PCA Cetamina-Morfina VS PCA Morfina como analgesia pós-operatória em cirurgia colorretal

INTRODUÇÃO

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) é uma técnica estabelecida, eficiente e segura para fornecer analgesia pós-operatória e tem sido associada a melhor alívio da dor e satisfação do paciente com menos complicações pós-operatórias e efeitos colaterais [1]. Apesar de anos de avanços no tratamento da dor, os opioides têm sido a base para o tratamento da dor pós-operatória, particularmente na dor moderada a intensa. De todos os opioides, a morfina é o medicamento mais estudado e continua sendo o medicamento de escolha para ACP, especialmente em hospitais da Malásia. No entanto, o uso de morfina também está associado a efeitos colaterais conhecidos, como sedação, náuseas e vômitos, prurido, retenção urinária e depressão respiratória [2]. Uma revisão de 32 estudos envolvendo PCA-22 à base de opióides, dos quais foram PCA morfina, relatou uma incidência de 19% de náusea, 18,1% de vômito, 30,9% de náusea e/ou vômito, 25,7% de sedação, 17,9% de retenção urinária, 17,9% prurido e 15,2% de hipóxia e 1,6% de depressão respiratória que pode ser fatal associada ao uso de opioides PCA [3, 4]. O conceito de analgesia multimodal foi, portanto, introduzido para reduzir os efeitos colaterais relacionados aos opioides. Adjuvantes como paracetamol e antiinflamatórios não esteróides são comumente usados ​​​​hoje em dia em combinação com opioides como agentes poupadores de opioides para reduzir o uso de opioides [5].

A cetamina, um antagonista do N-metil-D-aspartato (NMDA), sofreu um recente ressurgimento do interesse entre os prestadores de cuidados agudos como um complemento no tratamento da dor aguda [6, 7]. A cetamina em dose subanestésica (0,2-0,5 mg kg-1) produz analgesia intensa [5, 8]. Desde o seu desenvolvimento em 1962, vários estudos foram realizados para comprovar a eficácia da cetamina como analgesia pós-operatória e como agente poupador de opióides [8-10]. Uma revisão de Laskowski e colegas descreveu que a cetamina intravenosa melhorou a qualidade do controle da dor, além da diminuição do consumo de opioides, com o benefício específico sendo observado em procedimentos dolorosos, como cirurgias abdominais superiores, torácicas e ortopédicas de grande porte [11]. Embora Carstensen e colaboradores em uma revisão qualitativa comparando PCA cetamina-morfina com PCA morfina isoladamente também tenham descrito a eficácia superior da cetamina-morfina no controle da dor com uma incidência significativamente maior de efeitos colaterais relacionados aos opioides no grupo da morfina [12] . Em comparação com os opioides, a falta de efeitos depressores respiratórios da cetamina também favorece seu uso como adjuvante dos opioides em pacientes com vias aéreas e comprometimento respiratório, especialmente em pacientes com obesidade mórbida e pós-toracotomia [13, 14].

Apesar da eficácia potencial com evidências publicadas de PCA cetamina-morfina no tratamento da dor pós-operatória, seu uso não está bem estabelecido na maioria dos hospitais da Malásia, incluindo o atual local do estudo. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia do PCA cetamina-morfina em comparação com o PCA morfina convencional sozinho como analgesia pós-operatória em pacientes de cirurgia colorretal no atual local de estudo.

MÉTODOS

Este estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado e controlado foi conduzido no Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru de fevereiro a outubro de 2018, após obter aprovação ética do comitê de ética local e institucional (NMRR-17-1863-37291 e JEP-2018-092). Sessenta pacientes eletivos da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) I ou II agendados para cirurgia colorretal de laparotomia na linha média inferior com idades entre 18 e 70 anos foram recrutados e consentimentos informados foram obtidos. Pacientes com alergia conhecida à morfina ou cetamina, hipertensão não controlada, história pregressa de dor crônica em uso de analgésicos regulares, doença psiquiátrica em uso de drogas psiquiátricas, IMC superior a 35 e depuração de creatina inferior a 30 foram excluídos do estudo. Todos os pacientes que consentiram foram ensinados sobre o uso de uma máquina de PCA e os potenciais efeitos colaterais da cetamina e da morfina no pré-operatório. Eles foram alocados aleatoriamente no Grupo A ou no Grupo B por meio de randomização gerada por computador, um dia antes da cirurgia planejada.

O Grupo A recebeu cetamina PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., EUA) 0,5 mg mais morfina 0,5 mg ml-1 (proporção 1:1) enquanto o Grupo B recebeu morfina PCA (Pfizer Inc., EUA) 1 mg ml-1 no pós-operatório analgesia. Não houve infusão basal e o período de bloqueio foi definido para 5 minutos. Os medicamentos do estudo foram preparados um dia antes da cirurgia pelo farmacêutico que não estava envolvido no manejo intraoperatório e pós-operatório dos pacientes. Os medicamentos foram rotulados como medicamentos do estudo com o número do estudo. Os pacientes, as enfermeiras que cuidavam dos pacientes, o anestesista que realizou a anestesia e os investigadores que coletaram os dados desconheciam a alocação dos grupos de pacientes.

Todos os pacientes tiveram monitoramento padrão de pressão arterial, eletrocardiograma (ECG), saturação de oxigênio e dióxido de carbono expirado (CO2). Eles foram pré-oxigenados com oxigênio a 100% por 2-3 minutos. A indução da anestesia geral foi padronizada para fentanil intravenoso (IV) (Cephalon Inc., EUA) 2 mcg kg-1, propofol IV (Diprivan, Pfizer Inc., EUA) 2 mg kg-1 e rocurônio IV (EUA) 0,6 mg. kg-1 e intubação com tubo endotraqueal de tamanho adequado. A anestesia foi mantida com desflurano (Suprane, Novartis AG, Suíça) em uma mistura de 50% de oxigênio e 50% de ar, e titulada para atingir uma concentração alveolar mínima (CAM) de 1,0. Todos os pacientes receberam dexametasona (US) IV 8 mg após a indução e morfina IV 0,1 mg kg-1 como analgesia intraoperatória. Bolus de fentanil IV 25 mcg foram administrados se fosse necessária analgesia extra e registrados. Ondansetrona (EUA) IV 4 mg foi administrada no início do fechamento da pele. O local da incisão na pele foi infiltrado com bupivacaína a 0,25% (EUA) 10-20 ml durante o fechamento da pele. A dose padrão de neostigmina IV e atropina IV foi usada para reverter o bloqueio neuromuscular residual ao final da cirurgia.

Na baía de recuperação, o escore de dor foi avaliado por meio da Escala Numérica de Avaliação (NRS), pela qual os pacientes pontuaram a intensidade da dor entre 0 e 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 a pior dor imaginável. Se o escore de dor fosse > 4 em repouso, bolus de morfina IV eram administrados e titulados de acordo com o protocolo de morfina predefinido até que o escore de dor fosse ≤ 4. A máquina PCA com o(s) medicamento(s) do estudo foi iniciada assim que o escore de dor fosse ≤ 4 em repouso.

Os pacientes foram avaliados 30 minutos após o início da PCA, em intervalos de 6 horas nas primeiras 24 horas e posteriormente em intervalos de 12 horas nas próximas 24 horas de pós-operatório pela equipe do Acute Pain Service (APS). Eles receberam apenas PCA como analgesia pós-operatória, já que os pacientes foram mantidos sem administração oral durante as primeiras 48 horas de pós-operatório. Todos os pacientes foram avaliados quanto ao escore de dor, escore de sedação, frequência respiratória e outros efeitos colaterais da morfina e cetamina, incluindo náuseas e vômitos, prurido, tontura e alucinações. Se o escore de dor fosse > 4 em repouso durante a avaliação, 2 ml do medicamento PCA eram administrados em bolus e titulados a cada 10 minutos para atingir um escore de dor ≤ 4.

O consumo cumulativo de morfina também foi registrado. A sedação foi avaliada usando a Escala de Sedação Induzida por Opióides Pasero (POSS) (S - sono, fácil de despertar, 1 - acordado e alerta, 2 - ligeiramente sonolento, fácil de despertar, 3 - frequentemente sonolento, despertável, adormece durante a conversa , 4 - sonolento, resposta mínima ou nenhuma resposta à estimulação verbal ou física). O tratamento para náuseas, vômitos e prurido foi administrado conforme considerado apropriado e registrado. No pós-operatório de 48 horas, o escore de satisfação geral do paciente foi avaliado por meio de escala Likert de 1 a 5 (1 - muito insatisfeito, 2 - insatisfeito, 3 - neutro, 4 - satisfeito e 5 - muito satisfeito). Se os pacientes apresentassem alucinações ou delírio, a dose em bolus de PCA era reduzida em 0,2 ml e os sintomas eram reavaliados após 1 hora. Se os sintomas persistirem, a dose em bolus de PCA foi reduzida ainda mais em 0,2 ml a cada hora até que os sintomas desaparecessem e o PCA continuou subsequentemente com a dose reduzida.

Pacientes com cirurgias complicadas nas quais se tornaram hemodinamicamente instáveis ​​e necessitaram de internação pós-operatória na UTI, desenvolveram anafilaxia após o início dos medicamentos do estudo, desenvolveram delírio ou alucinação persistente após a redução da dose em bolus de PCA e a dor foi incontrolável com a dose reduzida ou aqueles que se recusaram a continuar com o estudo por qualquer motivo foram retirados do estudo e receberam outros meios de analgesia conforme apropriado pela equipe do serviço de dor aguda (APS).

O tamanho da amostra foi calculado utilizando o programa 'Power and Sample Size Calculations'. O tamanho da amostra foi estimado usando o cálculo do teste t derivado do escore médio de dor e desvio padrão, conforme citado em um estudo de Javery e colegas [15]. O valor de α foi estabelecido em 0,05 e poder de estudo em 90% e desvio padrão em 1,67, estimando-se que seriam necessários 27 pacientes para cada grupo. Antecipando uma taxa de abandono de 10%, 30 pacientes foram eventualmente recrutados em cada grupo, resultando em 60 pacientes para todo o estudo.

Todos os dados foram analisados ​​através do software SPSS (Statistical Package for The Social Sciences). O teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher foram utilizados quando apropriado para calcular quaisquer diferenças significativas para variáveis ​​categóricas. O teste t independente ou o teste U de Mann Whitney foram utilizados conforme apropriado para determinar quaisquer diferenças significativas para variáveis ​​contínuas. A incidência de efeitos colaterais entre os dois grupos foi comparada pelo teste do qui-quadrado. Um valor de P inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.