PCA-кетамин-морфин против PCA-морфина как послеоперационная анальгезия в колоректальной хирургии

ВВЕДЕНИЕ

Аналгезия, контролируемая пациентом (PCA), является признанным, эффективным и безопасным методом послеоперационной аналгезии, который связан с лучшим обезболиванием и удовлетворенностью пациентов с меньшим количеством послеоперационных осложнений и побочных эффектов [1]. Несмотря на многолетний прогресс в лечении боли, опиоиды остаются основой лечения послеоперационной боли, особенно умеренной и сильной боли. Из всех опиоидов морфин является наиболее изученным препаратом и остается препаратом выбора при ПКА, особенно в больницах Малайзии. Однако употребление морфина также связано с известными побочными эффектами, такими как седативный эффект, тошнота и рвота, зуд, задержка мочи и угнетение дыхания [2]. Обзор 32 исследований, включающих PCA-22 на основе опиоидов, из которых PCA-морфин, сообщил о частоте тошноты в 19%, рвоты в 18,1%, тошноты и/или рвоты в 30,9%, седации в 25,7%, задержки мочи в 17,9%, в 17,9%. зуд и 15,2% гипоксия и 1,6% угнетение дыхания, которые могут быть опасными для жизни, связанные с применением опиоидов КПА [3, 4]. Таким образом, концепция мультимодальной анальгезии была введена для уменьшения побочных эффектов, связанных с опиоидами. Адъюванты, такие как ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты, в настоящее время обычно используются в сочетании с опиоидами в качестве опиоидсберегающих средств для снижения использования опиоидов [5].

Кетамин, антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA), в последнее время стал объектом возрождения интереса среди поставщиков неотложной помощи в качестве вспомогательного средства при лечении острой боли [6, 7]. Кетамин в субанестезирующей дозе (0,2-0,5 мг/кг) вызывает интенсивную аналгезию [5, 8]. С момента его разработки в 1962 году были проведены различные исследования, чтобы доказать эффективность кетамина в качестве послеоперационного обезболивания и в качестве опиоидсберегающего средства [8-10]. Обзор Ласковски и его коллег показал, что внутривенное введение кетамина улучшило качество контроля боли, а также снизило потребление опиоидов, при этом особая польза наблюдается при болезненных процедурах, таких как операции на верхней части живота, торакальной области и крупные ортопедические операции [11]. В то время как Карстенсен и его коллеги в качественном обзоре, сравнивающем PCA-кетамин-морфин с PCA-морфином, также описали превосходную эффективность кетамино-морфина в обеспечении контроля боли со значительно более высокой частотой побочных эффектов, связанных с опиоидами, в группе морфина [12] . По сравнению с опиоидами отсутствие у кетамина респираторного депрессивного эффекта также благоприятствует его использованию в качестве дополнения к опиоидам у пациентов с нарушениями проходимости дыхательных путей и дыхания, особенно у пациентов с морбидным ожирением и у пациентов после торакотомии [13, 14].

Несмотря на опубликованные данные о потенциальной эффективности применения кетамина-морфина PCA в лечении послеоперационной боли, его использование недостаточно изучено в большинстве больниц Малайзии, включая место проведения текущего исследования. Таким образом, целью данного исследования было оценить эффективность КПА-кетамина-морфина по сравнению с обычным КПА-морфином в качестве послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших колоректальную хирургию в текущем исследовательском центре.

МЕТОДЫ

Это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в больнице Султана Амина Джохор-Бару с февраля по октябрь 2018 года после получения одобрения по этике местного и институционального комитета по этике (NMRR-17-1863-37291 и JEP-2018-092). Были отобраны шестьдесят выборных пациентов I или II Американского общества анестезиологов (ASA), которым была назначена колоректальная хирургия с нижнесрединной лапаротомией, в возрасте от 18 до 70 лет, и было получено информированное согласие. Из исследования были исключены пациенты с известной аллергией на морфин или кетамин, неконтролируемой гипертонией, хронической болью в анамнезе при регулярном приеме анальгетиков, психическими заболеваниями, вызванными приемом психиатрических препаратов, ИМТ более 35 и клиренсом креатина менее 30. Всех пациентов, которые согласились, перед операцией обучали использованию аппарата PCA и потенциальным побочным эффектам кетамина и морфина. Они были случайным образом распределены в группу А или группу Б путем компьютерной рандомизации за день до плановой операции.

Группа А получала кетамин PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., США) 0,5 мг плюс морфин 0,5 мг мл-1 (соотношение 1:1), тогда как группа B получала морфин PCA (Pfizer Inc., США) 1 мг мл-1 в послеоперационном периоде. анальгезия. Базовая инфузия не проводилась, а период блокировки был установлен на 5 минут. Исследуемые препараты были приготовлены за день до операции фармацевтом, который не участвовал в интраоперационном и послеоперационном ведении пациентов. Препараты были помечены как исследуемые препараты с указанием номера исследования. Пациенты, медсестры, ухаживавшие за пациентами, анестезиолог, проводивший анестезию, и исследователи, собиравшие данные, не знали о распределении пациентов по группам.

Всем пациентам проводился стандартный мониторинг артериального давления, электрокардиограммы (ЭКГ), сатурации кислорода и углекислого газа (CO2) в конце выдоха. Их предварительно насыщали 100% кислородом в течение 2-3 минут. Индукция общей анестезии была стандартизирована для внутривенного (в/в) фентанила (Cephalon Inc., США) 2 мкг кг-1, внутривенного пропофола (Diprivan, Pfizer Inc., США) 2 мг/кг и внутривенного рокурония (США) 0,6 мг. кг-1 и интубация эндотрахеальной трубкой соответствующего размера. Анестезию поддерживали десфлюраном (Suprane, Novartis AG, Швейцария) в смеси 50% кислорода и 50% воздуха и титровали до достижения минимальной альвеолярной концентрации (MAC) 1,0. Все пациенты получали дексаметазон (США) 8 мг внутривенно после индукции и морфин внутривенно 0,1 мг/кг в качестве интраоперационной анальгезии. Болюсы фентанила в дозе 25 мкг вводились внутривенно, если требовалась дополнительная аналгезия, и это фиксировалось. Ондансетрон (США) в дозе 4 мг вводился внутривенно после начала ушивания кожи. Место разреза кожи инфильтрировали 0,25% бупивакаином (США) в объеме 10-20 мл во время зашивания кожи. Стандартная доза неостигмина внутривенно и атропина внутривенно использовалась для устранения остаточной нервно-мышечной блокады в конце операции.

В реабилитационном отделении оценка боли оценивалась с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS), с помощью которой пациенты оценивали интенсивность боли от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли вообще, а 10 — самая сильная боль, которую можно себе представить. Если оценка боли была > 4 в покое, вводили внутривенно болюсы морфина и титровали ее в соответствии с заранее установленным протоколом морфина до тех пор, пока оценка боли не становилась ≤ 4. Аппарат PCA с исследуемым препаратом(ами) начинался, как только показатель боли становился ≤ 4 в покое.

Пациенты оценивались через 30 минут после начала PCA, с 6-часовыми интервалами в течение первых 24 часов, а затем с 12-часовыми интервалами в течение следующих 24 часов после операции командой Службы острой боли (APS). Они получали только КПА в качестве послеоперационной анальгезии, поскольку пациенты не принимали внутрь в течение первых 48 часов после операции. Всех пациентов оценивали по шкале боли, степени седации, частоте дыхания и другим побочным эффектам морфина и кетамина, включая тошноту и рвоту, зуд, головокружение и галлюцинации. Если во время оценки оценка боли была > 4 в покое, 2 мл препарата PCA вводили болюсно и титровали каждые 10 минут до достижения оценки боли ≤ 4.

Также регистрировалось совокупное потребление морфина. Седацию оценивали с помощью шкалы опиоид-индуцированной седации Пасеро (POSS) (S — сон, легко пробуждается, 1 — бодрствует и насторожен, 2 — слегка сонлив, легко пробуждается, 3 — часто сонлив, возбудим, засыпает во время разговора). , 4 — сонливость, минимальная реакция или отсутствие реакции на вербальную или физическую стимуляцию). Лечение тошноты, рвоты и зуда проводилось по мере необходимости и записывалось. Через 48 часов после операции общую удовлетворенность пациента оценивали по шкале Лайкерта от 1 до 5 (1 – очень неудовлетворен, 2 – неудовлетворен, 3 – нейтрально, 4 – удовлетворен и 5 – очень удовлетворен). Если у пациентов наблюдаются галлюцинации или бред, болюсную дозу ПКА уменьшают на 0,2 мл, а симптомы повторно оценивают через 1 час. Если симптомы сохраняются, болюсную дозу PCA снижают на 0,2 мл каждый час до исчезновения симптомов, а затем продолжают прием PCA в уменьшенной дозе.

Пациенты, перенесшие сложные операции, в ходе которых они становились гемодинамически нестабильными и нуждались в послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии, у которых развилась анафилаксия после начала приема исследуемых препаратов, у которых развился стойкий делирий или галлюцинации после снижения болюсной дозы КПА, а боль была неконтролируемой при уменьшенной дозе, или у тех, кто отказался от приема исследуемых препаратов. продолжавшие исследование по каким-либо причинам были исключены из исследования и им были назначены другие средства обезболивания по мере необходимости командой службы острой боли (APS).

Размер выборки рассчитывался с использованием программы «Расчет мощности и размера выборки». Размер выборки оценивался с использованием t-критерия, полученного на основе среднего показателя боли и стандартного отклонения, как указано в исследовании Джавери и его коллег [15]. Значение α было установлено равным 0,05, мощность исследования — 90%, а стандартное отклонение — 1,67, в результате чего было подсчитано, что для каждой группы требовалось 27 пациентов. Ожидая, что процент выбывших из исследования составит 10%, в конечном итоге в каждую группу было набрано по 30 пациентов, в результате чего за все исследование получилось 60 пациентов.

Все данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS (Статистический пакет для социальных наук). При необходимости для расчета любых значимых различий для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Независимый t-критерий или U-критерий Манна-Уитни использовался по мере необходимости для определения любых существенных различий для непрерывных переменных. Частоту побочных эффектов между двумя группами сравнивали с использованием критерия хи-квадрат. Значение P менее 0,05 считалось статистически значимым.