ロシアの PFO 血管内閉鎖登録 (ENDOVAL)

虚血性脳卒中は、世界中の成人患者の死亡原因の中で 5 番目に多く、障害の主な原因となっています。 原因不明の脳卒中は、複数の「競合する」原因がある不完全な評価の場合、および評価中に原因を特定できなかった状況に適用される非常に広範な用語です。 このタイプの脳卒中は、原因不明の塞栓性脳卒中、または ESUS (塞栓性脳卒中) と呼ばれています。 ESUS の原因として考えられるものには、単独の心房心筋損傷、頭蓋外動脈および頭蓋内動脈および大動脈弓のアテローム性動脈硬化病変 (これら 3 つの原因が最も一般的) を含む心疾患のほか、卵円孔開存 (PFO)、心臓欠陥、腫瘍、そして隠れ心房細動。 LiLによる2015年の観察研究によると。 他。すべての虚血性脳卒中の約 3 分の 1 は、原因不明の脳卒中であると考えられています。 多くの著者のデータによれば、未拡大の卵円孔開存（PFO）が原因不明脳卒中の発症に重要な貢献をしている。 原因不明脳卒中の発症と PFO との関係が確立されると、その脳卒中は PFO に関連していると考えられます。

文献によると、成人患者における PFO の発生率は 20% ～ 35% の範囲です。 心房中隔欠損と PFO を区別する特徴は、欠損ではなく、一次中隔と二次中隔の融合が損なわれていることです。

PFO 患者における原因不明脳卒中発症についてはさまざまな理論があります。 最も一般的なのは、下大静脈系（主に下肢の静脈ですが、骨盤の静脈も含む）からの血栓の存在と移動です。 また、閉じていない PFO のトンネル内で血流が層流から乱流に直接変化するため、PFO チャネル内で血栓が発生する可能性もあります。 この原因不明の脳卒中発症のメカニズムは理論的なものであり、現時点では文献によって確認されていません。

PFO 患者における原因性脳卒中の発症に加えて、他の臓器や系の血栓塞栓症のリスクもあります。 文献によると、PFO を通る血栓の移動は、腸、下肢、上肢の動脈閉塞の原因となる可能性があります。 PFO による血栓移動の臨床例が報告されており、これにより冠動脈閉塞と ST 上昇を伴う急性心筋梗塞の発症が引き起こされました。

閉鎖していない PFO を有する患者に原因不明の脳卒中またはその他の血栓塞栓症が存在する場合、血管惨事の発症に対する PFO の寄与が評価されます。 逆説的塞栓症のリスク（RoPE）スケールが作成されました。 スケールの合計スコアが高い場合は、PFO と原因不明の脳卒中との間に関連がある可能性が高いことを示します。 このスケールは臨床医にとって簡単なツールですが、PFO 患者の治療に関する欧州心臓病学会の合意文書では、このスケールのスコアが低くても PFO 患者の血管内治療の禁忌ではありません。

原因不明の脳卒中またはその他の血栓塞栓症を患い、PFO が存在する患者の検査は、経胸壁心エコー検査 (TTE)、経頭蓋ドップラー検査 (TCD)、および経食道心エコー検査 (TSE) で構成されます。 すべての研究には、撹拌した生理食塩水の投与（バブルテスト）が追加されます。 撹拌溶液の調製は、1.0 mL の空気と 10.0 mL の生理食塩水を 2 本のシリンジ間で急速に混合することから構成されます。 混合により、サイズ 40 ～ 80 ミクロンの泡が細かく分散した溶液が得られます。 撹拌した溶液を静脈内にボーラス投与し、その後バルサルバ試験を行います。 Zhao E.らの研究によると、右から左へのシャントを評価する最も感度の高い方法は、経頭蓋ドップラー (TCD) です。

現在までに、PFO 患者における原因性脳卒中の二次予防に関する大規模な証拠が蓄積されています。 RESPECT、REDUCE、CLOSE、および DEFENCE-PFO という大規模な国際無作為化試験では、原因不明の脳卒中を患った患者における薬物療法と比較した PFO の血管内隔離の利点が示されています。

原因性脳卒中の二次予防のために患者を選択する際には、RoPE のリスク評価に加えて、PFO、心房中隔の形態学的特徴、およびバブルテストの結果も考慮する必要があります。 したがって、S. Homma らの研究では、は、原因不明の脳卒中患者では、脳卒中の原因が特定されている患者と比較して、PFO のサイズが有意に大きいことを示しました（2.1 ± 1.7 mm 対 0.57 ± 0.78 mm、P < 0.01）。 Jong-Young Leeらによる観察研究では、経食道心エコー検査のために紹介された虚血性脳卒中患者1,014人のうち184人でPFOと原因性脳卒中との関連が示された。 追跡調査中（中央値3.5年）、14人の患者（7.7％）が脳卒中再発を経験した。 多変量解析により、心房中隔動脈瘤または心房中隔運動亢進（ハザード比 6.04、95% CI 1.84 ～ 19.86、p = 0.003）と PFO サイズ（ハザード比 3.00、95% CI 1.96 ～ 4.60、p < 0.0001）が独立した予測因子であることが実証されました。再発する脳卒中。 3年以内の脳卒中再発を予測するためのPFOの閾値は3.0mm（95％信頼区間2.1～3.7mm、曲線下面積0.889、p<0.001）で、感度と特異度はそれぞれ90.0％と79.4％であった。 バブルテストにおけるマイクロバブルの数も、脳卒中の原因が特定可能な患者と比較して、原因不明の脳卒中患者の方が多かった（13.9 ± 10.7 対 1.6 ± 0.8 [平均 ± SD]; P < 0.0005）。

レジストリの確立は、介入研究と並んで研究兵器の重要な部分です。 英国ではレジストリが確立され、PFO 閉鎖の適応がある原因不明脳卒中患者のデータが 2 年間にわたって収集されました。 関心のある結果には、手術の成功、健康関連の生活の質、長期死亡および神経合併症の発生率が含まれます。 971 人の患者における合計 973 件の PFO 閉鎖処置が分析に含まれました。 デバイスの埋め込みは手術の 99.4% [95% CI 98.6 ～ 99.8%] で成功し、1 人の患者が病院で死亡しました。 追跡期間中央値758日(Q1:Q3 527:968)中に、33人の患者にその後の神経学的イベントが発生し、その76%が虚血起源であった。 カプラン・マイヤー分析を使用した神経合併症の発生率は、1年後(n = 751)で2.7%[95% CI 1.6～3.9%]、2年後(n = 463)で4.1%[95% CI 2.6～5.5%]でした。 。 6週間および6か月の追跡調査後に、患者の生活の質（効用および視覚的アナログスケール）の改善が観察されました。 他の研究では、患者の募集は虚血性脳卒中登録簿から行われることが多かった。

ロシアでは、原因性脳卒中予防のための血管内PFO閉鎖術の有効性と安全性に関する研究が2018年に実施され始めたが、研究は散発的で、最小限の患者サンプルで行われている。 手順の成功率、遠方の有害事象の発生率、およびロシア連邦の患者集団に対して実施された手術の有効性に関するデータを取得するため、ロシア連邦のすべてのセンターを参加させてプロトコール、GCP、および規制要件に従ってレジストリ調査を実施します。血管内 PFO 閉鎖の実施が最も重要です。

研究の目的

研究の主な目的は次のとおりです。

1. ロシアで閉鎖手術を受けたPFO患者のベースラインの臨床的および人口学的特徴を説明するため
2. ロシアにおける PFO の血管内閉鎖術の有効性と安全性を評価するために、

研究の第二の目的:

1. PFOの血管内閉鎖術の成功率と有害事象の発生率を評価する。
2. PFO の血管内閉鎖におけるさまざまなタイプのオクルダーの移植の技術的特徴を比較する。
3. 患者の臨床的特徴と外科的治療の長期予後との関係を確立すること。

ロシア連邦における PFO の血管内閉鎖術の有効性と安全性を評価する研究は、外科的介入から 1 年後の電話調査に基づいて計画されています。

患者の包含基準

1. PFOに関連する虚血性イベント（原因不明の虚血性脳卒中、一過性虚血発作、他の臓器や系の塞栓症）を患っている患者。
2. 超音波診断法によって確認された開いた楕円形の存在。
3. 患者の年齢は18歳以上。
4. 平均余命は少なくとも1年。
5. PFO の血管内閉鎖についてのインフォームドコンセントへの署名。 患者を含めないための基準

1. 抗血小板療法を受けることができない。 2. 急性炎症性疾患の存在。脳循環不全の急性期（30日） ４． 4. 過去 30 日以内に心筋梗塞または大動脈冠動脈バイパス手術を受けた。 5. 頸動脈または椎骨動脈の解離。 6. 重篤な心臓弁の病状。 7. 心腔内の血栓の存在。 8. 患者の研究への参加の拒否。 研究デザイン 研究に参加する患者は、主治医に入院時の「患者ベースラインデータ」カードに記入してもらいます。 カードは、参加するすべての医療センターに電子的に提供されます。

データは、外科的介入の 12 か月後に電話インタビューによってレジストリに登録された研究サンプルの患者から収集されます。 患者またはその親族は、登録カードに記入するために必要なデータの入力を求められます。 登録カードは紙版と電子版で入手できます。

治療措置 PFO の血管内閉鎖手術は、X 線画像のデジタル処理を備えた X 線血管造影装置で実行されます。 PFO の血管内閉鎖は、診断用カテーテル、診断用ガイドワイヤ、デリバリー システム用の高剛性ガイドワイヤ、PFO、UNI、ASD タイプの心房中隔閉塞器などの器具を使用して、大腿静脈アクセスによって行われます。

術前の準備とデバイス移植の制御は、最新の心エコー検査装置を使用して実行されます。

レジストリに登録されている患者は特別な外科的治療を受けません。 患者がレジストリに登録されても、PFO の血管内閉鎖手術の経過には影響しません。

性能評価

1. 作戦はただちに成功する。
2. 手術後の合併症がないこと。
3. 再発性脳卒中がないこと。
4. 神経症状の発現がないこと。
5. 血栓塞栓症の症状がないこと。 評価方法は、電話インタビューによって収集された登録カードに反映されたデータの収集の統計分析です。

安全性評価 この研究は前向き観察登録研究であるため、患者にとって安全です。 レジストリに登録されている患者は、特別な治療や検査を受けません。 患者をレジストリに登録しても、患者の治療には影響しません。 患者がレジストリに参加しているため、患者に治療や診断手順が提供されることはありません。 このレジストリは監視プログラムです。