PCA-ketamin-morfin vs PCA-morfin som postoperativ analgesi i kolorektal kirurgi

INTRODUKTION

Patientstyret analgesi (PCA) er en etableret, effektiv og sikker teknik til at give postoperativ analgesi og har været forbundet med bedre smertelindring og patienttilfredshed med færre postoperative komplikationer og bivirkninger [1]. På trods af mange års fremskridt inden for smertebehandling har opioider været grundpillen til behandling af postoperative smerter, især ved moderate til svære smerter. Af alle opioider er morfin det mest undersøgte lægemiddel og forbliver det foretrukne lægemiddel til PCA, især på malaysiske hospitaler. Morfinbrug er dog også forbundet med kendte bivirkninger såsom sedation, kvalme og opkastning, kløe, urinretention og respirationsdepression [2]. En gennemgang af 32 undersøgelser, der involverede opioider-baseret PCA-22, hvoraf PCA-morfin rapporterede en forekomst på 19 % kvalme, 18,1 % opkastning, 30,9 % af kvalme og/eller opkastning, 25,7 % sedation, 17,9 % urinretention, 17,9 %. pruritus og 15,2 % hypoxi og 1,6 % respirationsdepression, der kan være livstruende forbundet med PCA-opioiderbrug [3, 4]. Konceptet multimodal analgesi blev derfor introduceret for at reducere opioid-relaterede bivirkninger. Adjuvanser såsom acetaminophen og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er almindeligt anvendt i dag i kombination med opioider som opioidbesparende midler for at reducere opioidforbruget [5].

Ketamin, en N-methyl-D-aspartat (NMDA) antagonist, har for nylig gennemgået en genopblussen af ​​interesse blandt akutte behandlere som et supplement til akut smertebehandling [6, 7]. Ketamin i en sub-anæstesisk dosis (0,2-0,5 mg kg-1) giver intens analgesi [5, 8]. Siden udviklingen i 1962 er der udført forskellige undersøgelser for at bevise effektiviteten af ​​ketamin som postoperativ analgesi og som et opioidbesparende middel [8-10]. En gennemgang af Laskowski og kolleger beskrev, at IV-ketamin forbedrede kvaliteten af ​​smertekontrol, ud over reduceret opioidforbrug med den særlige fordel, der observeres ved smertefulde procedurer, såsom øvre abdominale, thorax- og større ortopædiske operationer [11]. Mens Carstensen og medarbejdere i en kvalitativ gennemgang, der sammenlignede PCA-ketamin-morfin med PCA-morfin alene, også beskrev den overlegne effektivitet af ketamin-morfin til at give smertekontrol med en signifikant højere forekomst af opioid-relaterede bivirkninger i morfingruppen [12] . I sammenligning med opioider favoriserer ketamins mangel på respiratorisk depressive virkninger dets anvendelse som et opioidtilskud hos patienter med luftvejs- og respiratorisk kompromittering, især hos sygelig fedme og post-thorakotomipatienter [13, 14].

På trods af den potentielle effekt med offentliggjorte beviser for PCA-ketamin-morfin i postoperativ smertebehandling, er brugen ikke veletableret på de fleste malaysiske hospitaler, inklusive det nuværende undersøgelsessted. Derfor var formålet med denne undersøgelse at evaluere effektiviteten af ​​PCA-ketamin-morfin i sammenligning med konventionel PCA-morfin alene som postoperativ analgesi hos patienter med kolorektal kirurgi på det nuværende undersøgelsessted.

METODER

Dette prospektive dobbeltblinde randomiserede, kontrollerede forsøg blev udført på Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru fra februar til oktober 2018 efter opnåelse af etisk godkendelse fra den lokale og institutionelle etiske komité (NMRR-17-1863-37291 & JEP-2018-092). Tres elektive American Society of Anaesthesiologists (ASA) I- eller II-patienter, der var planlagt til kolorektaloperation ved nedre midtlinje laparotomi i alderen mellem 18-70 år, blev rekrutteret, og informerede samtykker blev opnået. Patienter med kendt allergi over for morfin eller ketamin, ukontrolleret hypertension, tidligere kroniske smerter på almindelige analgetika, psykiatrisk sygdom på psykiatriske lægemidler, BMI mere end 35 og kreatinclearance mindre end 30 blev udelukket fra undersøgelsen. Alle patienter, der gav samtykke, blev undervist i brugen af ​​en PCA-maskine og de potentielle bivirkninger af ketamin og morfin præoperativt. De blev tilfældigt fordelt i enten gruppe A eller gruppe B ved computergenereret randomisering en dag før planlagt operation.

Gruppe A modtog PCA-ketamin (Ketamine HCl, Pfizer Inc., USA) 0,5 mg plus morfin 0,5 mg ml-1 (forhold 1:1), mens gruppe B modtog PCA-morfin (Pfizer Inc., USA) 1 mg ml-1 som postoperativ analgesi. Der var ingen baseline-infusion, og lock-out-perioden blev sat til 5 minutter. Studielægemidlerne blev tilberedt en dag før operationen af ​​farmaceuten, som ikke var involveret i den intraoperative og postoperative behandling af patienterne. Lægemidlerne blev mærket som undersøgelseslægemidler med undersøgelsesnummeret. Patienterne, sygeplejersker, der tog sig af patienterne, anæstesilægen, der udførte anæstesien, og efterforskerne, der indsamlede dataene, var blinde for patienternes gruppetildeling.

Alle patienter havde standardmonitorering af blodtryk, elektrokardiogram (EKG), iltmætning og kuldioxid end-tidal (CO2). De blev præ-iltet med 100% oxygen i 2-3 minutter. Induktionen af ​​generel anæstesi blev standardiseret til intravenøs (IV) fentanyl (Cephalon Inc., USA) 2 mcg kg-1, IV propofol (Diprivan, Pfizer Inc., USA) 2 mg kg-1 og IV rocuronium (US) 0,6 mg kg-1 og intubation med den passende størrelse af endotrachealrøret. Anæstesi blev opretholdt med desfluran (Suprane, Novartis AG, Schweiz) i en blanding af 50 % oxygen og 50 % luft og titreret for at opnå en minimum alveolær koncentration (MAC) på 1,0. Alle patienter fik IV dexamethason (US) 8 mg efter induktion og IV morfin 0,1 mg kg-1 som intraoperativ analgesi. Bolus af IV fentanyl 25 mcg blev givet, hvis ekstra analgesi var påkrævet og registreret. IV ondansetron (US) 4 mg blev givet ved påbegyndelse af hudlukning. Hudindsnitsstedet blev infiltreret med 0,25% Bupivacaine (US) 10-20 ml under hudlukning. Standarddosis af IV neostigmin og IV atropin blev brugt til at vende resterende neuromuskulær blokade ved slutningen af ​​operationen.

Ved opsvinget blev smertescore vurderet ved hjælp af Numerical Rating Scale (NRS), hvor patienterne scorede deres smerteintensitet mellem nummer 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte overhovedet og 10 er den værst tænkelige smerte. Hvis smertescoren var > 4 i hvile, blev IV morfinbolus givet og titreret i henhold til den forudindstillede morfinprotokol, indtil smertescore var ≤ 4. PCA-maskine med undersøgelseslægemidlerne blev påbegyndt, når smertescoren var ≤ 4 i hvile.

Patienterne blev vurderet 30 minutter efter påbegyndelsen af ​​PCA, med 6 timers intervaller i de første 24 timer og efterfølgende med 12 timers intervaller i de næste 24 timer postoperativt af Acute Pain Service (APS) teamet. De var udelukkende på PCA som postoperativ analgesi, da patienterne blev holdt nul gennem munden i de første 48 timer postoperativt. Alle patienter blev vurderet for smertescore, sedationsscore, respirationsfrekvens og andre bivirkninger af morfin og ketamin inklusive kvalme og opkastning, kløe, svimmelhed og hallucinationer. Hvis smertescore var > 4 i hvile under vurderingen, blev 2 ml PCA-lægemiddel givet som bolus og titreret hvert 10. minut for at opnå en smertescore ≤ 4.

Kumulativt morfinforbrug blev også registreret. Sedation blev vurderet ved hjælp af Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) (S - søvn, let at vække, 1 - vågen og opmærksom, 2 - let døsig, let at vække, 3 - ofte døsig, ophidset, falder i søvn under samtalen , 4 - søvnig, minimal eller ingen reaktion på verbal eller fysisk stimulation). Behandling for kvalme, opkastning og pruritus blev givet efter behov og registreret. 48 timer efter operationen blev patientens samlede tilfredshedsscore vurderet ved hjælp af 1 til 5 Likert-skalaen (1 - meget utilfreds, 2 - utilfreds, 3 - neutral, 4 - tilfreds og 5 - meget tilfreds). Hvis patienter oplever hallucinationer eller delirium, blev PCA-bolusdosis reduceret med 0,2 ml, og symptomerne blev revurderet efter 1 time. Hvis symptomerne fortsætter, blev PCA-bolusdosis reduceret yderligere med 0,2 ml hver time, indtil symptomerne forsvinder og PCA efterfølgende fortsatte med den reducerede dosis.

Patienter med komplicerede operationer, hvor de blev hæmodynamisk ustabile og krævede postoperativ ICU-indlæggelse, udviklede anafylaksi efter påbegyndelse af undersøgelsesmedicin, udviklede vedvarende delirium eller hallucinationer efter reduktion af PCA-bolusdosis, og smerter var ukontrollerbare med den reducerede dosis eller dem, der nægtede at fortsætte med undersøgelsen af ​​en hvilken som helst grund blev trukket tilbage fra undersøgelsen og givet andre analgesiske midler efter behov af teamet for akut smertetjeneste (APS).

Prøvestørrelsen blev beregnet ved hjælp af programmet 'Power and Sample Size Calculations'. Prøvestørrelsen blev estimeret ved hjælp af t-testberegning som afledt af gennemsnitlig smertescore og standardafvigelse som citeret i en undersøgelse af Javery og kolleger [15]. α-værdien blev sat til 0,05 og undersøgelsesstyrken til 90% og standardafvigelsen til 1,67, hvorved det blev anslået, at der var behov for 27 patienter for hver gruppe. I forventning om en frafaldsrate på 10 %, blev 30 patienter til sidst rekrutteret i hver gruppe, hvilket resulterede i 60 patienter for hele undersøgelsen.

Alle data blev analyseret ved hjælp af SPSS (Statistical Package for The Social Sciences) software. Chi-kvadrat-test eller Fisher-eksakte test blev brugt, når det var relevant til at beregne eventuelle signifikante forskelle for kategoriske variable. Uafhængig t-test eller Mann Whitney U-test blev anvendt som passende til at bestemme eventuelle signifikante forskelle for kontinuerte variable. Forekomsten af ​​bivirkninger mellem de to grupper blev sammenlignet med Chi-square test. En P-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.