátěž LVA 1 cm2 až <30 %

     • Primární cíl Analýza přežití recidivy AT/AF během 1letého sledování po výkonu s 3měsíčním obdobím blankingu se provádí pomocí Kaplan-Meierovy analýzy přežití. Log-rank test porovnává křivku přežití dvou skupin (pouze PVI vs. PVI s další modifikací substrátu LA). K vyhodnocení vlivu modifikace substrátu LA na recidivu AT/AF se provádí Coxova proporcionální regresní analýza rizika s log-rank testem.
     • Sekundární endpoint Kaplan-Meierova analýza přežití se provádí pro recidivu AT/AF do 3 měsíců, recidivu AF nebo AT mezi 3 měsíci a jedním rokem po výkonu a k porovnání křivek přežití bude použit log-rank test ze dvou skupin. K vyhodnocení účinku dodatečné modifikace substrátu LA na časnou recidivu AT/AF během 3 měsíců a recidivu AF nebo AT mezi 3 měsíci a 1 rokem po zákroku, Coxova proporcionální regresní analýza rizika s log-rank bude proveden test. Srovnání změny stupně příznaků EHRA před a po výkonu a skóre hodnocení kvality života podle dotazníku SF-36 před a po výkonu bude analyzováno pomocí párového t-testu.
  2. Část 2. Registr pro zátěž LVA <1 cm2 nebo ≥30 % Část 2 je klasifikována do skupiny <1 cm2 a skupiny ≥30 % podle zátěže LVA a v každé skupině jsou shromážděny primární/sekundární cílové parametry. Jsou to celé skupiny
  1. LVA zátěž 1cm2 až <30%, skupina pouze PVI
  2. Zátěž LVA 1cm2 až <30%, PVI + další skupina modifikace substrátu LA
  3. LVA zátěž <1cm2 se skupinou pouze PVA
  4. Zátěž LVA ≥30 % s PVI + další skupina modifikace substrátu LA Analyzovali jsme rozdíl ve výskytu primárních a sekundárních cílových ukazatelů ve čtyřech skupinách pomocí Kaplan-Meierovy analýzy přežití a log-rank testu. Kromě toho jsou faktory související s recidivou AT/AF analyzovány prostřednictvím Coxovy proporcionální analýzy rizik s jednorozměrnými a více proměnnými.

• Studijní postupy

  1. Screening subjektu Pacienti s perzistující FS jsou vyšetřováni pro zařazení do studie během ambulance. Pacienti musí dostávat vhodnou antikoagulační léčbu po dobu alespoň 1 měsíce před katetrizační ablací AF.
  2. Informovaný souhlas Po ablaci AF je získán informovaný souhlas se studií.
  3. Mapování napětí a randomizace AF ablace se provádí pomocí 3D mapovacího systému (CARTO). Před ablací bylo nejprve provedeno mapování napětí LA v sinusovém rytmu. Pokud rytmus pacienta není v AF, provede se elektrická kardioverze, aby se obnovil sinusový rytmus a provedlo se mapování napětí. Pro zajištění dostatečné kvality napěťové mapy by mělo být získáno alespoň 2500 bodů se zapnutou funkcí TPI (Tissue Proximity Index).

Po mapování je vypočítána zátěž LVA. Pokud je zátěž LVA mezi ≥1 cm2 a <30 %, je pacient randomizován buď do kontrolní skupiny (skupina 1; samotný PVI) nebo do experimentální skupiny (skupina 2; samotný PVI + řízená modifikace substrátu LVA).

Účastníci se zátěží LVA <1 cm2 nebo ≥30 % budou z randomizace vyloučeni, ale přiděleni do registru. Nejsou primárně zapojeni do analýzy dat RCT, ale jejich data budou sledována pro další studii. Samostatnou PVI doporučujeme pro osoby se zátěží LVA <1cm2. U účastníků se zátěží LVA ≥ 30 % je další ablace nad rámec PVI na uvážení lékaře.

• Ablační protokol Předdefinovaný ablační protokol pro každou skupinu je následující.

  1. Skupina 1: PVI samotný - Kontrolní skupina Účastníci ve skupině 1 dostávali obvyklý PVI samotný. Podrobný protokol PVI je následující.

     • Provádí se bod po bodu AI (ablační index) řízené PVI
     • Cíl AI: 400~500 pro střechu/přední strany, 300~400 pro zadní/dolní/karina strany
     • Ablační výkon: 30~40 W pro střechu/přední strany, 25~45 W pro zadní/dolní/karýnové strany
     • Kontaktní síla: cíl 10~20 g
     • Nastavení VisiTag: 2,5 mm, 5 s, 3 g
     • Úspěšné PVI by měly být zkontrolovány jak výstupní, tak vstupní bloky
     • Monitorování teploty jícnu: Není povinné. Pokud je ablace provedena, měla by být okamžitě zastavena, pokud teplota stoupne o ≥38 ℃
     • Definice úspěšné PVI: Ablační procedura bude považována za úspěšnou, když bude dosaženo PVI, potvrzené blokem obousměrného vedení mezi PV a LA. Obousměrný blok vedení je definován jako kombinace vstupního bloku (stabilní absence vedení do PV z LA) a výstupního bloku (stabilní nepřítomnost vedení z PV do LA, buď spontánní nebo během stimulace z kruhového mapovací katetr umístěný v ústí PV).
  2. Skupina 2: Modifikace substrátu řízená zátěží PVI + LVA - Experimentální skupina Účastníci ve skupině 2 obdrželi obvyklou modifikaci substrátu řízenou zátěží PVI plus další zátěž LVA. Postup PVI je stejný jako ve skupině 1. Podrobný protokol pro ablaci řízenou zátěží LVA a její koncové body jsou následující.

• Úprava substrátu řízená zátěží LVA

  • Pouze LVA ostrov(y) ≥1 cm2 by měly být odstraněny
  • LVA blízko PV ostia: PVI ablace by měla být navržena tak, aby zahrnovala LVA
  • LVA na přední straně: Provádí se přední lineární ablace včetně LVA
  • LVA na zadní straně: Provádí se izolace zadní stěny včetně LVA. Pokud jsou ostrůvky LVA malé, takže lze uvažovat i o fokální ablaci, lze podle uvážení lékaře provést buď izolaci zadní stěny, nebo fokální ablaci.
  • LVA na septální nebo laterální straně: Provádí se fokální homogenizace LVA

• Koncové body pro modifikaci substrátu řízenou zátěží LVA

  • Fokálně ablatovaná LVA: Ztráta zachycení o 10 V, 2 ms.
  • LVA související s lineární ablací: Obousměrný blok přes linii Po ablaci podle předem definovaného protokolu se provede test indukce AF a vyhledání spouště AF. Podle výsledků testů lze provést další ablaci.
• Metoda sledování 14denní ambulantní monitorování EKG (14denní pro RCT, 1- nebo 3denní pro účastníky registru).

Tato studie využívá jednosvodové EKG náplastové zařízení pro detekci recidivy síňové tachyarytmie během sledování. EKG náplastový přístroj je schopen 14denního ambulantního monitorování EKG. Ve srovnání s 24 nebo 72 hodinovým Holterovým testem umožňuje použití 14denního monitorování EKG přesnější vyšetření účinnosti léčby. Kromě toho může pacient aktivovat zařízení ručně, aby se usnadnila analýza srdečního rytmu během symptomatických příhod. Události arytmie splňující tato kritéria jsou ukládány k nezávislému posouzení nezávislou, zaslepenou komisí pro klinické parametry.

• Následná kontrola a hodnocení koncového bodu procedury Po ablaci budou účastníci propuštěni do 24 hodin po ablaci. Účastníci budou instruováni, aby zaznamenali symptomatické epizody pomocí aktivátoru pacienta. Plánované kontrolní návštěvy proběhnou za 3, 6 a 12 měsíců od prvního ablačního výkonu (v rozmezí 4 týdnů). Po 90 dnech období zaslepení budou všechny síňové tachyarytmie sledovány 3, 6 a 12 měsíců po výkonu. Recidivu lze potvrdit 12svodovým EKG (3, 6 a 12 měsíců) a ambulantním 14denním jednosvodovým monitorováním EKG (3, 12 měsíců). Recidivu arytmie během prvních 90 dnů období blankingu lze léčit kardioverzí a/nebo AAD. Pokud je to možné, opakované ablační postupy budou odloženy až po 3měsíčním období slepého zaslepení z důvodu možného opožděného vyléčení (podle standardní praxe a v souladu s doporučeními HRS/ECAS/EHRA). Pokud jsou AAD (kromě amiodaronu) používány v prvních 3 měsících po ablaci, budou podle uvážení operátora vysazeny pět poločasů před koncem 3měsíčního slepého období. Po 3 měsících po ablaci by se o opětovném postupu rozhodlo na uvážení lékaře.

• Kritéria přerušení a zrušení studie Účastníci výzkumu mají právo odmítnout účast ve výzkumu nebo kdykoli z jakéhokoli důvodu účast zrušit. V případě odmítnutí nebo odstoupení od účasti ve studii nevznikne žádná újma a nebude ovlivněna žádná budoucí lékařská péče. Výzkumník může pozastavit nebo vyloučit účastníka ze studie, pokud existuje alespoň jeden z níže popsaných důvodů.

  • V případě odvolání souhlasu účastníky nebo zákonnými zástupci
  • V případě nepříznivých účinků souvisejících se studií je obtížné ve studii pokračovat
  • V případě jakéhokoli porušení kritérií pro zařazení nebo vyloučení jsou zjištěna během účasti ve studii
  • Pokud výzkumník usoudí, že pokračovat ve studii je obtížné

• Rizika a přínosy Radiofrekvenční katetrizační ablace se běžně používá k léčbě FS. Při různých ablačních strategiích však mohla být pozorována různá rizika. Podle studie ERASE-AF vedla další ablace řízená LVA ke komplikacím následujícím způsobem [13]. Předpokládáme, že v naší studii bude pozorován podobný výskyt komplikací.

  • Srdeční tamponáda nebo perikardiální výpotek: 2,7 %
  • Sepse: 0,3 %
  • Femorální arteriovenózní píštěl: 0,9 %
  • Femorální pseudoaneuryzma: 2,2 %
  • Nebyla hlášena žádná mrtvice/TIA/arteriální embolie, perikarditida, obrna bráničního nervu, vnitřní krvácení, atrioezofageální píštěl, stenóza plicní žíly nebo smrt.
  • Ve srovnání se studií ERASE-AF lze komplikacím spojeným s punkcí femuru v naší studii předejít použitím sono-naváděného postupu.