Russisk register over endovaskulær lukning af PFO (ENDOVAL)

Iskæmisk slagtilfælde er den femte hyppigste dødsårsag og den hyppigste årsag til invaliditet blandt voksne patienter på verdensplan. Kryptogent slagtilfælde er et meget bredt begreb, der gælder i tilfælde af ufuldstændig evaluering, med flere "konkurrerende" årsager, og i situationer, hvor årsagen ikke kunne identificeres under evaluering. Denne type slagtilfælde er blevet betegnet som embolisk slagtilfælde fra en ubestemt kilde eller ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). Mulige årsager til ESUS omfatter kardiopatier, herunder isoleret atriel myokardieskade, aterosklerotiske læsioner i de ekstra- og intrakranielle arterier og aortabuen (disse 3 årsager er de mest almindelige), samt patent foramen ovale (PFO), hjertefejl, onkologi, og skjult atrieflimren. Ifølge en observationsundersøgelse fra 2015 af LiL. et al. cirka en tredjedel af alle iskæmiske slagtilfælde betragtes som kryptogene. Et vigtigt bidrag til udviklingen af ​​kryptogent slagtilfælde ifølge data fra en række forfattere er ydet af et ikke-forstørret patent foramen ovale (PFO). Når forholdet mellem udviklingen af ​​kryptogent slagtilfælde og PFO er etableret, anses slagtilfældet for at være PFO-associeret.

Ifølge litteraturen varierer forekomsten af ​​en PFO hos voksne patienter fra 20 % til 35 %. Det kendetegn, som en PFO skelner fra en interatriel septumdefekt er svækket fusion af det primære og sekundære septum snarere end en mangel.

Der er forskellige teorier for udviklingen af ​​kryptogent slagtilfælde hos patienter med en PFO. Den mest populære er tilstedeværelsen og migrationen af ​​trombe fra det inferior vena cava system: overvejende venerne i underekstremiteterne, men også bækkenvenerne. Det er også muligt at udvikle trombe i PFO-kanalen på grund af ændringen fra laminær til turbulent blodstrøm direkte i tunnelen af ​​den ulukkede PFO. Denne mekanisme for udvikling af kryptogene slagtilfælde er mere teoretisk og er i øjeblikket ikke bekræftet af litteraturen.

Ud over udviklingen af ​​kryptogene slagtilfælde hos patienter med en PFO er der risiko for tromboemboli i andre organer og systemer. Ifølge litteraturen kan trombemigration gennem PFO være årsag til okklusion af arterier i tarmen, nedre og øvre ekstremiteter. Der er beskrevet kliniske tilfælde af trombemigration gennem PFO, som førte til okklusion af kranspulsårer og udvikling af akut myokardieinfarkt med ST-segment elevation.

Ved tilstedeværelse af kryptogent slagtilfælde eller anden tromboemboli hos patienter med en ulukket PFO, evalueres PFO'ens bidrag til udviklingen af ​​vaskulær katastrofe. Skalaen Risk of Paradoxal Embolism (RoPE) blev oprettet. En høj samlet score på skalaen indikerer en høj sandsynlighed for en sammenhæng mellem PFO og kryptogent slagtilfælde. Skalaen er et simpelt værktøj for klinikere, men i European Society of Cardiology konsensusdokument om behandling af patienter med PFO er selv en lav score på denne skala ikke en kontraindikation for endovaskulær behandling af patienter med PFO.

Undersøgelse af patienter med kryptogent slagtilfælde eller enhver anden tromboemboli og tilstedeværelsen af ​​en PFO består af transthorax ekkokardiografi (TTE), transkraniel dopplerografi (TCD) og transesophageal ekkokardiografi (TSE). Alle undersøgelser er suppleret med administration af omrørt saltvandsopløsning (bobletest). Tilberedning af den omrørte opløsning består af hurtig blanding mellem to sprøjter med 1,0 ml luft og 10,0 ml saltvandsopløsning. Blandingen resulterer i en opløsning med fint dispergerede bobler på 40-80 mikron i størrelse. Den agiterede opløsning administreres intravenøst ​​bolus efterfulgt af en Valsalva-test. Ifølge undersøgelsen af ​​Zhao E. et al. den mest følsomme metode til vurdering af højre-til-venstre-shunt er transkraniel Doppler (TCD).

Til dato er et stort evidensgrundlag blevet akkumuleret for sekundær forebyggelse af kryptogent slagtilfælde hos patienter med PFO. I de store randomiserede internationale forsøg RESPECT, REDUCE, CLOSE og DEFENCE-PFO er fordelen ved endovaskulær isolering af PFO sammenlignet med lægemiddelbehandling hos patienter med tidligere kryptogent slagtilfælde vist.

Ud over RoPE-risikovurdering bør de morfologiske karakteristika af en PFO, interatrial septum og resultaterne af bobletesten også tages i betragtning, når patienter udvælges til sekundær forebyggelse af kryptogent slagtilfælde. I undersøgelsen af ​​S. Homma et al. viste, at størrelsen af ​​en PFO var signifikant større hos patienter med kryptogent slagtilfælde sammenlignet med patienter med en identificeret årsag til slagtilfælde (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). I et observationsstudie af Jong-Young Lee et al., blev associeringen af ​​PFO med kryptogent slagtilfælde udstillet hos 184 patienter ud af 1014 patienter med iskæmisk slagtilfælde henvist til transøsofageal ekkokardiografisk undersøgelse. Under opfølgningen (median 3,5 år) oplevede 14 patienter (7,7%) et tilbagefald af slagtilfælde. Multivariat analyse viste, at atrial septal aneurisme eller atriel septal hypermobilitet (hazard ratio 6,04, 95 % CI 1,84 til 19,86, p = 0,003) og PFO-størrelse (hazard ratio 3,00, 95 % CI 1,96 til 4,60 i afhængige af 1,96 til 4,60,0 p. tilbagevendende slagtilfælde. Tærskelværdien for PFO til at forudsige tilbagevendende slagtilfælde inden for 3 år var 3,0 mm (95 % konfidensinterval 2,1 til 3,7 mm, areal under kurven 0,889, p < 0,001) med sensitivitet og specificitet på henholdsvis 90,0 % og 79,4 %. Antallet af mikrobobler i bobletesten var også større hos patienter med kryptogent slagtilfælde sammenlignet med patienter med en identificerbar årsag til slagtilfælde (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [gennemsnit ± SD]; P < 0,0005).

Etableringen af ​​registre er en vigtig del af forskningsarmamentariet sammen med interventionelle undersøgelser. Der blev etableret et register i Storbritannien, hvor data fra patienter med kryptogent slagtilfælde med indikationer for PFO-lukning blev indsamlet over en 2-årig periode. Resultater af interesse omfattede proceduremæssig succes, sundhedsrelateret livskvalitet og forekomsten af ​​langsigtede dødsfald og neurologiske komplikationer. I alt 973 PFO-lukningsprocedurer hos 971 patienter blev inkluderet i analysen. Succesfuld implantation af enhed blev opnået i 99,4 % [95 % CI 98,6 til 99,8 %] af procedurerne, hvor en patient døde på hospitalet. I løbet af en median opfølgningsperiode på 758 dage (Q1:Q3 527:968) havde 33 patienter en efterfølgende neurologisk hændelse, hvoraf 76% var af iskæmisk oprindelse. Incidensen af ​​neurologiske komplikationer var 2,7 % [95 % CI 1,6 til 3,9 %] efter 1 år (n = 751) og 4,1 % [95 % CI 2,6 til 5,5 %] efter 2 år (n = 463) ved brug af Kaplan-Meier-analyse . Forbedringer i patientens livskvalitet (nytteværdi og visuel analog skala) blev observeret efter 6 ugers og 6 måneders opfølgning. I andre undersøgelser var patientrekruttering oftere fra iskæmiske slagtilfælderegistre.

I Rusland begyndte undersøgelser af effektiviteten og sikkerheden af ​​endovaskulær PFO-lukning til forebyggelse af kryptogent slagtilfælde at blive udført i 2018, men de præsenteres i sporadisk antal og på et minimalt udvalg af patienter. For at indhente data om proceduremæssig succesrate, forekomst af fjerntliggende uønskede hændelser og effektiviteten af ​​udførte operationer på den russiske føderations patientpopulation, udførelse af en registerundersøgelse i overensstemmelse med protokollen, GCP og regulatoriske krav med inklusion af alle centre i Den Russiske Føderation at udføre endovaskulær PFO-lukning er maksimalt relevant.

Formålet med undersøgelsen

De primære mål med undersøgelsen er:

1. At beskrive de kliniske og demografiske baseline karakteristika for patienter med PFO, som gennemgik sin lukning i Rusland
2. For at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​endovaskulær lukning af en PFO i Rusland,

Sekundært formål med undersøgelsen:

1. At evaluere den proceduremæssige succesrate for endovaskulær lukning af PFO og forekomsten af ​​uønskede hændelser;
2. At sammenligne de tekniske egenskaber ved implantation af forskellige typer af okkludere i endovaskulær lukning af en PFO.
3. At etablere sammenhængen mellem kliniske karakteristika hos patienter og langsigtet prognose for kirurgisk behandling.

Undersøgelsen for at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​endovaskulær lukning af en PFO i Den Russiske Føderation er planlagt på grundlag af en telefonundersøgelse 1 år efter den kirurgiske intervention.

Patientinklusionskriterier

1. Patienter med en iskæmisk hændelse (kryptogent iskæmisk slagtilfælde, forbigående iskæmisk anfald, emboli af andre organer og systemer) forbundet med en PFO;
2. Tilstedeværelse af en åben oval bekræftet ved ultralydsdiagnostiske metoder;
3. Alder på patienter fra 18 år;
4. Forventet levetid på mindst 1 år;
5. Underskrevet informeret samtykke til endovaskulær lukning af en PFO. Kriterier for ikke-inkludering af patienter

1. Manglende evne til at modtage blodpladehæmmende behandling; 2. Tilstedeværelse af akutte inflammatoriske sygdomme; 3. Akut stadium af cerebral kredsløbssvigt (30 dage); 4. Myokardieinfarkt eller aortokoronar bypass-operation inden for de foregående 30 dage; 5. Carotis eller vertebral arterie dissektion; 6. Alvorlig hjerteklappatologi; 7. Tilstedeværelse af blodpropper i hjertehulerne; 8. Patientens afvisning af at deltage i undersøgelsen. Undersøgelsesdesign Patienter, der deltager i undersøgelsen, vil få deres behandlende læger til at udfylde et "Patient Baseline Data"-kort for indlæggelsestidspunktet. Kortet udleveres elektronisk til alle deltagende lægehuse.

Data vil blive indsamlet fra patienter i undersøgelsesprøven, der er tilmeldt registret, ved telefoninterview 12 måneder efter det kirurgiske indgreb. Patienten eller hans/hendes pårørende vil blive bedt om de nødvendige data for at udfylde registreringskortet. Registreringskortet findes i papir- og elektronisk udgave.

Terapeutiske foranstaltninger Operationen af ​​endovaskulær lukning af PFO udføres på røntgenangiografiske apparater med digital behandling af røntgenbilleder. Endovaskulær lukning af en PFO vil blive udført ved femoral venøs adgang ved hjælp af følgende instrumenter: diagnostisk kateter, diagnostisk guidewire, højstivhed guidewire til leveringssystem, interatriale septum okkludere af PFO, UNI, ASD typer.

Præoperativ forberedelse og kontrol af implantation af enhed vil blive udført ved hjælp af moderne ekkokardiografisk udstyr.

Patienter, der er optaget i Registret, modtager ikke særlig kirurgisk behandling. Inkludering af patienten i Registret påvirker ikke forløbet af hans operation for endovaskulær lukning af en PFO.

Præstations evaluering

1. Øjeblikkelig succes for operationen.
2. Fravær af komplikationer efter operationen.
3. Fravær af tilbagevendende slagtilfælde.
4. Fravær af neurologisk symptomudvikling.
5. Fravær af tromboemboliske manifestationer. Metoden til evaluering vil være statistisk analyse af indsamlingen af ​​data afspejlet i registreringskortet, indsamlet ved telefoninterview.

Sikkerhedsvurdering Dette studie er sikkert for patienter, da det er et prospektivt observationsregisterstudie. Patienter, der er optaget i Registret, modtager ingen specifik behandling eller undersøgelse. Optagelse af en patient i Registret påvirker ikke patientens behandling. Ingen behandling eller diagnostiske procedurer gives til en patient på grund af patientens deltagelse i Registret. Dette register er et overvågningsprogram.