Registro russo della chiusura endovascolare del PFO (ENDOVAL)

L’ictus ischemico è la quinta causa di morte più comune e la principale causa di disabilità tra i pazienti adulti in tutto il mondo. L'ictus criptogenico è un termine molto ampio che si applica nei casi di valutazione incompleta, con molteplici cause "concorrenti" e in situazioni in cui non è stato possibile identificare la causa durante la valutazione. Questo tipo di ictus è stato definito ictus embolico di origine indeterminata o ESUS (ictus embolico di origine indeterminata). Le possibili cause di ESUS includono cardiopatie, incluso danno miocardico atriale isolato, lesioni aterosclerotiche delle arterie extra e intracraniche e dell'arco aortico (queste 3 cause sono le più comuni), nonché forame ovale pervio (PFO), difetti cardiaci, oncologia, e fibrillazione atriale nascosta. Secondo uno studio osservazionale del 2015 condotto da LiL. et al. circa un terzo di tutti gli ictus ischemici sono considerati criptogenici. Un importante contributo allo sviluppo dell'ictus criptogenico secondo i dati di numerosi autori è dato dal forame ovale pervio (PFO) non allargato. Una volta stabilita la relazione tra lo sviluppo dell’ictus criptogenico e il PFO, l’ictus è considerato associato al PFO.

Secondo la letteratura, l'incidenza di un PFO nei pazienti adulti varia dal 20% al 35%. La caratteristica distintiva di un PFO da un difetto del setto interatriale è la compromissione della fusione del setto primario e secondario, piuttosto che un deficit.

Esistono varie teorie sullo sviluppo dell’ictus criptogenico nei pazienti con PFO. Il più frequente è la presenza e la migrazione di trombi dal sistema della vena cava inferiore: prevalentemente le vene degli arti inferiori, ma anche le vene pelviche. È anche possibile che si sviluppino trombi nel canale del PFO a causa del cambiamento del flusso sanguigno da laminare a turbolento direttamente nel tunnel del PFO non chiuso. Questo meccanismo di sviluppo dell’ictus criptogenico è più teorico e non è attualmente confermato dalla letteratura.

Oltre allo sviluppo di ictus criptogenetici nei pazienti con PFO esiste il rischio di tromboembolia di altri organi e sistemi. Secondo la letteratura, la migrazione del trombo attraverso il PFO può essere la causa dell'occlusione delle arterie dell'intestino e degli arti inferiori e superiori. Sono stati descritti casi clinici di migrazione di trombi attraverso il PFO, che hanno portato all'occlusione delle arterie coronarie e allo sviluppo di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST.

In presenza di ictus criptogenico o altro tromboembolismo in pazienti con PFO non chiuso, viene valutato il contributo del PFO allo sviluppo della catastrofe vascolare. È stata creata la scala del rischio di embolia paradossa (RoPE). Un punteggio totale elevato sulla scala indica un’elevata probabilità di una relazione tra PFO e ictus criptogenico. La scala è uno strumento semplice per i medici, ma nel documento di consenso della Società Europea di Cardiologia sul trattamento dei pazienti con PFO, anche un punteggio basso su questa scala non è una controindicazione per il trattamento endovascolare dei pazienti con PFO.

L'esame dei pazienti con ictus criptogenico o qualsiasi altro tromboembolismo e la presenza di un PFO consiste nell'ecocardiografia transtoracica (TTE), nella dopplerografia transcranica (TCD) e nell'ecocardiografia transesofagea (TSE). Tutti gli studi sono integrati con la somministrazione di soluzione salina agitata (bubble test). La preparazione della soluzione agitata consiste nella miscelazione rapida tra due siringhe da 1,0 mL di aria e 10,0 mL di soluzione salina. La miscelazione dà come risultato una soluzione con bolle finemente disperse di dimensioni pari a 40-80 micron. La soluzione agitata viene somministrata per via endovenosa in bolo, seguita da un test Valsalva. Secondo lo studio di Zhao E. et al. il metodo più sensibile per valutare lo shunt destro-sinistro è il Doppler transcranico (TCD).

Ad oggi, è stata accumulata un’ampia base di evidenze per la prevenzione secondaria dell’ictus criptogenico nei pazienti con PFO. Negli ampi studi internazionali randomizzati RESPECT, REDUCE, CLOSE e DEFENCE-PFO, è stato dimostrato il beneficio dell’isolamento endovascolare del PFO rispetto alla terapia farmacologica in pazienti con precedente ictus criptogenico.

Oltre alla valutazione del rischio RoPE, quando si selezionano i pazienti per la prevenzione secondaria dell’ictus criptogenico dovrebbero essere considerati anche le caratteristiche morfologiche del PFO, del setto interatriale e i risultati del bubble test. Pertanto, nello studio di S. Homma et al. hanno dimostrato che la dimensione del PFO era significativamente maggiore nei pazienti con ictus criptogenico rispetto ai pazienti con una causa identificata di ictus (2,1 ± 1,7 mm contro 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). In uno studio osservazionale di Jong-Young Lee et al., l'associazione tra PFO e ictus criptogenico è stata evidenziata in 184 pazienti su 1.014 pazienti con ictus ischemico sottoposti a esame ecocardiografico transesofageo. Durante il follow-up (mediana 3,5 anni), 14 pazienti (7,7%) hanno avuto una recidiva di ictus. L'analisi multivariata ha dimostrato che l'aneurisma del setto interatriale o l'ipermobilità del setto interatriale (rapporto di rischio 6,04, IC 95% da 1,84 a 19,86, p = 0,003) e le dimensioni del PFO (rapporto di rischio 3,00, IC 95% da 1,96 a 4,60, p < 0,0001) erano predittori indipendenti di ictus ricorrente. Il valore soglia del PFO per prevedere la recidiva di ictus entro 3 anni era 3,0 mm (intervallo di confidenza al 95% da 2,1 a 3,7 mm, area sotto la curva 0,889, p < 0,001) con sensibilità e specificità rispettivamente del 90,0% e 79,4%. Anche il numero di microbolle nel bubble test era maggiore nei pazienti con ictus criptogenico rispetto ai pazienti con una causa identificabile di ictus (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [media ± DS]; P < 0,0005).

L’istituzione di registri è una parte importante dell’armamentario di ricerca insieme agli studi interventistici. Nel Regno Unito è stato istituito un registro in cui sono stati raccolti dati di pazienti con ictus criptogenico con indicazione alla chiusura del PFO per un periodo di 2 anni. I risultati di interesse includevano il successo procedurale, la qualità della vita correlata alla salute e l'incidenza di morte a lungo termine e complicazioni neurologiche. Nell’analisi sono state incluse un totale di 973 procedure di chiusura del PFO in 971 pazienti. Il successo dell'impianto del dispositivo è stato ottenuto nel 99,4% [IC 95% da 98,6 a 99,8%] delle procedure, con un paziente deceduto in ospedale. Durante un periodo mediano di follow-up di 758 giorni (Q1:Q3 527:968), 33 pazienti hanno avuto un successivo evento neurologico, il 76% dei quali era di origine ischemica. L'incidenza delle complicanze neurologiche è stata del 2,7% [IC 95% da 1,6 a 3,9%] a 1 anno (n = 751) e del 4,1% [IC 95% da 2,6 a 5,5%] a 2 anni (n = 463) utilizzando l'analisi di Kaplan-Meier . Miglioramenti nella qualità della vita dei pazienti (scala di utilità e analogica visiva) sono stati osservati dopo 6 settimane e 6 mesi di follow-up. In altri studi, il reclutamento dei pazienti proveniva più spesso da registri di ictus ischemico.

In Russia, gli studi sull’efficacia e la sicurezza della chiusura endovascolare del PFO per la prevenzione dell’ictus criptogenico hanno iniziato ad essere condotti nel 2018, ma sono presentati in numero sporadico e su un campione minimo di pazienti. Ottenere dati sul tasso di successo procedurale, sull'incidenza di eventi avversi a distanza e sull'efficacia degli interventi eseguiti sulla popolazione di pazienti della Federazione Russa, conducendo uno studio di registro in conformità con il protocollo, la GCP e i requisiti normativi con l'inclusione di tutti i centri nella Federazione Russa l’esecuzione della chiusura endovascolare del PFO è estremamente rilevante.

Scopo dello studio

Gli obiettivi primari dello studio sono:

1. Descrivere le caratteristiche cliniche e demografiche di base dei pazienti con PFO sottoposti a chiusura in Russia
2. Per valutare l’efficacia e la sicurezza della chiusura endovascolare di un PFO in Russia,

Obiettivo secondario dello studio:

1. Valutare il tasso di successo procedurale della chiusura endovascolare del PFO e l'incidenza di eventi avversi;
2. Confrontare le caratteristiche tecniche dell'impianto di diversi tipi di occlusori nella chiusura endovascolare di un PFO.
3. Stabilire la relazione tra le caratteristiche cliniche dei pazienti e la prognosi a lungo termine del trattamento chirurgico.

Lo studio per valutare l'efficacia e la sicurezza della chiusura endovascolare del PFO nella Federazione Russa è pianificato sulla base di un sondaggio telefonico 1 anno dopo l'intervento chirurgico.

Criteri di inclusione dei pazienti

1. Pazienti con un evento ischemico (ictus ischemico criptogenico, attacco ischemico transitorio, embolia di altri organi e apparati) associato a un PFO;
2. Presenza di un ovale aperto confermato da metodi diagnostici ecografici;
3. Età dei pazienti da 18 anni;
4. Aspettativa di vita di almeno 1 anno;
5. Consenso informato firmato per la chiusura endovascolare di un PFO. Criteri di non inclusione dei pazienti

1. Impossibilità di ricevere terapia antipiastrinica; 2. Presenza di malattie infiammatorie acute; 3. Stadio acuto dell'insufficienza circolatoria cerebrale (30 giorni); 4. Infarto miocardico o intervento di bypass aortocoronarico nei 30 giorni precedenti; 5. Dissezione dell'arteria carotide o vertebrale; 6. Grave patologia valvolare cardiaca; 7. Presenza di coaguli di sangue nelle cavità cardiache; 8. Rifiuto del paziente a partecipare allo studio. Disegno dello studio I pazienti che entreranno nello studio chiederanno ai loro medici curanti di completare una scheda "Dati di riferimento del paziente" per il momento del ricovero. La tessera sarà fornita elettronicamente a tutti i centri medici partecipanti.

I dati verranno raccolti dai pazienti del campione di studio iscritti al Registro mediante intervista telefonica 12 mesi dopo l'intervento chirurgico. Al paziente o ai suoi familiari verranno richiesti i dati necessari per la compilazione della scheda di registrazione. La scheda di registrazione è disponibile in versione cartacea ed elettronica.

Misure terapeutiche L'operazione di chiusura endovascolare del PFO viene eseguita su apparecchiature angiografiche a raggi X con elaborazione digitale delle immagini radiografiche. La chiusura endovascolare di un PFO sarà eseguita mediante accesso venoso femorale utilizzando i seguenti strumenti: catetere diagnostico, filo guida diagnostico, filo guida ad alta rigidità per sistema di rilascio, occlusori del setto interatriale di tipo PFO, UNI, ASD.

La preparazione preoperatoria e il controllo dell'impianto del dispositivo verranno eseguiti utilizzando moderne apparecchiature ecocardiografiche.

I pazienti inclusi nel Registro non ricevono trattamenti chirurgici speciali. L'inclusione del paziente nel Registro non pregiudica l'andamento del suo intervento chirurgico di chiusura endovascolare di un PFO.

Valutazione delle prestazioni

1. Successo immediato dell'operazione.
2. Assenza di complicanze dopo l'intervento chirurgico.
3. Assenza di ictus ricorrente.
4. Assenza di sviluppo di sintomi neurologici.
5. Assenza di manifestazioni tromboemboliche. Il metodo di valutazione sarà l'analisi statistica della raccolta dei dati riportati nella scheda di registrazione, raccolti mediante intervista telefonica.

Valutazione della sicurezza Questo studio è sicuro per i pazienti in quanto è uno studio prospettico osservazionale su registro. I pazienti iscritti al Registro non ricevono alcun trattamento o esame specifico. L'inclusione di un paziente nel Registro non influisce sul trattamento del paziente. Nessun trattamento o procedura diagnostica viene fornita a un paziente a causa della sua partecipazione al Registro. Questo registro è un programma di sorveglianza.