PCA ketamina-morfina versus PCA morfina como analgesia posoperatoria en cirugía colorrectal

INTRODUCCIÓN

La analgesia controlada por el paciente (PCA) es una técnica establecida, eficiente y segura para proporcionar analgesia posoperatoria y se ha asociado con un mejor alivio del dolor y satisfacción del paciente con menos complicaciones y efectos secundarios posoperatorios [1]. A pesar de años de avances en el manejo del dolor, los opioides han sido el pilar del tratamiento del dolor posoperatorio, especialmente en el caso de dolor moderado a intenso. De todos los opioides, la morfina es el fármaco más estudiado y sigue siendo el fármaco de elección para la PCA, especialmente en los hospitales de Malasia. Sin embargo, el uso de morfina también se asocia con efectos secundarios conocidos como sedación, náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria [2]. Una revisión de 32 estudios que involucraban PCA-22 basado en opioides, de los cuales PCA morfina, informó una incidencia del 19 % de náuseas, 18,1 % de vómitos, 30,9 % de náuseas y/o vómitos, 25,7 % de sedación, 17,9 % de retención urinaria, 17,9 % de prurito y 15,2% hipoxia y 1,6% depresión respiratoria que pueden poner en peligro la vida asociados con el uso de opioides PCA [3, 4]. Por tanto, se introdujo el concepto de analgesia multimodal para reducir los efectos secundarios relacionados con los opioides. Los adyuvantes como el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroides se utilizan habitualmente hoy en día en combinación con opioides como agentes ahorradores de opioides para reducir el uso de opioides [5].

La ketamina, un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), ha experimentado un reciente resurgimiento del interés entre los proveedores de cuidados intensivos como complemento en el tratamiento del dolor agudo [6, 7]. La ketamina en dosis subanestésicas (0,2-0,5 mg kg-1) produce una analgesia intensa [5, 8]. Desde su desarrollo en 1962, se han realizado varios estudios para demostrar la eficacia de la ketamina como analgesia postoperatoria y como agente ahorrador de opioides [8-10]. Una revisión realizada por Laskowski y sus colegas describió que la ketamina intravenosa mejoró la calidad del control del dolor, además de disminuir el consumo de opioides, observándose un beneficio particular en procedimientos dolorosos, como cirugías abdominales superiores, torácicas y ortopédicas mayores [11]. Mientras que Carstensen y sus colaboradores, en una revisión cualitativa que comparó PCA ketamina-morfina con PCA morfina sola, también describieron la eficacia superior de la ketamina-morfina para proporcionar control del dolor con una incidencia significativamente mayor de efectos secundarios relacionados con los opioides en el grupo de morfina [12] . En comparación con los opioides, la falta de efectos depresores respiratorios de la ketamina también favorece su uso como complemento opioide en pacientes con compromiso respiratorio y de las vías respiratorias, especialmente en obesidad mórbida y pacientes postoracotomía [13, 14].

A pesar de la eficacia potencial con evidencia publicada de PCA ketamina-morfina en el tratamiento del dolor posoperatorio, su uso no está bien establecido en la mayoría de los hospitales de Malasia, incluido el sitio del estudio actual. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la ketamina-morfina PCA en comparación con la morfina PCA convencional sola como analgesia posoperatoria en pacientes de cirugía colorrectal en el sitio de estudio actual.

MÉTODOS

Este ensayo controlado aleatorio prospectivo, doble ciego, se llevó a cabo en el Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru de febrero a octubre de 2018 después de obtener la aprobación ética del comité de ética local e institucional (NMRR-17-1863-37291 y JEP-2018-092). Se reclutaron sesenta pacientes electivos de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) I o II programados para cirugía colorrectal por laparotomía de la línea media inferior con edades comprendidas entre 18 y 70 años y se obtuvieron consentimientos informados. Se excluyeron del estudio los pacientes con alergia conocida a la morfina o la ketamina, hipertensión no controlada, antecedentes de dolor crónico con analgésicos regulares, enfermedades psiquiátricas con medicamentos psiquiátricos, IMC superior a 35 y aclaramiento de creatina inferior a 30. A todos los pacientes que dieron su consentimiento se les enseñó el uso de una máquina PCA y los posibles efectos secundarios de la ketamina y la morfina antes de la operación. Fueron asignados aleatoriamente al Grupo A o al Grupo B mediante aleatorización generada por computadora un día antes de la cirugía planificada.

El grupo A recibió 0,5 mg de ketamina PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., EE. UU.) más 0,5 mg ml-1 de morfina (proporción 1:1), mientras que el grupo B recibió 1 mg ml-1 de morfina PCA (Pfizer Inc., EE. UU.) como postoperatorio. analgesia. No hubo infusión inicial y el período de bloqueo se estableció en 5 minutos. Los medicamentos del estudio fueron preparados un día antes de la cirugía por el farmacéutico que no participó en el manejo intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes. Los medicamentos fueron etiquetados como medicamentos del estudio con el número del estudio. Los pacientes, las enfermeras que atendieron a los pacientes, el anestesista que realizó la anestesia y los investigadores que recopilaron los datos estaban cegados a la asignación de grupos de pacientes.

A todos los pacientes se les realizó un control estándar de la presión arterial, electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno y dióxido de carbono (CO2) al final de la espiración. Fueron preoxigenados con oxígeno al 100% durante 2-3 minutos. La inducción de la anestesia general se estandarizó a fentanilo intravenoso (IV) (Cephalon Inc., EE. UU.) 2 mcg kg-1, propofol IV (Diprivan, Pfizer Inc., EE. UU.) 2 mg kg-1 y rocuronio IV (EE. UU.) 0,6 mg. kg-1 e intubación con el tamaño adecuado del tubo endotraqueal. La anestesia se mantuvo con desflurano (Suprane, Novartis AG, Suiza) en una mezcla de 50% de oxígeno y 50% de aire, y se tituló para lograr una concentración alveolar mínima (MAC) de 1,0. Todos los pacientes recibieron 8 mg de dexametasona (US) IV después de la inducción y 0,1 mg kg-1 de morfina IV como analgesia intraoperatoria. Se administraron bolos de fentanilo intravenoso de 25 mcg si se requería y registraba analgesia adicional. Se administraron 4 mg de ondansetrón (EE. UU.) por vía intravenosa al inicio del cierre de la piel. El sitio de la incisión en la piel se infiltró con bupivacaína al 0,25% (EE. UU.) 10-20 ml durante el cierre de la piel. Se utilizó la dosis estándar de neostigmina intravenosa y atropina intravenosa para revertir el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía.

En la sala de recuperación, la puntuación del dolor se evaluó mediante la Escala de Calificación Numérica (NRS), mediante la cual los pacientes calificaron la intensidad del dolor entre 0 y 10, siendo 0 ningún dolor en absoluto y 10 el peor dolor imaginable. Si la puntuación de dolor era > 4 en reposo, se administraban bolos de morfina intravenosa y se ajustaban según el protocolo de morfina preestablecido hasta que la puntuación de dolor era ≤ 4. Se iniciaba la máquina PCA con los fármacos del estudio una vez que la puntuación de dolor era ≤ 4 en reposo.

Los pacientes fueron evaluados 30 minutos después del inicio de la PCA, a intervalos de 6 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente a intervalos de 12 horas durante las siguientes 24 horas posoperatorias por el equipo del Servicio de Dolor Agudo (APS). Recibieron únicamente PCA como analgesia postoperatoria, ya que los pacientes no recibieron ningún tipo de administración oral durante las primeras 48 horas después de la operación. A todos los pacientes se les evaluó la puntuación del dolor, la puntuación de la sedación, la frecuencia respiratoria y otros efectos secundarios de la morfina y la ketamina, incluidos náuseas y vómitos, prurito, mareos y alucinaciones. Si la puntuación de dolor era > 4 en reposo durante la evaluación, se administraron 2 ml de fármaco PCA en forma de bolos y se tituló cada 10 minutos para lograr una puntuación de dolor ≤ 4.

También se registró el consumo acumulado de morfina. La sedación se evaluó mediante la Escala de sedación inducida por opioides (POSS) de Pasero (S - sueño, fácil de despertar, 1 - despierto y alerta, 2 - ligeramente somnoliento, fácil de despertar, 3 - frecuentemente somnoliento, despertable, se queda dormido durante la conversación , 4 - somnoliento, respuesta mínima o nula a la estimulación verbal o física). El tratamiento para las náuseas, los vómitos y el prurito se administró según se consideró apropiado y se registró. A las 48 horas posteriores a la operación, la puntuación de satisfacción general del paciente se evaluó mediante una escala Likert de 1 a 5 (1 - muy insatisfecho, 2 - insatisfecho, 3 - neutral, 4 - satisfecho y 5 - muy satisfecho). Si los pacientes experimentan alucinaciones o delirio, la dosis en bolo de PCA se redujo en 0,2 ml y los síntomas se reevaluaron después de 1 hora. Si los síntomas persisten, la dosis en bolo de PCA se redujo aún más en 0,2 ml cada hora hasta que los síntomas desaparecieron y posteriormente se continuó con PCA en la dosis reducida.

Pacientes con cirugías complicadas en las que se volvieron hemodinámicamente inestables y requirieron ingreso postoperatorio en la UCI, desarrollaron anafilaxia después del inicio de los fármacos del estudio, desarrollaron delirio persistente o alucinaciones después de la reducción de la dosis en bolo de PCA y el dolor fue incontrolable con la dosis reducida o aquellos que se negaron a continuar con el estudio por cualquier motivo fueron retirados del estudio y el equipo del servicio de dolor agudo (APS) les administró otros medios de analgesia según corresponda.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa 'Cálculos de potencia y tamaño de muestra'. El tamaño de la muestra se estimó mediante el cálculo de la prueba t derivado de la puntuación media del dolor y la desviación estándar citada en un estudio de Javery y colegas [15]. El valor de α se fijó en 0,05 y la potencia del estudio en 90% y la desviación estándar en 1,67, por lo que se estimó que se requerían 27 pacientes para cada grupo. Anticipando una tasa de abandono del 10%, finalmente se reclutó a 30 pacientes en cada grupo, lo que resultó en 60 pacientes para todo el estudio.

Todos los datos se analizaron utilizando el software SPSS (Statistical Package for The Social Sciences). Se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado para calcular cualquier diferencia significativa para las variables categóricas. Se utilizó la prueba t independiente o la prueba U de Mann Whitney, según correspondiera, para determinar cualquier diferencia significativa para las variables continuas. La incidencia de efectos secundarios entre los dos grupos se comparó mediante la prueba de Chi-cuadrado. Un valor de P inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.