結腸直腸手術における術後鎮痛としての PCA ケタミンモルヒネ VS PCA モルヒネ

導入

患者管理鎮痛法 (PCA) は、術後鎮痛を提供するための確立された効率的かつ安全な技術であり、術後の合併症や副作用が少なく、痛みの軽減と患者の満足度が向上するとされています [1]。 疼痛管理における長年の進歩にも関わらず、オピオイドは術後疼痛、特に中等度から重度の疼痛の治療の主流となっている。 すべてのオピオイドの中で、モルヒネは最も研究されている薬剤であり、特にマレーシアの病院では依然として PCA に選択される薬剤です。 しかし、モルヒネの使用には、鎮静、吐き気と嘔吐、そう痒症、尿閉、呼吸抑制などの既知の副作用も伴います[2]。 オピオイドベースのPCA-22を含む32件の研究のレビューでは、そのうちPCAモルヒネによる吐き気19%、嘔吐18.1%、悪心および/または嘔吐の30.9%、鎮静25.7%、尿閉17.9%の発生率が報告されている。 PCA オピオイドの使用に関連して、そう痒症、15.2% の低酸素症、1.6% の呼吸抑制が発生し、生命を脅かす可能性があります [3、4]。 したがって、オピオイド関連の副作用を軽減するために、集学的鎮痛の概念が導入されました。 アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬などのアジュバントは、現在、オピオイドの使用量を減らすためのオピオイド節約剤として、オピオイドと組み合わせて一般的に使用されています[5]。

N-メチル-D-アスパラギン酸（NMDA）アンタゴニストであるケタミンは、急性疼痛管理の補助剤として救急医療提供者の間で最近再び関心を集めています[6、7]。 ケタミンを麻酔薬以下の用量 (0.2 ～ 0.5 mg kg-1) で使用すると、強い鎮痛作用が生じます [5、8]。 1962 年の開発以来、術後鎮痛剤およびオピオイド節約剤としてのケタミンの有効性を証明するためにさまざまな研究が行われてきました [8-10]。 Laskowskiらによるレビューでは、ケタミンの静注がオピオイド消費量の減少に加えて、疼痛管理の質を改善し、上腹部、胸部、大規模な整形外科手術などの痛みを伴う処置で特に利点が観察されたと記載されている[11]。 一方、Carstensen らは、PCA ケタミン - モルヒネと PCA モルヒネ単独を比較した定性的レビューにおいて、モルヒネ群ではオピオイド関連の副作用の発生率が著しく高く、痛みのコントロールにおいてケタミン - モルヒネの優れた有効性についても述べています [12] 。 オピオイドと比較して、ケタミンには呼吸抑制作用がないため、気道および呼吸障害のある患者、特に病的肥満や開胸術後の患者におけるオピオイド補助剤としての使用に有利である[13、14]。

PCAケタミン・モルヒネは術後疼痛管理における有効性が公表されている証拠にも関わらず、現在の研究施設を含むマレーシアのほとんどの病院ではその使用が十分に確立されていない。 したがって、この研究の目的は、現在の研究施設の結腸直腸手術患者における術後鎮痛としての従来の PCA モルヒネ単独と比較した PCA ケタミン モルヒネの有効性を評価することでした。

方法

この前向き二重盲検ランダム化対照試験は、地域および施設の倫理委員会（NMRR-17-1863-37291 & JEP-2018-092）から倫理承認を得た後、2018年2月から10月までスルタナ・アミナ・ジョホールバル病院で実施されました。 米国麻酔科医協会（ASA）の選択的IまたはII患者で、正中下部開腹結腸直腸手術を予定している18～70歳の患者60名が募集され、インフォームドコンセントが得られた。 モルヒネまたはケタミンに対する既知のアレルギー、コントロールされていない高血圧、定期的な鎮痛薬による慢性疼痛の既往歴、精神科薬による精神疾患、BMIが35以上、クレアチンクリアランスが30未満の患者は研究から除外された。 同意したすべての患者は、術前に PCA 装置の使用法とケタミンとモルヒネの潜在的な副作用について教えられました。 彼らは、計画された手術の前日に、コンピュータによるランダム化によってグループ A またはグループ B のいずれかにランダムに割り当てられました。

グループ A には PCA ケタミン (ケタミン HCl、ファイザー社、米国) 0.5 mg とモルヒネ 0.5 mg ml-1 (比率 1:1) を投与し、グループ B には術後として PCA モルヒネ (ファイザー社、米国) 1 mg ml-1 を投与しました。鎮痛。 ベースライン注入はなく、ロックアウト期間は 5 分に設定されました。 研究薬は、患者の術中および術後の管理には関与していない薬剤師によって手術の前日に調製されました。 薬剤には研究番号が付いた研究薬としてラベルが貼られていました。 患者、患者の世話をする看護師、麻酔を行う麻酔科医、データを収集する研究者は、患者のグループ割り当てについて知らされていなかった。

すべての患者は、血圧、心電図（ECG）、酸素飽和度、呼気終末二酸化炭素（CO2）の標準モニタリングを受けました。 それらは、100% 酸素で 2 ～ 3 分間予備酸素化されました。 全身麻酔の導入は、静脈内 (IV) フェンタニル (米国セファロン社) 2 mcg kg-1、IV プロポフォール (ディプリバン、ファイザー社、米国) 2 mg kg-1、および IV ロクロニウム (米国) 0.6 mg に標準化されました。 kg-1 および適切なサイズの気管内チューブによる挿管。 麻酔は、50%の酸素と50%の空気の混合物中のデスフルラン(Suprane、Novartis AG、スイス)で維持し、最小肺胞濃度(MAC)が1.0に達するように滴定した。 全ての患者は、導入後にデキサメタゾン(US) 8 mg を静脈内投与され、術中鎮痛としてモルヒネ 0.1 mg kg-1 が静脈内投与された。 追加の鎮痛が必要な場合には、フェンタニル 25 mcg のボーラス IV を投与し、記録しました。 皮膚閉鎖の開始時に、オンダンセトロン (米国) 4 mg を IV 投与しました。 皮膚を閉鎖する際に、皮膚切開部位に０．２５％ブピバカイン（米国）１０〜２０ｍｌを浸潤させた。 標準用量の IV ネオスチグミンと IV アトロピンを使用して、手術終了時に残存する神経筋遮断を逆転させました。

回復期では、数値評価スケール (NRS) を使用して痛みのスコアを評価しました。これにより、患者は痛みの強さを 0 から 10 までの番号でスコア付けしました。0 はまったく痛みがないこと、10 は想像できる最悪の痛みです。 安静時の疼痛スコアが > 4 の場合は、疼痛スコアが 4 以下になるまで、あらかじめ設定されたモルヒネ プロトコールに従って、モルヒネの IV ボーラス投与および漸増が行われました。疼痛スコアが 4 以下になった時点で、治験薬による PCA 装置を開始しました。 4 休憩中。

患者は、PCA 開始の 30 分後に、最初の 24 時間は 6 時間間隔で、術後の次の 24 時間は 12 時間間隔で、急性疼痛サービス (APS) チームによって評価されました。 患者は術後最初の48時間は口から何も摂取しなかったので、術後鎮痛としてPCAのみを使用した。 すべての患者は、疼痛スコア、鎮静スコア、呼吸数、および吐き気と嘔吐、そう痒症、めまい、幻覚などのモルヒネとケタミンのその他の副作用について評価されました。 評価中に安静時の疼痛スコアが 4 以上だった場合は、2 ml の PCA 薬をボーラス投与し、疼痛スコア 4 以下になるまで 10 分ごとに滴定しました。

累積モルヒネ消費量も記録されました。 鎮静は、パセロ オピオイド誘発鎮静スケール (POSS) を使用して評価されました (S - 睡眠、覚醒しやすい、1 - 覚醒し覚醒している、2 - わずかに眠い、覚醒しやすい、3 - 頻繁に眠気を感じる、覚醒可能、会話中に眠りにつく、4 - 傾眠状態、言語的または物理的刺激に対する反応が最小限またはまったくない）。 吐き気、嘔吐、そう痒症の治療は、適切であると判断された場合に行われ、記録されました。 手術後 48 時間の時点で、患者の全体的な満足度スコアを 1 ～ 5 のリッカート スケール (1 - 非常に不満、2 - 不満、3 - 中立、4 - 満足、5 - 非常に満足) を使用して評価しました。 患者が幻覚またはせん妄を経験した場合、PCA ボーラス投与量を 0.2 ml 減量し、1 時間後に症状を再評価しました。 症状が持続する場合は、PCA ボーラス用量を症状が消えるまで 1 時間ごとにさらに 0.2 ml ずつ減らし、その後 PCA を減らした用量で継続しました。

複雑な手術を受けた患者で、血行力学的に不安定になり、術後にICUへの入院が必要になった患者、治験薬の投与開始後にアナフィラキシーを発症した患者、PCAボーラス用量の減量後に持続性せん妄または幻覚を発症した患者、および減量で痛みが制御不能になった患者、または減量を拒否した患者何らかの理由で研究を続行した場合は、研究から取り下げられ、急性疼痛サービス（APS）チームによって必要に応じて他の鎮痛手段が与えられました。

サンプル サイズは、「検出力とサンプル サイズの計算」プログラムを使用して計算されました。 サンプルサイズは、Javery らの研究で引用されているように、平均疼痛スコアと標準偏差から導出された t 検定計算を使用して推定されました [15]。 α値を0.05、研究検出力を90%、標準偏差を1.67に設定し、各グループに27人の患者が必要であると推定した。 10％の脱落率を予測して、最終的に各グループに30人の患者を募集し、研究全体で60人の患者を対象とした。

すべてのデータは、SPSS (Statistical Package for The Social Sciences) ソフトウェアを使用して分析されました。 カテゴリ変数の有意差を計算するために、適切な場合にはカイ二乗検定またはフィッシャー直接確率検定が使用されました。 独立した t 検定またはマン ホイットニー U 検定を必要に応じて使用して、連続変数の有意差を決定しました。 カイ二乗検定を使用して、2 つのグループ間の副作用の発生率を比較しました。 0.05 未満の P 値は統計的に有意であるとみなされました。