대장 수술에서 수술 후 진통제로서의 PCA 케타민-모르핀 VS PCA 모르핀

소개

환자 조절 진통제(PCA)는 수술 후 진통을 제공하기 위한 확립되고 효율적이며 안전한 기술이며, 수술 후 합병증과 부작용이 적어 통증 완화와 환자 만족도가 향상되는 것으로 알려져 있습니다[1]. 통증 관리 분야의 수년간의 발전에도 불구하고, 오피오이드는 특히 중등도 및 중증 통증의 수술 후 통증 치료의 주류였습니다. 모든 오피오이드 중에서 모르핀은 가장 많이 연구된 약물이며 특히 말레이시아 병원에서 PCA를 위한 선택 약물로 남아 있습니다. 그러나 모르핀 사용은 진정, 메스꺼움 및 구토, 가려움증, 요폐 및 호흡 억제와 같은 알려진 부작용과도 관련이 있습니다 [2]. 오피오이드 기반 PCA-22와 관련된 32개 연구 검토(그 중 PCA 모르핀 포함)에서는 메스꺼움 19%, 구토 18.1%, 메스꺼움 및/또는 구토 30.9%, 진정 25.7%, 요폐 17.9%, 17.9%의 발생률이 보고되었습니다. PCA 아편유사제 사용과 관련하여 생명을 위협할 수 있는 가려움증 및 15.2% 저산소증 및 1.6% 호흡 저하가 발생합니다[3, 4]. 따라서 오피오이드 관련 부작용을 줄이기 위해 다중 모드 진통제의 개념이 도입되었습니다. 아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제와 같은 보조제는 오늘날 오피오이드 사용량을 줄이기 위해 오피오이드 절약제로서 오피오이드와 함께 흔히 사용됩니다.

NMDA(N-methyl-D-aspartate) 길항제인 케타민(Ketamine)은 최근 급성 통증 관리의 보조제로 급성 치료 제공자 사이에서 다시 관심을 받고 있습니다[6, 7]. 마취제 이하 투여량(0.2-0.5 mg kg-1)의 케타민은 강렬한 진통 효과를 나타냅니다[5, 8]. 1962년 개발 이후 케타민의 수술 후 진통제 및 오피오이드 절약제로서의 효능을 입증하기 위한 다양한 연구가 진행되었습니다 [8-10]. Laskowski와 동료들의 검토에서는 IV 케타민이 통증 조절의 질을 향상시켰을 뿐만 아니라 오피오이드 소비를 감소시켜 상복부 수술, 흉부 수술, 주요 정형외과 수술과 같은 고통스러운 수술에서 특별한 이점이 관찰되었다고 설명했습니다. Carstensen과 동료들은 PCA 케타민 모르핀과 PCA 모르핀 단독을 비교하는 질적 검토에서 모르핀군에서 오피오이드 관련 부작용 발생률이 상당히 높은 통증 조절을 제공하는 케타민 모르핀의 우수한 효능을 설명했습니다. . 아편유사제와 비교하여, 케타민은 호흡 억제 효과가 부족하여 기도 및 호흡 장애가 있는 환자, 특히 병적 비만 및 개흉술 후 환자에서 아편유사제 보조제로 사용하는 것이 좋습니다[13, 14].

수술 후 통증 관리에서 PCA 케타민-모르핀의 공개된 증거로 잠재적 효능이 있음에도 불구하고 현재 연구 현장을 포함하여 대부분의 말레이시아 병원에서는 이의 사용이 잘 확립되어 있지 않습니다. 따라서 본 연구의 목적은 현재 연구 현장에서 대장 수술 환자의 수술 후 진통제로서 기존 PCA 모르핀 단독과 비교하여 PCA 케타민-모르핀의 효과를 평가하는 것이었습니다.

행동 양식

이 전향적 이중 맹검 무작위 대조 시험은 지역 및 기관 윤리 위원회(NMRR-17-1863-37291 및 JEP-2018-092)로부터 윤리 승인을 얻은 후 2018년 2월부터 10월까지 Sultanah Aminah Johor Bahru 병원에서 수행되었습니다. 18~70세 사이의 하부 정중선 개복술 대장 수술이 예정된 60명의 선택적 미국 마취과 학회(ASA) I 또는 II 환자를 모집하고 사전 동의를 얻었습니다. 모르핀이나 케타민에 대한 알레르기가 있는 것으로 알려진 환자, 조절되지 않는 고혈압, 정기적인 진통제를 복용한 만성 통증의 과거력, 정신과 약물을 복용한 정신 질환, BMI가 35 이상, 크레아틴 청소율이 30 미만인 환자는 연구에서 제외되었습니다. 동의한 모든 환자에게 PCA 기계의 사용법과 수술 전 케타민과 모르핀의 잠재적인 부작용에 대해 교육했습니다. 그들은 계획된 수술 하루 전에 컴퓨터 생성 무작위 배정을 통해 그룹 A 또는 그룹 B로 무작위로 배정되었습니다.

그룹 A는 PCA 케타민(Ketamine HCl, Pfizer Inc., US) 0.5 mg + 모르핀 0.5 mg ml-1(비율 1:1)을 받았고 그룹 B는 수술 후 PCA 모르핀(Pfizer Inc., US) 1 mg ml-1을 받았습니다. 무통. 기본 주입은 없었고 잠금 기간은 5분으로 설정되었습니다. 연구 약물은 수술 하루 전 환자의 수술 중 및 수술 후 관리에 관여하지 않은 약사가 준비했습니다. 해당 약물은 연구 번호와 함께 연구 약물로 표시되었습니다. 환자, 환자를 돌보는 간호사, 마취를 시행한 마취과의사, 데이터를 수집한 연구자는 환자군 배정을 눈가림으로 했다.

모든 환자는 혈압, 심전도(ECG), 산소 포화도 및 호기말 이산화탄소(CO2)에 대한 표준 모니터링을 받았습니다. 그들은 2-3분 동안 100% 산소로 사전 산소공급을 받았습니다. 전신마취 유도는 정맥주사(IV) fentanyl(Cephalon Inc., US) 2 mcg kg-1, IV propofol(Diprivan, Pfizer Inc., US) 2 mg kg-1 및 IV rocuronium(US) 0.6 mg으로 표준화하였다. kg-1 및 적절한 크기의 기관내관을 삽관합니다. 마취는 50% 산소와 50% 공기의 혼합물에서 desflurane(Suprane, Novartis AG, Switzerland)을 사용하여 유지되었으며 최소 폐포 농도(MAC) 1.0에 도달하도록 적정되었습니다. 모든 환자는 유도 후 IV 덱사메타손(US) 8 mg을 투여받았고 수술 중 진통제로 IV 모르핀 0.1 mg kg-1을 투여받았습니다. 추가 진통이 필요하고 기록된 경우 IV 펜타닐 25mcg을 볼루스로 투여했습니다. IV 온단세트론(US) 4mg은 피부 봉합 시작 시 투여되었습니다. 피부를 봉합하는 동안 피부 절개 부위에 0.25% Bupivacaine(US) 10-20ml를 침투시켰습니다. IV 네오스티그민과 IV 아트로핀의 표준 용량은 수술 종료 시 잔여 신경근 차단을 역전시키기 위해 사용되었습니다.

회복실에서는 NRS(Numerical Rating Scale)를 사용하여 통증 점수를 평가했는데, 환자는 통증 강도를 0에서 10 사이로 평가했으며, 0은 전혀 통증이 없고 10은 상상할 수 있는 가장 심한 통증입니다. 휴식 시 통증 점수가 4보다 큰 경우, IV 모르핀 볼루스를 투여하고 통증 점수가 4 이하가 될 때까지 미리 설정된 모르핀 프로토콜에 따라 적정했습니다. 통증 점수가 4 이하이면 연구 약물이 포함된 PCA 기계가 시작되었습니다. 4 휴식중.

APS(Acute Pain Service) 팀은 PCA 시작 후 30분, 처음 24시간 동안은 6시간 간격으로, 수술 후 다음 24시간 동안은 12시간 간격으로 환자를 평가했습니다. 환자들은 수술 후 처음 48시간 동안 입으로 전혀 먹지 않았기 때문에 수술 후 진통제로 PCA만을 사용했습니다. 모든 환자는 통증 점수, 진정 점수, 호흡률, 메스꺼움과 구토, 가려움증, 현기증, 환각을 포함한 모르핀과 케타민의 기타 부작용에 대해 평가되었습니다. 평가 중 휴식 시 통증 점수가 4보다 큰 경우 PCA 약물 2ml를 볼루스로 투여하고 10분마다 적정하여 통증 점수 4 이하를 달성했습니다.

누적 모르핀 소비량도 기록되었습니다. 진정 작용은 Pasero Opioid-Induced Sedation Scale(POSS)을 사용하여 평가되었습니다(S - 수면, 각성하기 쉬움, 1 - 깨어 있고 각성함, 2 - 약간 졸음, 각성하기 쉬움, 3 - 자주 졸음, 각성, 대화 중 잠에 빠져들음) , 4 - 졸음, 언어적 또는 신체적 자극에 대한 반응이 거의 없거나 전혀 없음). 적절하다고 간주되는 경우 메스꺼움, 구토 및 소양증에 대한 치료를 실시하고 기록했습니다. 수술 후 48시간 동안 환자의 전반적인 만족도는 1~5점 Likert 척도(1 - 매우 불만족, 2 - 불만족, 3 - 보통, 4 - 만족, 5 - 매우 만족)를 사용하여 평가되었습니다. 환자가 환각이나 섬망을 경험하는 경우 PCA 볼루스 용량을 0.2ml 줄이고 1시간 후에 증상을 재평가했습니다. 증상이 지속되면 증상이 사라질 때까지 PCA 볼루스 용량을 매시간 0.2ml씩 더 감량하고 이후 PCA는 감소된 용량으로 계속 투여했습니다.

혈역학적으로 불안정해져 수술 후 ICU 입원이 필요한 복잡한 수술 환자, 연구 약물 시작 후 아나필락시스 발생, PCA 볼루스 용량 감소 후 지속적인 섬망 또는 환각이 발생하고 감소된 용량으로 통증이 조절되지 않거나 투여를 거부한 환자 어떤 이유로든 연구를 계속한 사람들은 연구에서 제외되었으며 급성 통증 서비스(APS) 팀에 의해 적절한 다른 진통제 수단이 제공되었습니다.

표본 크기는 'Power and Sample Size Calculations' 프로그램을 사용하여 계산되었습니다. 샘플 크기는 Javery 등의 연구에서 인용된 평균 통증 점수와 표준 편차에서 파생된 t-테스트 계산을 사용하여 추정되었습니다[15]. α값은 0.05, 연구력은 90%, 표준편차는 1.67로 설정하여 각 군당 27명의 환자가 필요한 것으로 추정되었다. 10%의 탈락률을 예상하여 최종적으로 각 그룹에서 30명의 환자를 모집하여 전체 연구에 60명의 환자를 모집했습니다.

모든 데이터는 SPSS(Statistical Package for The Social Sciences) 소프트웨어를 사용하여 분석되었습니다. 범주형 변수에 대한 유의미한 차이를 계산하기 위해 적절한 경우 카이제곱 검정 또는 Fisher 정확 검정을 사용했습니다. 연속 변수에 대한 유의미한 차이를 확인하기 위해 독립 t-검정 또는 Mann Whitney U 검정을 적절하게 사용했습니다. 카이제곱 검정을 이용하여 두 군 간의 부작용 발생률을 비교하였다. 0.05 미만의 P 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.