Стратегия катетерной аблации левого предсердия при персистирующей фибрилляции предсердий (SCARLET-AF)

• Расчет размера выборки Для расчета размера выборки, необходимого для проведения исследования, мы использовали тест для двух пропорций. Участники будут рандомизированы в соотношении 1:1. Размеры групповой выборки 91 человек в группе 1 и 91 человек в группе 2 достигают мощности 80,318% для обнаружения разницы между групповыми пропорциями -0,20. Доля в группе 1 (лечебная группа) принимается равной 0,50 при нулевой гипотезе и 0,30 при альтернативной гипотезе. Удельный вес во 2-й группе (контрольной группе) равен 0,50. Используемая тестовая статистика представляет собой двусторонний Z-тест с необъединенной дисперсией. Уровень значимости теста равен 0,05. Когда мы устанавливаем ожидаемый уровень отсева на уровне 10%, окончательный размер выборки для каждой группы составляет 102 человека.

• статистический анализ

  1. Часть 1. Рандомизированное контролируемое исследование для нагрузки LVA от 1 см2 до <30%

     • Первичная конечная точка Анализ выживаемости при рецидиве ПТ/ФП в течение 1 года наблюдения после процедуры с 3-месячным слепым периодом проводится с помощью анализа выживаемости Каплана-Мейера. Лог-ранговый критерий сравнивает кривую выживаемости двух групп (только PVI против PVI с дополнительной модификацией субстрата LA). Чтобы оценить влияние модификации субстрата МА на рецидив ПТ/ФП, был проведен регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с логарифмическим ранговым тестом.
     • Вторичная конечная точка Анализ выживаемости Каплана-Мейера проводится для рецидива ФП/ФП в течение 3 месяцев, рецидива ФП или АТ в период от 3 месяцев до одного года после процедуры, а для сравнения кривых выживаемости будет использоваться логарифмический ранговый критерий. из двух групп. Чтобы оценить влияние дополнительной модификации субстрата ЛА на ранний рецидив ФТ/ФП в течение 3 месяцев и рецидив ФП или ТТ в период от 3 месяцев до 1 года после процедуры, был проведен регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с логарифмическим рангом. тест будет выполнен. Сравнение изменения степени выраженности симптомов EHRA до и после процедуры и балла оценки качества жизни по опроснику SF-36 до и после процедуры будет проанализировано с использованием парного t-критерия.
  2. Часть 2. Регистрация бремени LVA <1 см2 или ≥30% Часть 2 подразделяется на группу <1 см2 и группу ≥30% в зависимости от бремени LVA, и в каждой группе собираются первичные/вторичные конечные точки. Все группы есть
  1. Нагрузка LVA от 1 см2 до <30%, группа только PVI
  2. Нагрузка LVA от 1 см2 до <30%, PVI + дополнительная группа модификации субстрата LA
  3. Нагрузка LVA <1 см2 с группой только PVA
  4. Бремя LVA ≥30% с PVI + дополнительная группа модификации субстрата LA Мы проанализировали разницу в частоте первичных и вторичных конечных точек в четырех группах, используя анализ выживаемости Каплана-Мейера и логарифмический ранговый критерий. Кроме того, факторы, связанные с рецидивом ПТ/ФП, анализируются с помощью одномерного и многомерного анализа пропорциональных рисков Кокса.

• Процедуры исследования

  1. Скрининг субъектов Пациенты с персистирующей ФП проходят скрининг для включения в исследование в амбулаторных условиях. Пациенты должны получать соответствующую антикоагулянтную терапию в течение как минимум 1 месяца до катетерной аблации ФП.
  2. Информированное согласие После аблации ФП дается информированное согласие на исследование.
  3. Картирование напряжения и рандомизация Абляция ФП выполняется с использованием системы 3D-картирования (CARTO). Перед аблацией сначала проводили картирование вольтажа ЛП при синусовом ритме. Если ритм пациента не соответствует ФП, то выполняется электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма и картирования вольтажа. Чтобы обеспечить достаточное качество карты напряжения, необходимо получить не менее 2500 точек с включенной функцией TPI (индекс близости тканей).

После сопоставления рассчитывается нагрузка LVA. Если нагрузка LVA составляет от ≥1 см2 до <30%, пациента рандомизируют либо в контрольную группу (группа 1; только PVI), либо в экспериментальную группу (группа 2; только PVI + модификация субстрата под контролем нагрузки LVA).

Участники с бременем LVA <1 см2 или ≥30% будут исключены из рандомизации, но помещены в реестр. Они в первую очередь не участвуют в анализе данных РКИ, но их данные будут отслеживаться для дальнейшего изучения. Мы рекомендуем только PVI для тех, у кого нагрузка LVA <1 см2. Для участников с бременем LVA ≥30% дополнительная абляция помимо PVI остается на усмотрение врача.

• Протокол абляции Предустановленный протокол абляции для каждой группы выглядит следующим образом.

  1. Группа 1: только ПВИ - контрольная группа. Участники группы 1 получали только обычный ПВИ. Подробный протокол PVI выглядит следующим образом.

     • Выполняется точечная ИИ (индекс абляции) под контролем PVI.
     • Цель ИИ: 400~500 для крыши/передних сторон, 300~400 для задних/нижних сторон/боков киля
     • Мощность абляции: 30~40 Вт для крыши/передней стороны, 25~45 Вт для задней/нижней стороны/киля
     • Контактная сила: цель 10 ~ 20 г
     • Настройка VisiTag: 2,5 мм, 5 с, 3 г
     • Блоки выхода и входа должны быть проверены на успешность PVI.
     • Мониторинг температуры пищевода: не обязателен. Если абляцию проводят, ее следует немедленно прекратить, если температура поднимается на ≥38 ℃.
     • Определение успешного ЛВ: процедура абляции будет считаться успешной, когда будет достигнут ЛВ, что подтверждается блоком двунаправленной проводимости между ЛВ и ЛП. Двунаправленная блокада проведения определяется как сочетание блока входа (стойкое отсутствие проведения в ЛВ из ЛП) и блокады выхода (стойкое отсутствие проведения из ЛВ в ЛП как спонтанно, так и во время электрокардиостимуляции из кругового кровообращения). картирующий катетер, расположенный в устье ЛВ).
  2. Группа 2: PVI + модификация субстрата под контролем нагрузки LVA - Экспериментальная группа Участники группы 2 получали обычную PVI плюс дополнительную модификацию субстрата под контролем нагрузки LVA. Процедура PVI такая же, как и в группе 1. Подробный протокол абляции под контролем нагрузки LVA и ее конечные точки приведены ниже.

• Модификация подложки под контролем LVA

  • Следует аблировать только остров(ки) LVA ≥1 см2
  • ЛВА вблизи устья ЛВ: аблация ЛВВ должна включать в себя ЛВА.
  • LVA на передней стороне: выполняется передняя линейная абляция, включая LVA.
  • LVA на задней стороне: выполняется изоляция задней стенки, включая LVA. Если островок (островки) LVA мал, так что можно также рассмотреть возможность фокальной абляции, по усмотрению врача может быть выполнена либо изоляция задней стенки, либо фокальная абляция.
  • LVA на септальной или латеральной стороне: выполняется очаговая гомогенизация LVA.

• Конечные точки для модификации субстрата под контролем LVA

  • Фокальная абляция LVA: потеря захвата на 10 В, 2 мс.
  • Линейная связанная с абляцией LVA: Двунаправленная блокада по всей линии После абляции в соответствии с предварительно определенным протоколом выполняются тест индукции ФП и поиск триггеров ФП. По результатам испытаний может быть проведена дополнительная абляция.
• Метод наблюдения 14-дневное амбулаторное мониторирование ЭКГ (14-дневное для РКИ, 1- или 3-дневное для участников регистра).

В этом исследовании используется патч-устройство для ЭКГ с одним отведением для обнаружения рецидива предсердной тахиаритмии во время последующего наблюдения. Пластырь для ЭКГ способен осуществлять 14-дневный амбулаторный мониторинг ЭКГ. По сравнению с 24- или 72-часовым холтеровским тестом использование 14-дневного мониторирования ЭКГ позволяет более точно оценить эффективность лечения. Кроме того, пациент может активировать устройство вручную, чтобы облегчить анализ сердечного ритма во время симптоматических событий. Случаи аритмии, отвечающие этим критериям, сохраняются для независимого рассмотрения независимым, слепым комитетом по клиническим конечным точкам.

• Последующее наблюдение и оценка конечной точки процедуры После абляции участники будут выписаны в течение 24 часов после процедуры абляции. Участникам будет поручено записывать симптоматические эпизоды с помощью активатора пациента. Запланированные последующие визиты будут проходить через 3, 6 и 12 месяцев после первой процедуры абляции (в пределах 4-недельного интервала). После 90 дней слепого периода любые предсердные тахиаритмии будут наблюдаться через 3, 6 и 12 месяцев после процедуры. Рецидив может быть подтвержден ЭКГ в 12 отведениях (3, 6 и 12 мес) и амбулаторным 14-дневным мониторированием ЭКГ в одном отведении (3, 12 мес). Рецидив аритмии в течение первых 90 дней слепого периода можно лечить с помощью кардиоверсии и/или ААД. По возможности повторные процедуры абляции будут отложены до истечения 3-месячного слепого периода из-за возможности отсроченного излечения (в соответствии со стандартной практикой и в соответствии с рекомендациями HRS/ECAS/EHRA). Если ААД (кроме амиодарона) используются в течение первых 3 месяцев после аблации, их прием будет прекращен за пять периодов полувыведения до окончания 3-месячного слепого периода по усмотрению оператора. Через 3 месяца после аблации решение о повторной процедуре принимает врач.

• Прекращение исследования и критерии выхода Участники исследования имеют право отказаться от участия в исследовании или отказаться от участия в любое время по любой причине. В случае отказа или отказа от участия в исследовании не наносится никакого вреда и это не влияет на дальнейшее лечение. Исследователь может отстранить или исключить участника из исследования, если существует хотя бы одна из причин, описанных ниже.

  • В случае отзыва согласия участниками или законными представителями
  • В случае возникновения побочных эффектов, связанных с исследованием, его продолжение будет затруднительно.
  • В случае обнаружения каких-либо нарушений критериев включения или исключения во время участия в исследовании
  • Если исследователь считает, что продолжение исследования затруднено

• Риски и преимущества Радиочастотная катетерная абляция обычно используется для лечения ФП. Однако при разных стратегиях абляции можно наблюдать различные риски. По данным исследования ERASE-AF, дополнительная аблация под контролем ЛВА приводила к следующим осложнениям [13]. Мы предполагаем, что в нашем исследовании будет наблюдаться аналогичная частота осложнений.

  • Тампонада сердца или перикардиальный выпот: 2,7%
  • Сепсис: 0,3%
  • Бедренная артериовенозная фистула: 0,9%
  • Бедренная псевдоаневризма: 2,2%
  • Не было сообщений об инсульте/ТИА/артериальной эмболии, перикардите, параличе диафрагмального нерва, внутреннем кровотечении, атриоэзофагеальной фистуле, стенозе легочных вен или летальном исходе.
  • По сравнению с исследованием ERASE-AF, в нашем исследовании осложнения, связанные с пункцией бедра, можно предотвратить с помощью процедуры под ультразвуковым контролем.