Registro Russo de Fechamento Endovascular de FOP (ENDOVAL)

O AVC isquêmico é a quinta causa mais comum de morte e a principal causa de incapacidade entre pacientes adultos em todo o mundo. O AVC criptogênico é um termo muito amplo que se aplica em casos de avaliação incompleta, com múltiplas causas “concorrentes” e em situações em que a causa não pôde ser identificada durante a avaliação. Este tipo de AVC foi denominado AVC embólico de origem indeterminada, ou ESUS (AVC Embólico de Fonte Indeterminada). As possíveis causas de ESUS incluem cardiopatias, incluindo lesão miocárdica atrial isolada, lesões ateroscleróticas das artérias extra e intracranianas e do arco aórtico (essas 3 causas são as mais comuns), bem como forame oval patente (FOP), defeitos cardíacos, oncologia, e fibrilação atrial oculta. De acordo com um estudo observacional de 2015 da LiL. e outros. aproximadamente um terço de todos os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos são considerados criptogênicos. Uma importante contribuição para o desenvolvimento do AVC criptogênico, de acordo com vários autores, é feita pelo forame oval patente (FOP) não ampliado. Uma vez estabelecida a relação entre o desenvolvimento do AVC criptogênico e o FOP, o AVC é considerado associado ao FOP.

Segundo a literatura, a incidência de FOP em pacientes adultos varia de 20% a 35%. A característica distintiva de um FOP de um defeito do septo interatrial é a fusão prejudicada do septo primário e secundário, em vez de uma deficiência.

Existem várias teorias para o desenvolvimento de acidente vascular cerebral criptogênico em pacientes com FOP. O mais popular é a presença e migração de trombos do sistema da veia cava inferior: predominantemente das veias das extremidades inferiores, mas também das veias pélvicas. Também é possível desenvolver trombo no canal do FOP devido à mudança do fluxo sanguíneo laminar para turbulento diretamente no túnel do FOP não fechado. Este mecanismo de desenvolvimento de AVC criptogênico é mais teórico e não é atualmente confirmado pela literatura.

Além do desenvolvimento de acidentes vasculares cerebrais criptogênicos em pacientes com FOP, existe o risco de tromboembolismo de outros órgãos e sistemas. Segundo a literatura, a migração do trombo pelo FOP pode ser a causa da oclusão das artérias do intestino, dos membros inferiores e superiores. Foram descritos casos clínicos de migração de trombos pelo FOP, que levaram à oclusão de artérias coronárias e desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.

Na presença de acidente vascular cerebral criptogênico ou outro tromboembolismo em pacientes com FOP não fechado, avalia-se a contribuição do FOP para o desenvolvimento da catástrofe vascular. Foi criada a escala Risco de Embolia Paradoxal (RoPE). Uma pontuação total elevada na escala indica uma alta probabilidade de relação entre FOP e acidente vascular cerebral criptogênico. A escala é uma ferramenta simples para os médicos, mas no documento de consenso da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre o tratamento de pacientes com FOP, mesmo uma pontuação baixa nesta escala não é uma contraindicação para o tratamento endovascular de pacientes com FOP.

O exame de pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico ou qualquer outro tromboembolismo e presença de FOP consiste em ecocardiografia transtorácica (ETT), Dopplerografia transcraniana (DTC) e ecocardiografia transesofágica (EET). Todos os estudos são complementados com a administração de solução salina agitada (teste de bolha). O preparo da solução agitada consiste na mistura rápida entre duas seringas de 1,0 mL de ar e 10,0 mL de soro fisiológico. A mistura resulta numa solução com bolhas finamente dispersas com tamanho de 40-80 mícrons. A solução agitada é administrada por via intravenosa em bolus, seguida de um teste de Valsalva. De acordo com o estudo de Zhao E. et al. o método mais sensível de avaliação do shunt direita-esquerda é o Doppler transcraniano (DTC).

Até o momento, uma grande base de evidências foi acumulada para prevenção secundária de AVC criptogênico em pacientes com FOP. Nos grandes ensaios internacionais randomizados RESPECT, REDUCE, CLOSE e DEFENCE-PFO, foi demonstrado o benefício do isolamento endovascular do FOP em comparação com a terapia medicamentosa em pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico prévio.

Além da avaliação do risco de RoPE, as características morfológicas de um FOP, do septo interatrial e os resultados do teste de bolha também devem ser considerados ao selecionar pacientes para prevenção secundária de acidente vascular cerebral criptogênico. Assim, no estudo de S. Homma et al. mostraram que o tamanho do FOP foi significativamente maior em pacientes com AVC criptogênico em comparação com pacientes com causa identificada de AVC (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P < 0,01). Em um estudo observacional realizado por Jong-Young Lee et al, a associação de FOP com acidente vascular cerebral criptogênico foi exibida em 184 pacientes de 1.014 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico encaminhados para exame ecocardiográfico transesofágico. Durante o acompanhamento (mediana de 3,5 anos), 14 pacientes (7,7%) apresentaram recorrência de AVC. A análise multivariada demonstrou que o aneurisma do septo atrial ou a hipermobilidade do septo atrial (hazard ratio 6,04, IC 95% 1,84 a 19,86, p = 0,003) e o tamanho do FOP (hazard ratio 3,00, IC 95% 1,96 a 4,60, p < 0,0001) foram preditores independentes de acidente vascular cerebral recorrente. O valor limite do FOP para prever AVC recorrente em 3 anos foi de 3,0 mm (intervalo de confiança de 95% 2,1 a 3,7 mm, área sob a curva 0,889, p < 0,001) com sensibilidade e especificidade de 90,0% e 79,4%, respectivamente. O número de microbolhas no teste da bolha também foi maior em pacientes com AVC criptogênico em comparação com pacientes com causa identificável de AVC (13,9 ± 10,7 vs. 1,6 ± 0,8 [média ± DP]; P < 0,0005).

O estabelecimento de registos é uma parte importante do arsenal de investigação, juntamente com estudos de intervenção. Foi estabelecido um registo no Reino Unido onde foram recolhidos dados de pacientes com AVC criptogénico com indicações para encerramento do FOP durante um período de 2 anos. Os resultados de interesse incluíram o sucesso do procedimento, a qualidade de vida relacionada à saúde e a incidência de morte em longo prazo e complicações neurológicas. Um total de 973 procedimentos de fechamento do FOP em 971 pacientes foram incluídos na análise. A implantação bem-sucedida do dispositivo foi alcançada em 99,4% [IC 95% 98,6 a 99,8%] dos procedimentos, com um paciente morrendo no hospital. Durante um período médio de acompanhamento de 758 dias (Q1:Q3 527:968), 33 pacientes tiveram um evento neurológico subsequente, 76% dos quais foram de origem isquêmica. A incidência de complicações neurológicas foi de 2,7% [IC 95% 1,6 a 3,9%] em 1 ano (n = 751) e 4,1% [IC 95% 2,6 a 5,5%] em 2 anos (n = 463) usando análise de Kaplan-Meier . Melhorias na qualidade de vida dos pacientes (utilidade e escala visual analógica) foram observadas após 6 semanas e 6 meses de acompanhamento. Em outros estudos, o recrutamento de pacientes ocorreu mais frequentemente a partir de registros de AVC isquêmico.

Na Rússia, estudos sobre a eficácia e segurança do fechamento endovascular do FOP para a prevenção do acidente vascular cerebral criptogênico começaram a ser realizados em 2018, mas são apresentados em números esporádicos e em uma amostra mínima de pacientes. Para obter dados sobre a taxa de sucesso do procedimento, incidência de eventos adversos distantes e eficácia das operações realizadas na população de pacientes da Federação Russa, conduzindo um estudo de registro de acordo com o protocolo, GCP e requisitos regulatórios com inclusão de todos os centros na Federação Russa realizar o fechamento endovascular do FOP é extremamente relevante.

Propósito do estudo

Os objetivos principais do estudo são:

1. Descrever as características clínicas e demográficas basais de pacientes com FOP submetidos ao seu fechamento na Rússia
2. Para avaliar a eficácia e segurança do fechamento endovascular de um FOP na Rússia,

Objetivo secundário do estudo:

1. Avaliar a taxa de sucesso do procedimento de fechamento endovascular do FOP e a incidência de eventos adversos;
2. Comparar as características técnicas de implantação de diferentes tipos de oclusores no fechamento endovascular de um FOP.
3. Estabelecer a relação entre as características clínicas dos pacientes e o prognóstico em longo prazo do tratamento cirúrgico.

O estudo para avaliar a eficácia e segurança do fechamento endovascular de um FOP na Federação Russa está planejado com base em uma pesquisa telefônica 1 ano após a intervenção cirúrgica.

Critérios de inclusão de pacientes

1. Pacientes com evento isquêmico (AVC isquêmico criptogênico, ataque isquêmico transitório, embolia de outros órgãos e sistemas) associado a FOP;
2. Presença de oval aberto confirmado por métodos diagnósticos ultrassonográficos;
3. Idade dos pacientes a partir de 18 anos;
4. Expectativa de vida de pelo menos 1 ano;
5. Consentimento informado assinado para fechamento endovascular de um FOP. Critérios para não inclusão de pacientes

1. Incapacidade de receber terapia antiplaquetária; 2. Presença de doenças inflamatórias agudas; 3. Estágio agudo de insuficiência circulatória cerebral (30 dias); 4. Infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização do miocárdio nos últimos 30 dias; 5. Dissecção da artéria carótida ou vertebral; 6. Patologia valvular cardíaca grave; 7. Presença de coágulos sanguíneos nas cavidades cardíacas; 8. Recusa do paciente em participar do estudo. Desenho do estudo Os pacientes que entrarem no estudo terão seus médicos assistentes preenchendo um cartão de "Dados de base do paciente" para o momento da hospitalização. O cartão será fornecido eletronicamente a todos os centros médicos participantes.

Os dados serão coletados dos pacientes da amostra do estudo inscritos no Registro por meio de entrevista telefônica 12 meses após a intervenção cirúrgica. Serão solicitados ao paciente ou seus familiares os dados necessários ao preenchimento da ficha cadastral. O cartão de registro está disponível em versão impressa e eletrônica.

Medidas terapêuticas A operação de fechamento endovascular do FOP é realizada em aparelhos angiográficos de raios X com processamento digital de imagens radiográficas. O fechamento endovascular de um FOP será realizado por acesso venoso femoral utilizando os seguintes instrumentos: cateter diagnóstico, fio-guia diagnóstico, fio-guia de alta rigidez para sistema de entrega, oclusores de septo interatrial dos tipos FOP, UNI, ASD.

O preparo pré-operatório e o controle da implantação do dispositivo serão realizados em modernos equipamentos ecocardiográficos.

Os pacientes incluídos no Cadastro não recebem tratamento cirúrgico especial. A inclusão do paciente no Registro não afeta o curso de sua cirurgia para fechamento endovascular de FOP.

Avaliação de desempenho

1. Sucesso imediato da operação.
2. Ausência de complicações após a cirurgia.
3. Ausência de AVC recorrente.
4. Ausência de desenvolvimento de sintomas neurológicos.
5. Ausência de manifestações tromboembólicas. O método de avaliação será a análise estatística da coleta de dados refletidos na ficha de inscrição, coletados por entrevista telefônica.

Avaliação de segurança Este estudo é seguro para pacientes, pois é um estudo de registro observacional prospectivo. Os pacientes inscritos no Cadastro não recebem nenhum tratamento ou exame específico. A inclusão de um paciente no Registro não afeta o tratamento do paciente. Nenhum tratamento ou procedimento de diagnóstico é administrado a um paciente devido à sua participação no Registro. Este Registro é um programa de vigilância.