Venäjän rekisteri PFO:n endovaskulaarisesta sulkemisesta (ENDOVAL)

Iskeeminen aivohalvaus on viidenneksi yleisin kuolinsyy ja johtava vammaisuuden syy aikuispotilailla maailmanlaajuisesti. Kryptogeeninen aivohalvaus on hyvin laaja käsite, joka koskee epätäydellisen arvioinnin tapauksia, joissa on useita "kilpailevia" syitä ja tilanteita, joissa syytä ei voitu tunnistaa arvioinnin aikana. Tämän tyyppistä aivohalvausta on kutsuttu määrittelemättömästä lähteestä peräisin olevaksi emboliseksi aivohalvaukseksi tai ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source). ESUS:n mahdollisia syitä ovat kardiopatiat, mukaan lukien yksittäiset eteislihasvauriot, ekstra- ja intrakraniaalisten valtimoiden ja aortan kaaren ateroskleroottiset vauriot (nämä 3 syytä ovat yleisimmät), sekä avoin foramen ovale (PFO), sydänvauriot, onkologia, ja piilotettu eteisvärinä. LiL:n vuonna 2015 tekemän havaintotutkimuksen mukaan. et ai. noin kolmannesta kaikista iskeemisistä aivohalvauksista pidetään kryptogeenisinä. Merkittävä panos kryptogeenisen aivohalvauksen kehitykseen on useiden kirjoittajien tietojen mukaan suurentamaton patentti foramen ovale (PFO). Kun kryptogeenisen aivohalvauksen kehittymisen ja PFO:n välinen suhde on vahvistettu, aivohalvauksen katsotaan liittyvän PFO:han.

Kirjallisuuden mukaan PFO:n ilmaantuvuus aikuisilla potilailla vaihtelee 20 %:sta 35 %:iin. PFO:n erottava piirre eteisten väliseinän vauriosta on pikemminkin primaarisen ja sekundaarisen väliseinän fuusiohäiriö kuin puutos.

On olemassa erilaisia ​​teorioita kryptogeenisen aivohalvauksen kehittymisestä potilailla, joilla on PFO. Suosituin on veritulpan esiintyminen ja kulkeutuminen alemmasta onttolaskimojärjestelmästä: pääasiassa alaraajojen suonista, mutta myös lantion suonista. On myös mahdollista kehittää veritulppa PFO-kanavaan johtuen siirtymisestä laminaarisesta turbulenttiseen verenvirtaukseen suoraan sulkemattoman PFO:n tunnelissa. Tämä kryptogeenisen aivohalvauksen kehittymisen mekanismi on teoreettisempi, eikä kirjallisuus ole tällä hetkellä vahvistanut sitä.

Kryptogeenisten aivohalvausten kehittymisen lisäksi PFO-potilailla on muiden elinten ja järjestelmien tromboembolian riski. Kirjallisuuden mukaan veritulpan kulkeutuminen PFO:n läpi voi olla syynä suolen, ala- ja yläraajojen valtimoiden tukkeutumiseen. On kuvattu kliinisiä tapauksia veritulpan migraatiosta PFO:n kautta, mikä johti sepelvaltimoiden tukkeutumiseen ja akuutin sydäninfarktin kehittymiseen, johon liittyy ST-segmentin nousu.

Kryptogeenisen aivohalvauksen tai muun tromboembolian esiintyessä potilailla, joilla on sulkematon PFO, PFO:n vaikutus verisuonikatastrofin kehittymiseen arvioidaan. Risk of Paradoxal Embolism (RoPE) -asteikko luotiin. Korkea kokonaispistemäärä asteikolla osoittaa PFO:n ja kryptogeenisen aivohalvauksen välisen suhteen suuren todennäköisyyden. Asteikko on yksinkertainen työkalu kliinikoille, mutta European Society of Cardiology -konsensusasiakirjassa PFO-potilaiden hoidosta edes alhainen pistemäärä tällä asteikolla ei ole vasta-aihe PFO-potilaiden endovaskulaariselle hoidolle.

Kryptogeenisen aivohalvauksen tai minkä tahansa muun tromboembolian ja PFO-potilaiden tutkiminen koostuu transthoracic echocardiography (TTE), transkraniaalinen dopplerografia (TCD) ja transesofageaalinen kaikukardiografia (TSE). Kaikkia tutkimuksia täydennetään sekoitetun suolaliuoksen antamisella (kuplatesti). Sekoitetun liuoksen valmistus koostuu nopeasta sekoittamisesta kahden ruiskun välillä, joissa on 1,0 ml ilmaa ja 10,0 ml suolaliuosta. Sekoitus johtaa liuokseen, jossa on hienojakoisia kuplia, joiden koko on 40-80 mikronia. Sekoitettu liuos annetaan suonensisäisenä boluksena, minkä jälkeen suoritetaan Valsalva-testi. Zhao E. et al.:n tutkimuksen mukaan. herkin oikealta vasemmalle -shuntin arviointimenetelmä on transkraniaalinen Doppler (TCD).

Tähän mennessä on kertynyt laaja näyttöpohja kryptogeenisen aivohalvauksen sekundaarisesta ehkäisystä potilailla, joilla on PFO. Suurissa satunnaistetuissa kansainvälisissä tutkimuksissa RESPECT, REDUCE, CLOSE ja DEFENCE-PFO on osoitettu, että PFO:n endovaskulaarisesta eristämisestä on hyötyä lääkehoitoon verrattuna potilailla, joilla on aiemmin ollut kryptogeeninen aivohalvaus.

RoPE-riskiarvioinnin lisäksi PFO:n, eteisväliseinän morfologiset ominaisuudet ja kuplatestitulokset tulee ottaa huomioon valittaessa potilaita kryptogeenisen aivohalvauksen sekundaariseen ehkäisyyn. Siten S. Homman et ai. osoitti, että PFO:n koko oli merkittävästi suurempi potilailla, joilla oli kryptogeeninen aivohalvaus verrattuna potilaisiin, joilla oli tunnistettu aivohalvauksen syy (2,1 ± 1,7 mm vs. 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). Jong-Young Leen et al. tekemässä havainnointitutkimuksessa PFO:n yhteys kryptogeeniseen aivohalvaukseen todettiin 184 potilaalla 1014 iskeemisestä aivohalvauksesta kärsineestä potilaasta, jotka lähetettiin transesofageaaliseen kaikukardiografiseen tutkimukseen. Seurannan aikana (mediaani 3,5 vuotta) 14 potilaalla (7,7 %) aivohalvaus uusiutui. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että eteisen väliseinän aneurysma tai eteisen väliseinän hyperliikkuvuus (riskisuhde 6,04, 95 % CI 1,84 - 19,86, p = 0,003) ja PFO-koko (riskisuhde 3,00, 95 % CI 1,96 - < 4,60) olivat riippumattomia toistuva aivohalvaus. PFO:n kynnysarvo toistuvan aivohalvauksen ennustamiseksi kolmen vuoden sisällä oli 3,0 mm (95 %:n luottamusväli 2,1-3,7 mm, käyrän alla oleva pinta-ala 0,889, p < 0,001) herkkyyden ja spesifisyyden ollessa 90,0 % ja 79,4 %. Mikrokuplien määrä kuplatestissä oli myös suurempi potilailla, joilla oli kryptogeeninen aivohalvaus verrattuna potilaisiin, joilla oli tunnistettavissa oleva aivohalvauksen syy (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [keskiarvo ± SD]; P < 0,0005).

Rekisterien perustaminen on tärkeä osa tutkimusarmamentaariota interventiotutkimusten ohella. Yhdistyneeseen kuningaskuntaan perustettiin rekisteri, johon kerättiin kahden vuoden ajalta tietoja potilailta, joilla oli kryptogeeninen aivohalvaus ja joilla oli viitteitä PFO:n sulkemiseen. Mielenkiintoisia tuloksia olivat toimenpiteiden onnistuminen, terveyteen liittyvä elämänlaatu sekä pitkäaikaisten kuolemantapausten ja neurologisten komplikaatioiden esiintyvyys. Analyysissä oli mukana yhteensä 973 PFO-sulkutoimenpidettä 971 potilaalla. Onnistunut laiteistutus saavutettiin 99,4 %:ssa [95 % CI 98,6 - 99,8 %] toimenpiteistä, ja yksi potilas kuoli sairaalassa. Keskimääräisen 758 päivän seurantajakson aikana (Q1:Q3 527:968) 33 potilaalla oli myöhempi neurologinen tapahtuma, joista 76 % oli iskeemistä alkuperää. Neurologisten komplikaatioiden ilmaantuvuus oli 2,7 % [95 % CI 1,6 - 3,9 %] yhden vuoden kohdalla (n = 751) ja 4,1 % [95 % CI 2,6 - 5,5 %] 2 vuoden kohdalla (n = 463) Kaplan-Meier-analyysillä . Parannusta potilaan elämänlaadussa (hyötysuhde ja visuaalinen analoginen asteikko) havaittiin 6 viikon ja 6 kuukauden seurannan jälkeen. Muissa tutkimuksissa potilaiden rekrytointi tehtiin useammin iskeemisen aivohalvauksen rekistereistä.

Venäjällä tutkimuksia endovaskulaarisen PFO-sulkemisen tehokkuudesta ja turvallisuudesta kryptogeenisen aivohalvauksen ehkäisyssä alettiin tehdä vuonna 2018, mutta niitä esitetään satunnaisesti ja minimaalisella potilasotoksella. Saadakseen tietoja toimenpiteiden onnistumisasteesta, kaukaisten haittatapahtumien esiintyvyydestä ja suoritettujen leikkausten tehokkuudesta Venäjän federaation potilasväestölle suorittamalla rekisteritutkimus protokollan, GCP:n ja säännösten vaatimusten mukaisesti, mukaan lukien kaikki Venäjän federaation keskukset endovaskulaarisen PFO-sulkemisen suorittaminen on erittäin tärkeää.

Tutkimuksen tarkoitus

Tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat:

1. Kuvailla Venäjällä sen sulkemisen läpikäyneiden PFO-potilaiden kliiniset ja demografiset perusominaisuudet
2. PFO:n endovaskulaarisen sulkemisen tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi Venäjällä,

Tutkimuksen toissijainen tavoite:

1. Arvioida PFO:n endovaskulaarisen sulkeutumisen onnistumisprosentti ja haittatapahtumien ilmaantuvuus;
2. Vertaa erityyppisten tukkimien implantoinnin teknisiä ominaisuuksia PFO:n endovaskulaariseen sulkemiseen.
3. Selvittää potilaiden kliinisten ominaisuuksien ja kirurgisen hoidon pitkän aikavälin ennusteen välinen suhde.

Tutkimus PFO:n endovaskulaarisen sulkemisen tehokkuuden ja turvallisuuden arvioimiseksi Venäjän federaatiossa suunnitellaan puhelinkyselyn perusteella vuoden kuluttua leikkauksesta.

Potilaiden osallistumiskriteerit

1. Potilaat, joilla on iskeeminen tapahtuma (kryptogeeninen iskeeminen aivohalvaus, ohimenevä iskeeminen kohtaus, muiden elinten ja järjestelmien embolia), joka liittyy PFO:han;
2. Ultraäänidiagnostisilla menetelmillä vahvistettu avoimen soikean läsnäolo;
3. Potilaiden ikä yli 18 vuotta;
4. elinajanodote vähintään 1 vuosi;
5. Allekirjoitettu tietoinen suostumus PFO:n endovaskulaariseen sulkemiseen. Potilaiden sisällyttämättä jättämisen kriteerit

1. Kyvyttömyys saada verihiutaleiden vastaista hoitoa; 2. Akuuttien tulehdussairauksien esiintyminen; 3. Aivoverenkierron vajaatoiminnan akuutti vaihe (30 päivää); 4. Sydäninfarkti tai aortokoronaarisen ohitusleikkaus edellisten 30 päivän aikana; 5. Kaulavaltimon tai nikamavaltimon dissektio; 6. Vakava sydämen läppäpatologia; 7. Veritulppien esiintyminen sydämen onteloissa; 8. Potilaan kieltäytyminen osallistumasta tutkimukseen. Tutkimuksen suunnittelu Tutkimukseen tulevien potilaiden hoitavat lääkärit täyttävät "Potilaan perustiedot" -kortin sairaalahoidon ajaksi. Kortti toimitetaan sähköisesti kaikille osallistuville terveyskeskuksille.

Rekisteriin merkityistä tutkimusotokseen kuuluvista potilaista kerätään tiedot puhelinhaastattelulla 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. Potilaalta tai hänen omaisilta kysytään rekisteröintikortin täyttämiseen tarvittavat tiedot. Rekisteröintikortti on saatavana paperiversiona ja sähköisenä.

Terapeuttiset toimenpiteet PFO:n endovaskulaarinen sulkeminen suoritetaan röntgenangiografisilla laitteilla röntgenkuvien digitaalisella käsittelyllä. PFO:n endovaskulaarinen sulkeminen suoritetaan femoraalisen laskimon sisäänpääsyllä seuraavilla instrumenteilla: diagnostinen katetri, diagnostinen ohjainlanka, korkean jäykkyyden ohjainlanka annostelujärjestelmää varten, PFO-, UNI- ja ASD-tyyppiset interatriaaliset väliseinän tukkerit.

Preoperatiivinen valmistelu ja laitteen implantoinnin valvonta suoritetaan nykyaikaisilla kaikukardiografisilla laitteilla.

Rekisterissä olevat potilaat eivät saa erityistä kirurgista hoitoa. Potilaan sisällyttäminen rekisteriin ei vaikuta hänen PFO:n endovaskulaarisen sulkemisleikkauksen kulkuun.

Suorituskyvyn arviointi

1. Operaation välitön menestys.
2. Komplikaatioiden puuttuminen leikkauksen jälkeen.
3. Toistuvan aivohalvauksen puuttuminen.
4. Neurologisten oireiden kehittymisen puuttuminen.
5. Tromboembolisten ilmentymien puuttuminen. Arviointimenetelmänä on puhelinhaastattelulla kerätyn rekisteröintikorttiin heijastuneen tiedon keräämisen tilastollinen analyysi.

Turvallisuusarviointi Tämä tutkimus on turvallinen potilaille, koska se on prospektiivinen havainnointirekisteritutkimus. Rekisteriin merkityt potilaat eivät saa erityistä hoitoa tai tutkimusta. Potilaan kirjaaminen rekisteriin ei vaikuta potilaan hoitoon. Potilaalle ei anneta hoitoa tai diagnostisia toimenpiteitä, koska potilas on osallistunut rekisteriin. Tämä rekisteri on valvontaohjelma.