Registro ruso de cierre endovascular del FOP (ENDOVAL)

El accidente cerebrovascular isquémico es la quinta causa más común de muerte y la principal causa de discapacidad entre pacientes adultos en todo el mundo. Accidente cerebrovascular criptogénico es un término muy amplio que se aplica en casos de evaluación incompleta, con múltiples causas "competitivas" y en situaciones en las que la causa no pudo identificarse durante la evaluación. Este tipo de accidente cerebrovascular se ha denominado accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado o ESUS (accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado). Las posibles causas de ESUS incluyen cardiopatías, incluido daño miocárdico auricular aislado, lesiones ateroscleróticas de las arterias extra e intracraneales y del arco aórtico (estas 3 causas son las más comunes), así como foramen oval permeable (FOP), defectos cardíacos, oncología, y fibrilación auricular oculta. Según un estudio observacional de 2015 realizado por LiL. et al. aproximadamente un tercio de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos se consideran criptogénicos. Según varios autores, una contribución importante al desarrollo del ictus criptogénico es el aumento del tamaño del foramen oval permeable (FOP). Una vez establecida la relación entre el desarrollo de ictus criptogénico y el FOP, se considera que el ictus está asociado al FOP.

Según la literatura, la incidencia de un FOP en pacientes adultos oscila entre el 20% y el 35%. La característica distintiva de un FOP de un defecto del tabique interauricular es la fusión deficiente del tabique primario y secundario, más que una deficiencia.

Existen varias teorías sobre el desarrollo de accidente cerebrovascular criptogénico en pacientes con FOP. La más popular es la presencia y migración de trombos desde el sistema de la vena cava inferior: predominantemente las venas de las extremidades inferiores, pero también las venas pélvicas. También es posible desarrollar trombos en el canal del PFO debido al cambio del flujo sanguíneo laminar a turbulento directamente en el túnel del PFO no cerrado. Este mecanismo de desarrollo del ictus criptogénico es más teórico y actualmente no está confirmado por la literatura.

Además del desarrollo de accidentes cerebrovasculares criptogénicos, en pacientes con FOP existe el riesgo de tromboembolismo de otros órganos y sistemas. Según la literatura, la migración de trombos a través del FOP puede ser la causa de la oclusión de las arterias del intestino y de las extremidades inferiores y superiores. Se han descrito casos clínicos de migración de trombos a través del FOP, que provocaron oclusión de arterias coronarias y desarrollo de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

En presencia de accidente cerebrovascular criptogénico u otro tromboembolismo en pacientes con un FOP no cerrado, se evalúa la contribución del FOP al desarrollo de una catástrofe vascular. Se creó la escala de Riesgo de Embolia Paradójica (RoPE). Una puntuación total alta en la escala indica una alta probabilidad de una relación entre el FOP y el accidente cerebrovascular criptogénico. La escala es una herramienta sencilla para los médicos, pero en el documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el tratamiento de pacientes con FOP, incluso una puntuación baja en esta escala no es una contraindicación para el tratamiento endovascular de pacientes con FOP.

El examen de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico o cualquier otro tromboembolismo y la presencia de un FOP consiste en ecocardiografía transtorácica (ETT), Dopplerografía transcraneal (TCD) y ecocardiografía transesofágica (EET). Todos los estudios se complementan con la administración de solución salina agitada (prueba de la burbuja). La preparación de la solución agitada consiste en mezclar rápidamente entre dos jeringas 1,0 ml de aire y 10,0 ml de solución salina. La mezcla da como resultado una solución con burbujas finamente dispersas de 40 a 80 micrones de tamaño. La solución agitada se administra por vía intravenosa en bolo, seguido de una prueba de Valsalva. Según el estudio de Zhao E. et al. El método más sensible para evaluar la derivación de derecha a izquierda es el Doppler transcraneal (TCD).

Hasta la fecha, se ha acumulado una gran base de evidencia para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular criptogénico en pacientes con FOP. En los grandes ensayos internacionales aleatorizados RESPECT, REDUCE, CLOSE y DEFENCE-PFO, se ha demostrado el beneficio del aislamiento endovascular del PFO en comparación con el tratamiento farmacológico en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico previo.

Además de la evaluación del riesgo de RoPE, al seleccionar pacientes para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular criptogénico también se deben considerar las características morfológicas del FOP, el tabique interauricular y los resultados de la prueba de la burbuja. Así, en el estudio de S. Homma et al. demostraron que el tamaño de un FOP era significativamente mayor en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico en comparación con pacientes con una causa identificada de accidente cerebrovascular (2,1 ± 1,7 mm versus 0,57 ± 0,78 mm; P <0,01). En un estudio observacional realizado por Jong-Young Lee et al, la asociación del FOP con el accidente cerebrovascular criptogénico se demostró en 184 de 1014 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico remitidos para un examen ecocardiográfico transesofágico. Durante el seguimiento (mediana de 3,5 años), 14 pacientes (7,7%) experimentaron recurrencia del accidente cerebrovascular. El análisis multivariado demostró que el aneurisma del tabique interauricular o la hipermovilidad del tabique interauricular (índice de riesgo 6,04; IC del 95%: 1,84 a 19,86, p = 0,003) y el tamaño del FOP (índice de riesgo 3,00; IC del 95%: 1,96 a 4,60, p < 0,0001) fueron predictores independientes de accidente cerebrovascular recurrente. El valor umbral del FOP para predecir el accidente cerebrovascular recurrente dentro de los 3 años fue de 3,0 mm (intervalo de confianza del 95%: 2,1 a 3,7 mm, área bajo la curva 0,889, p <0,001) con una sensibilidad y especificidad del 90,0% y 79,4%, respectivamente. El número de microburbujas en la prueba de burbujas también fue mayor en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico en comparación con pacientes con una causa identificable de accidente cerebrovascular (13,9 ± 10,7 frente a 1,6 ± 0,8 [media ± DE]; P < 0,0005).

El establecimiento de registros es una parte importante del arsenal de investigación junto con los estudios de intervención. Se estableció un registro en el Reino Unido donde se recopilaron datos de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico con indicaciones de cierre del FOP durante un período de 2 años. Los resultados de interés incluyeron el éxito del procedimiento, la calidad de vida relacionada con la salud y la incidencia de muerte a largo plazo y complicaciones neurológicas. Se incluyeron en el análisis un total de 973 procedimientos de cierre del FOP en 971 pacientes. La implantación exitosa del dispositivo se logró en el 99,4% [IC del 95%: 98,6 a 99,8%] de los procedimientos, y un paciente falleció en el hospital. Durante una mediana de seguimiento de 758 días (Q1:Q3 527:968), 33 pacientes tuvieron un evento neurológico posterior, el 76% de los cuales fueron de origen isquémico. La incidencia de complicaciones neurológicas fue del 2,7 % [IC del 95 %: 1,6 a 3,9 %] al año (n = 751) y del 4,1 % [IC del 95 %: 2,6 a 5,5 %] a los 2 años (n = 463) utilizando el análisis de Kaplan-Meier. . Se observaron mejoras en la calidad de vida de los pacientes (utilidad y escala analógica visual) después de 6 semanas y 6 meses de seguimiento. En otros estudios, el reclutamiento de pacientes se realizó con mayor frecuencia a partir de registros de accidentes cerebrovasculares isquémicos.

En Rusia, en 2018 se comenzaron a realizar estudios sobre la eficacia y seguridad del cierre endovascular del FOP para la prevención del ictus criptogénico, pero se presentan en números esporádicos y en una muestra mínima de pacientes. Obtener datos sobre la tasa de éxito del procedimiento, la incidencia de eventos adversos a distancia y la eficacia de las operaciones realizadas en la población de pacientes de la Federación de Rusia, realizando un estudio de registro de acuerdo con el protocolo, las BPC y los requisitos reglamentarios con la inclusión de todos los centros de la Federación de Rusia. realizar el cierre endovascular del FOP es de máxima relevancia.

Propósito del estudio

Los objetivos principales del estudio son:

1. Describir las características clínicas y demográficas basales de los pacientes con FOP sometidos a su cierre en Rusia.
2. Evaluar la eficacia y seguridad del cierre endovascular de un FOP en Rusia,

Objetivo secundario del estudio:

1. Evaluar la tasa de éxito del procedimiento de cierre endovascular del FOP y la incidencia de eventos adversos;
2. Comparar las características técnicas de la implantación de diferentes tipos de oclusores en el cierre endovascular de un FOP.
3. Establecer la relación entre las características clínicas de los pacientes y el pronóstico a largo plazo del tratamiento quirúrgico.

El estudio para evaluar la eficacia y seguridad del cierre endovascular del FOP en la Federación de Rusia está previsto sobre la base de una encuesta telefónica un año después de la intervención quirúrgica.

Criterios de inclusión de pacientes

1. Pacientes con un evento isquémico (accidente cerebrovascular isquémico criptogénico, ataque isquémico transitorio, embolia de otros órganos y sistemas) asociado con un FOP;
2. Presencia de un óvalo abierto confirmado mediante métodos de diagnóstico por ultrasonido;
3. Edad de los pacientes a partir de 18 años;
4. Esperanza de vida de al menos 1 año;
5. Consentimiento informado firmado para cierre endovascular de un FOP. Criterios de no inclusión de pacientes

1. Incapacidad para recibir terapia antiplaquetaria; 2. Presencia de enfermedades inflamatorias agudas; 3. Etapa aguda de insuficiencia circulatoria cerebral (30 días); 4. Infarto de miocardio o cirugía de bypass aortocoronario dentro de los 30 días anteriores; 5. Disección de la arteria carótida o vertebral; 6. Patología valvular cardíaca grave; 7. Presencia de coágulos de sangre en las cavidades cardíacas; 8. Negativa del paciente a participar en el estudio. Diseño del estudio Los médicos que los atienden completarán una tarjeta de "Datos iniciales del paciente" de los pacientes que ingresen al estudio durante el tiempo de hospitalización. La tarjeta se proporcionará electrónicamente a todos los centros médicos participantes.

Los datos se recopilarán de los pacientes de la muestra del estudio inscritos en el Registro mediante entrevista telefónica 12 meses después de la intervención quirúrgica. Se solicitarán al paciente o sus familiares los datos necesarios para cumplimentar la ficha de registro. La tarjeta de registro está disponible en versión impresa y electrónica.

Medidas terapéuticas La operación de cierre endovascular del FOP se realiza mediante dispositivos de angiografía por rayos X con procesamiento digital de imágenes de rayos X. El cierre endovascular de un FOP se realizará mediante acceso venoso femoral utilizando los siguientes instrumentos: catéter de diagnóstico, guía de diagnóstico, guía de alta rigidez para el sistema de implantación, oclusores del tabique interauricular de tipos PFO, UNI, ASD.

La preparación preoperatoria y el control de la implantación del dispositivo se realizarán mediante modernos equipos ecocardiográficos.

Los pacientes que están incluidos en el Registro no reciben tratamiento quirúrgico especial. La inclusión del paciente en el Registro no afecta el curso de su cirugía para el cierre endovascular de un FOP.

Evaluación del desempeño

1. Éxito inmediato de la operación.
2. Ausencia de complicaciones tras la cirugía.
3. Ausencia de ictus recurrente.
4. Ausencia de desarrollo de síntomas neurológicos.
5. Ausencia de manifestaciones tromboembólicas. El método de evaluación será el análisis estadístico de la recogida de datos reflejados en la ficha de registro, recogidos mediante entrevista telefónica.

Evaluación de seguridad Este estudio es seguro para los pacientes ya que es un estudio de registro observacional prospectivo. Los pacientes que están inscritos en el Registro no reciben ningún tratamiento o examen específico. La inclusión de un paciente en el Registro no afecta el tratamiento del paciente. No se administra ningún tratamiento o procedimiento de diagnóstico a un paciente debido a su participación en el Registro. Este Registro es un programa de vigilancia.