PCA-ketamiini-morfiini VS PCA-morfiini leikkauksen jälkeisenä analgesiana paksusuolenkirurgiassa

JOHDANTO

Potilaskontrolloitu analgesia (PCA) on vakiintunut, tehokas ja turvallinen tekniikka leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen aikaansaamiseksi, ja se on yhdistetty parempaan kivunlievitykseen ja potilastyytyväisyyteen vähentäen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja sivuvaikutuksia [1]. Huolimatta vuosien edistymisestä kivunhallinnassa, opioidit ovat olleet pääasiallinen tuki leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa erityisesti keskivaikeassa tai vaikeassa kivussa. Kaikista opioideista morfiini on tutkituin lääke, ja se on edelleen PCA:n suosituin lääke, erityisesti Malesian sairaaloissa. Morfiinin käyttöön liittyy kuitenkin myös tunnettuja sivuvaikutuksia, kuten sedaatiota, pahoinvointia ja oksentelua, kutinaa, virtsanpidätystä ja hengityslamaa [2]. Katsaus 32 opioidipohjaista PCA-22:ta koskevasta tutkimuksesta, joista PCA-morfiinia oli 19 %, pahoinvointi, 18,1 % oksentelu, 30,9 % pahoinvointi ja/tai oksentelu, 25,7 % sedaatio, 17,9 % virtsanpidätys7. kutina ja 15,2 % hypoksia ja 1,6 % hengityslama, jotka voivat olla hengenvaarallisia PCA-opioidien käyttöön liittyen [3, 4]. Multimodaalisen analgesian käsite otettiin siksi käyttöön opioideihin liittyvien sivuvaikutusten vähentämiseksi. Adjuvantteja, kuten asetaminofeenia ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, käytetään nykyään yleisesti yhdessä opioidien kanssa opioideja säästävinä aineina opioidien käytön vähentämiseksi [5].

Ketamiini, N-metyyli-D-aspartaatin (NMDA) antagonisti, on viime aikoina herännyt uudelleen kiinnostuksen kohteeksi akuutin hoidon tarjoajien keskuudessa lisäaineena akuutin kivun hoidossa [6, 7]. Ketamiini anestesiaannoksena (0,2-0,5 mg kg-1) tuottaa voimakasta analgesiaa [5, 8]. Ketamiinin kehittämisestä vuonna 1962 lähtien on tehty useita tutkimuksia sen osoittamiseksi, että se on tehokas postoperatiivisena analgeettina ja opioideja säästävänä aineena [8-10]. Laskowskin ja kollegoiden katsauksessa kuvattiin, että suonensisäinen ketamiini paransi kivunhallinnan laatua opioidien kulutuksen vähentymisen lisäksi. Erityisen hyödyn havaittiin kivuliaissa toimenpiteissä, kuten ylävatsan, rintakehän ja suurissa ortopedisissa leikkauksissa [11]. Vaikka Carstensen ja työtoverit laadullisessa katsauksessa, jossa verrattiin PCA-ketamiini-morfiinia PCA-morfiiniin yksinään, kuvasivat myös ketamiini-morfiinin ylivoimaista tehoa kivunhallinnassa ja opioideihin liittyvien sivuvaikutusten ilmaantuvuus huomattavasti suurempi morfiiniryhmässä [12] . Opioideihin verrattuna ketamiinin hengityslamavaikutusten puute suosii myös sen käyttöä opioidilisäaineena potilailla, joilla on hengitystie- ja hengityselinhäiriö, erityisesti sairaalloisella liikalihavuudella ja torakotomiapotilailla [13, 14].

Huolimatta PCA-ketamiinimorfiinin mahdollisesta tehokkuudesta postoperatiivisen kivun hoidossa julkaistujen todisteiden kanssa, sen käyttö ei ole vakiintunutta useimmissa Malesian sairaaloissa, mukaan lukien nykyinen tutkimuspaikka. Tästä syystä tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida PCA-ketamiinimorfiinin tehokkuutta verrattuna tavanomaiseen PCA-morfiiniin yksinään postoperatiivisena kivunlievityksenä kolorektaalikirurgiapotilailla nykyisessä tutkimuspaikassa.

MENETELMÄT

Tämä mahdollinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritettiin sairaalassa Sultanah Aminah Johor Bahru helmikuusta lokakuuhun 2018 saatuaan eettisen hyväksynnän paikalliselta ja institutionaaliselta eettiseltä komitealta (NMRR-17-1863-37291 & JEP-2018-092). Kuusikymmentä valinnaista American Society of Anesthesiologists (ASA) I tai II -potilasta, joille oli suunniteltu alakeskilinjan laparotomia-kolorektaalileikkaus, iältään 18–70 vuotta, värvättiin ja hankittiin tietoinen suostumus. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli tiedetty allergia morfiinille tai ketamiinille, hallitsematon verenpainetauti, krooninen kipu säännöllisillä kipulääkkeillä, psykiatriset sairaudet psykiatrisilla lääkkeillä, painoindeksi yli 35 ja kreatiinipuhdistuma alle 30. Kaikille potilaille, jotka suostuivat, opetettiin PCA-koneen käyttö ja ketamiinin ja morfiinin mahdolliset sivuvaikutukset ennen leikkausta. Heidät jaettiin satunnaisesti joko ryhmään A tai ryhmään B tietokoneella luodun satunnaistuksen avulla päivää ennen suunniteltua leikkausta.

Ryhmä A sai PCA-ketamiinia (Ketamine HCl, Pfizer Inc., USA) 0,5 mg plus morfiinia 0,5 mg ml-1 (suhde 1:1), kun taas ryhmä B sai PCA-morfiinia (Pfizer Inc., USA) 1 mg ml-1 leikkauksen jälkeen analgesia. Perusinfuusiota ei ollut, ja lukitusjaksoksi asetettiin 5 minuuttia. Tutkimuslääkkeet valmisti päivää ennen leikkausta apteekkihenkilökunta, joka ei osallistunut potilaiden intraoperatiiviseen ja post-=operatiiviseen hoitoon. Lääkkeet oli merkitty tutkimuslääkkeiksi tutkimusnumerolla. Potilaat, potilaita hoitaneet sairaanhoitajat, anestesian suorittanut anestesialääkäri ja tiedot keränneet tutkijat sokaisivat potilaiden ryhmäjakoa.

Kaikilla potilailla mitattiin normaalisti verenpainetta, EKG:tä, happisaturaatiota ja hengityksen lopun hiilidioksidia (CO2). Niitä esihapetettiin 100 % hapella 2-3 minuuttia. Yleisanestesian induktio standardisoitiin suonensisäiseen (IV) fentanyyliin (Cephalon Inc., USA) 2 mcg kg-1, IV propofoliin (Diprivan, Pfizer Inc., USA) 2 mg kg-1 ja IV rokuroniumiin (US) 0,6 mg kg-1 ja intubaatio sopivan kokoisella endotrakeaalisella putkella. Anestesiaa ylläpidettiin desfluraanilla (Suprane, Novartis AG, Sveitsi) seoksessa, jossa oli 50 % happea ja 50 % ilmaa, ja titrattiin alveolaarisen vähimmäispitoisuuden (MAC) saavuttamiseksi 1,0. Kaikki potilaat saivat IV deksametasonia (US) 8 mg induktion jälkeen ja IV morfiinia 0,1 mg kg-1 intraoperatiivisena analgesiana. Jos ylimääräistä analgesiaa vaadittiin, annettiin IV fentanyyliboluksia 25 mcg ja kirjattiin. IV ondansetronia (USA) annettiin 4 mg ihon sulkeutumisen alkaessa. Ihon viiltokohtaan infiltroitiin 0,25 % bupivakaiinia (US) 10-20 ml ihon sulkemisen aikana. IV neostigmiinin ja IV atropiinin standardiannosta käytettiin jäljellä olevan neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseen leikkauksen lopussa.

Toipumispaikalla kivun pisteet arvioitiin käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS), jolla potilaat arvioivat kivun voimakkuuden välillä 0-10, jolloin 0 ei ollut kipua ollenkaan ja 10 oli pahin kuviteltavissa oleva kipu. Jos kipupistemäärä oli > 4 levossa, annettiin IV morfiiniboluksia ja titrattiin ennalta asetetun morfiiniprotokollan mukaisesti, kunnes kipupistemäärä oli ≤ 4. PCA-koneella käynnistettiin tutkimuslääkkeen (-lääkkeiden) kanssa, kun kipupisteet olivat ≤ 4 levossa.

Acute Pain Service (APS) -tiimi arvioi potilaat 30 minuuttia PCA:n aloittamisen jälkeen, 6 tunnin välein ensimmäisen 24 tunnin ajan ja sen jälkeen 12 tunnin välein seuraavan 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. He saivat vain PCA:ta leikkauksen jälkeisenä kivunlievityksenä, koska potilaat pidettiin nollassa ensimmäisen 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Kaikilta potilailta arvioitiin kipupisteet, sedaatiopisteet, hengitystiheys ja muut morfiinin ja ketamiinin sivuvaikutukset, mukaan lukien pahoinvointi ja oksentelu, kutina, huimaus ja hallusinaatiot. Jos kipupistemäärä oli arvioinnin aikana > 4 levossa, 2 ml PCA-lääkettä annettiin boluksina ja titrattiin 10 minuutin välein, jotta kipupistemääräksi saatiin ≤ 4.

Myös kumulatiivinen morfiinin kulutus kirjattiin. Sedaatio arvioitiin Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) -asteikolla (S - uni, helposti heräävä, 1 - hereillä ja valpas, 2 - hieman unelias, helposti herättävä, 3 - usein unelias, kiihottava, nukahtaa keskustelun aikana , 4 - unelias, vähäinen tai ei ollenkaan vastetta sanalliseen tai fyysiseen stimulaatioon). Pahoinvointia, oksentelua ja kutinaa hoidettiin asianmukaiseksi katsotulla tavalla ja kirjattiin. 48 tunnin kuluttua leikkauksesta potilaan yleinen tyytyväisyyspistemäärä arvioitiin 1-5 Likert-asteikolla (1 - erittäin tyytymätön, 2 - tyytymätön, 3 - neutraali, 4 - tyytyväinen ja 5 - erittäin tyytyväinen). Jos potilaalla esiintyi hallusinaatioita tai deliriumia, PCA-bolusannosta pienennettiin 0,2 ml:lla ja oireet arvioitiin uudelleen 1 tunnin kuluttua. Jos oireet jatkuvat, PCA-bolusannosta pienennettiin edelleen 0,2 ml:lla joka tunti, kunnes oireet hävisivät, ja PCA:ta jatkettiin sen jälkeen pienemmällä annoksella.

Potilaat, joilla oli monimutkaisia ​​leikkauksia, joissa heistä tuli hemodynaamisesti epävakaa ja he vaativat postoperatiivista tehohoitoa, kehittyivät anafylaksia tutkimuslääkkeiden käytön aloittamisen jälkeen, kehittyivät jatkuvaa deliriumia tai hallusinaatioita PCA-bolusannoksen pienentämisen jälkeen ja kipua ei voitu hallita pienemmällä annoksella tai potilailla, jotka kieltäytyivät jatkaa tutkimusta mistä tahansa syystä, heidät poistettiin tutkimuksesta ja heille annettiin muita analgesiakeinoja tarpeen mukaan akuutin kipupalvelun (APS) tiimiltä.

Otoskoko laskettiin Power and Sample Size Calculations -ohjelmalla. Otoskoko arvioitiin käyttämällä t-testilaskentaa, joka on johdettu keskimääräisestä kipupisteestä ja keskihajonnasta, kuten Javeryn ja kollegoiden tutkimuksessa lainattiin [15]. α-arvoksi asetettiin 0,05 ja tutkimuksen tehoksi 90 % ja standardipoikkeamaksi 1,67, jolloin arvioitiin, että kuhunkin ryhmään tarvittiin 27 potilasta. Odotettaessa 10 %:n keskeyttämisprosenttia, kuhunkin ryhmään rekrytoitiin lopulta 30 potilasta, mikä johti 60 potilasta koko tutkimukseen.

Kaikki tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (Statistical Package for The Social Sciences). Khin neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä käytettiin tarvittaessa laskemaan merkittäviä eroja kategorisille muuttujille. Riippumatonta t-testiä tai Mann Whitney U -testiä käytettiin soveltuvin osin jatkuvien muuttujien merkittävien erojen määrittämiseen. Sivuvaikutusten ilmaantuvuutta kahden ryhmän välillä verrattiin khin neliötestillä. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.